2011年ESC非ST段持续性抬高急性冠脉综合征处理指南解读

2011年ESC非ST段持续性抬高急性冠脉综合征处理指南解读发表者：秦黎明(访问人次：499)

2011年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版的《非ST段持续性抬高急性冠脉综合征（ACS）的处理指南》。与2007年版的指南相比较，新版指南在部分章节内容有所变动，主要依据了2011年5月之前的部分循证医学证据，尤其是一些新的诊断试剂和药物不断研发，促进了新的诊断方法和治疗方法的出现。整个指南在组织架构方面改动不大，在部分章节略有增减。譬如在病因学章节，2007版叙述较为详细，2011版指南则非常简短，主要因为在病因学方面并无明确的新发现。新版指南较为突出的特色，在于对每一类推荐采取的图表格式，与以往单纯文字罗列相比，更为条理清晰，且在整个指南的阅读中便于查找。下面撷取指南在诊断和治疗方面的部分更新内容与大家一起探讨。在诊断方面，高敏或超敏肌钙蛋白测定方法的改进，使检测低限水平的能力扩大了10～100倍，并且能够满足对分析准确度的要求。因而在表现为胸痛的患者中，能够更多更早地发现心肌梗死患者。在胸痛出现的早期，新检测方法的优越性体现得十分明显。接诊后单次检测对于心肌梗死的阴性预测值可在95%以上，这与既往检测方法需连续检测方能达到的预测值相当。只有在极早期出现的胸痛可能逃脱检测，通过在症状出现后3h内第二次检测，对于心肌梗死阴性预测的敏感性接近100%。在指南中还详细列出了可能引起肌钙蛋白升高的非急性冠脉综合征因素，如慢性或急性肾功能不全、高血压危象、心动过缓或心动过速等，文中还特别用黑体标出了重点需要鉴别诊断的临床情况。在无创的影像检测方法上，除了传统的心电图、超声心动图等，首次提及了近年来迅猛发展的多源CT。CT目前不能用来发现心肌缺血，但可以提供直接的冠状动脉影像，因此这一技术能够排除冠心病。有多个研究报告了较高的阴性预测值和（或）极佳的正常扫描结果。因此，指南推荐，如果有水平足够高的专家，CT血管成像可以用于排查ACS或其他原因胸痛。在诊断的危险分层方面，首次将发生缺血事件的危险分层方法与发生出血事件的危险分层方法进行整合，体现了新版指南对于出血所带来的不良后果更为关注，也同时提醒，在急性冠脉综合征的诊断伊始就应对出血风险进行评估（Ⅰ/B）。在缺血事件的危险分层方法中主要提及的是GRACE评分与TIMI评分，与2007版指南相比变化不大。出血风险的评分列出的是CRUSADE评分。在治疗部分中，抗血小板药物无疑是新版指南中更新最多的部分，既往指南中与抗凝药物列在一起，新版指南中则单独列出口服抗血小板药物部分，这与近年来新型抗血小板药物的不断研发上市密不可分。其中最引人关注的是新型P2Y12受体拮抗剂，TRITON（2007年）、PLATO（2009年）、PLATO择期介入策略（2010年）等试验，是新型P2Y12受体拮抗剂应用于ACS的循证基础。CURRENT-OASIS7及CURRENTPCI（2010年）研究则着重于氯吡格雷（clopidogrel）大剂量负荷及大剂量维持用法的探讨。这些大型临床试验的解读在国内已有许多报道，在此不再赘述。新版指南中对于口服抗血小板药物的推荐如下，明确将氯吡格雷、普拉格雷（prasugrel）及替格瑞洛（ticagrelor）归类为P2Y12受体拮抗剂一类药物，指出在阿司匹林（aspirin）应用的基础上应尽快加用一种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非有禁忌证，譬如过多的出血风险（Ⅰ/A）。不推荐在缺血事件发生12个月内长期或永久性停用P2Y12受体拮抗剂，除非临床需要（Ⅰ/C）。推荐替格瑞洛使用负荷剂量180mg，维持剂量90mg每日2次，用于所有中高危患者（如肌钙蛋白升高），无论起始治疗措施如何，包括既往应用氯吡格雷的患者（此类人群在应用替格瑞洛后应停用氯吡格雷）（Ⅰ/B）。推荐普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂量10mg每日1次）用于未用P2Y12受体拮抗剂的患者（特别是糖尿病），这些患者已知冠状动脉解剖情况且拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），除非是致命性出血高危患者或有其他禁忌证（Ⅰ/B）。对于氯吡格雷的更新主要是基于CURRENT-OASIS7及CURRENTPCI研究，300mg负荷剂量及75mg每日维持剂量仍为Ⅰ/A类推荐，600mg负荷剂量推荐用于拟行介入治疗的患者（Ⅰ/B）。在行PCI及没有增加出血风险的情况下可考虑使用氯吡格雷150mg每日高维持剂量7天（Ⅱa/B）。这为临床何时使用负荷剂量及维持剂量提供了指导意见。关于争论较多的是否需要常规检测血小板功能，并且依据结果增加氯吡格雷的维持剂量，指南中并不推荐，只是在某些选择性病例可以考虑，基因型的检测也只是推荐选择性应用（Ⅱb/B）。对几种抗血小板药物在非急诊外科大手术围术期的应用也都作出了明确规定。指南也首次明确了有关质子泵抑制剂（PPI）与抗血小板药物共用的问题，对于既往有消化道出血或溃疡的患者推荐一种PPI[除外奥美拉唑（omeprazole）]与双联抗血小板治疗（DAPT）合用，在其他存在多种危险因素的患者（如幽门螺杆菌感染、年龄在65岁以上、同时使用抗凝或皮质激素）也适用（Ⅰ/A）。既往指南中有关血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPⅡb/Ⅲa抑制剂）的应用所依据的临床试验中，大多是单个抗血小板药物，而新版指南中对于GPⅡb/Ⅲa抑制剂的推荐则更多基于双联抗血小板治疗。对于GPⅡb/Ⅲa抑制剂与口服抗血小板药物、抗凝药物合用，推荐应平衡缺血及出血风险（Ⅰ/C）。对于已接受DAPT的患者，只在高危PCI患者（肌钙蛋白升高，可见血栓）中，出血风险低时推荐应用（Ⅰ/B）。对于没有应用负荷剂量P2Y12受体拮抗剂的高危患者，可在造影前考虑依替非巴肽（eptifibatide）或替罗非班（tirofiban）与阿司匹林合用（Ⅱa/C）。与既往指南不同，对于早期应用更趋谨慎，仍强调高危患者，不推荐常规在造影前应用，不推荐用于采取保守治疗策略的患者。抗凝药物的进展并不明显，新版指南对于磺达肝癸钠的推荐依然维持在较高级别（Ⅰ/A），对于起始选择磺达肝癸钠的患者在接受PCI时肝素（heparin）的用量做了具体的规定。比伐卢定（bivalirudin）联合GPⅡb/Ⅲa抑制剂推荐用于拟行急诊或早期介入治疗，特别是有高危出血风险的患者，可替代普通肝素（UFH）与GPⅡb/Ⅲa抑制剂的联合（Ⅰ/B）。在治疗方面，介入性治疗的选择也有更新，对于介入性治疗适应证所定义的高危患者给出了明确标准，主要标准为相应的肌钙蛋白的升高及降低，ST段或T波的动态改变（有症状或无症状），次要标准有糖尿病、肾功能不全[肾小球滤过率（eGFR）低于60ml·min-1·（1.73m2）-1]、左心室功能减低（射血分数＜40%）、早期梗死后心绞痛、近期PCI、既往冠状动脉旁路移植术（CABG）、GRACE评分中高危。对于介入治疗时间点的确定，紧急定义为2h之内，早期定义为24h之内，72h之内是更广义的时间节点，对于何种人群适用以上三个时间节点，指南中均有明确标准，都为Ⅰ类推荐，只是证据级别略有差别。在选择介入治疗还是CABG的问题上，依据的是近年临床试验的结果，像SYNTAX评分这样的评价指标在指南中也有提及。在特殊人群的治疗方面，部分更新出现在糖尿病人群，与既往指南强调严格将血糖控制在正常范围不同，新版指南指出既不能让血糖过高（10～11mmol/L），也要避免血糖过低（＜5mmol/L）。此外新版指南在糖尿病人群中也没有再强调GPⅡb/Ⅲa抑制剂的使用。在慢性肾功能不全（CKD）的患者中，对于新出现的P2Y12受体拮抗剂是否需要依据肾功能情况调整剂量做了说明，普拉格雷不需调整剂量，即便是在终末期肾病的患者，替格瑞洛也不需调整剂量，但无透析患者的相关资料。新版指南为了更方便临床使用，列出了