儿科学(第四版)课件-第4章第七节-维生素D缺乏性佝偻病

目录1234维生素D概念维生素D与钙磷代谢及调节营养性维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性手足搐搦症一、维生素D相关概念佝偻病Rickets1.由于儿童体内维生素D不足2.使钙、磷代谢紊乱3.产生以骨骼病变为特征性全身慢性疾病(佝偻病)4.同时可有骨质软化症（Osteomalacia）

Ricketsisaverycommonnutritionaldeficientdiseaseinyoungchildrenespeciallyundertwoyearsoldofage.VitDdeficiencycauserickets,ametabolicdisorderofcalciumandphosphoruswithafailuretomineralizeosteoidtissueofgrowingboneresultinginbonydeformities.维生素D的来源及转化维生素D的来源1.内源性：即皮肤中7—脱氢胆固醇（7-dehydrocholesterol)经紫外线照射后转变为胆骨化醇（cholecalciferol),即维生素D32.外源性：即从摄入的食物和药物中获取的。动物性维生素D3

植物中麦角固醇(ergosterol)经紫外线照射转变为麦角骨化醇(cholecalciferol)，即维生素D2

新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.维生素D2与D3在化学方面惟一不同的是C-22和C-23间为双键，C-24上有甲基维生素D有D3和D2两种主要的形式

1、VitD2与D3的激活过程，作用方式和代谢途径均未发现有明显差异。

2、血清中的胆骨化醇与维生素D结合蛋白（DBP）结合3、D2与D3性质不稳定，遇光、热、空气和化学物质易氧化，使生物效价和含量降低。如在空气中暴露24～48小时可氧化变质。维生素D的生理作用1.1,25-（OH)2D3的生理功能（1）促进小肠粘膜对钙磷的重吸收。（2）促进肾近曲小管对钙磷的重吸收。（3）促进旧骨吸收和新骨的形成。1，25（OH）2D3的作用

促进肾小管对钙磷的重吸收促进小肠粘膜对钙磷的吸收

促进旧骨脱钙，增加细胞外液钙磷的浓度2.甲状旁腺素的生理功能（1）能促进钙、磷经肠的吸收，但不如维生素D的作用强（2）能使旧骨脱钙但不能使新骨钙化（3）抑制肾近曲小管对磷的重吸收，增进对钙的重吸收。3.降钙素的生理功能（1）主要是抑制骨盐溶解，使血钙含量降低（2）抑制肾近曲小管对磷的重吸收维生素D代谢过程中所需羟化酶：1、肝脏羟化部位在肝细胞微粒体和线粒体中。2、肾脏羟化部位在肾近曲小管上皮细胞线粒体中。维生素D的代谢性激活

1、维生素D3的激活是通过一种特异性的细胞色素P-450依赖的酶，即肝细胞中的维生素D3-25羟化酶（CYP27）、肾近曲小管上皮细胞中的25（OH）D3-1α羟化酶生成1，25-（OH）2D3。

2、第三种维生素D-相关的线粒体细胞色素P-450依赖酶是25-（OH）D3-24羟化酶（CYP24）。CYP24羟化25（OH）D3和1，25-（OH）2D3的第24位碳原子，生成24，25（OH）2D3和1，24，25-（OH）2D3。25-羟化酶（肝脏）新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.1α

-羟化酶（肾脏）新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.25羟维生素D多为检测指标：1、25-羟维生素D是维生素D在人体血循环中的主要形式，半衰期为21天，常作为评估个体维生素D营养状况的检测指标2、25-羟维生素D生理活性小于1，25-二羟维生素D3维生素D促进血钙吸收作用机制肠黏膜细胞肠管腔侧肠黏膜细胞血管侧新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.当血钙降低时：新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.当血钙正常时：新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.维生素D代谢异常新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.IngestedfromfoodHumanskincontains7dehydrocholesterol(ultravioletrairradiation)VitD3

Liver(25-hydroxylase)

kidney(1-hydroxylase)

1,25-(OH)2-D3(1,25-dihydroxycholecalciferol)25-(OH)-D3（

25-dihydroxycholecalciferol）维生素D的调节VitDLiver25-(OH)D3

HyposerumPHyperserumPKidney

PTH

CalcitoninHyposerumCaHyperserumCa

1,25-(OH)2D3(-)(+)(-)(-)(+)(+)(+)(-)(-)维生素D的调节间充质细胞成骨细胞骨细胞失去分泌功能分泌基质和胶原纤维骨样组织骨间质，骨组织钙离子沉积正常骨组织矿化1、骨样组织：成骨细胞+其向周围分泌的基质（骨胶原）。2、伴随骨盐结晶逐渐沉积，最后类骨质完全矿化，成骨细胞被埋于矿化基质中转化为骨细胞。成骨细胞成骨细胞周围基质周围基质矿化新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.长骨发生软骨静止区()软骨增生区()

软骨基质钙化区()骨化区()光镜下干骺端的软骨细胞佝偻病病理软骨细胞肥大区的病理：由于细胞外液钙磷不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化，骨基质不能正常钙化，成骨细胞代偿增生，骨样组织堆积于干端，骨端增厚。正常异常维生素D缺乏肠钙磷吸收减少血钙降低甲状旁腺代偿机能增强不足尿磷排出增加血磷降低旧骨脱钙增加骨钙不能游离血钙正常或稍低血钙降低钙磷乘积降低维生素D缺乏性手足搐搦症佝偻病骨样组织堆积骨样组织钙化障碍维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦的发病机制二、维生素缺乏性佝偻病营养性维生素D缺乏性佝偻病的病因

1.围生期维生素D不足2.日照不足Lackofsunshine3.生长速度快Rapidgrowth4.食物中补充维生素D不足Underfeeding5.疾病影响Influenceofdiseases佝偻病临床表现（一）初期Theearlystage

1、年龄多同于小婴儿2、症状神经精神症状3、体征枕秃4、生化改变血钙正常，血磷正常或下降

Ca

P

,AKP

5、X线无明显改变不安与夜惊不具特征性，并非佝偻病所特有。多汗：婴儿动则出汗(活动、哭闹、甚至大上便时)，家属反映吃奶、睡时汗更多。毛发稀疏，枕部秃发圈是常见表现.枕秃血钙：2.25-2.75mmol/L

血磷：1.29-1.94mmol/L

血钙磷乘积：＞40（9-11㎎/dl×4～6㎎/dl）25-（OH）正常值为25～125nmol/L(10～50ug/ml)，当小于8ug/ml时即为维生素D缺乏症。血碱性磷酸酶：正常值：血ALP<30金氏单位。成骨细胞内有很强的碱性磷酸酶活性，可作用于有机磷复合物，使局部的磷酸根增多并可提高细胞周围微环境中的磷酸离子与钙离子的活性，形成磷酸钙而沉积在间质中。X线：关节干骺端无明显改变（二）激期（骨骼改变）1、头部：颅骨软化，多见于3～6个月，方颅，多见于8～9个月，出牙推迟，前卤迟闭。2、胸部：胸廓畸形多见于1岁左右，包括：肋骨串珠，肋膈沟，肋缘外翻，鸡胸或漏斗胸3、四肢:手镯或脚镯多见于6个月以上小儿,O型血或X型腿(1岁以上小儿检查)4、骨盆:扁平骨盆，脊柱侧凸或后弯（二）激期（肌肉韧带改变）1、全身肌肉关节松弛2、其他:重症有神经精神发育迟滞免疫力低下等（二）激期（血生化改变）1、血钙降低2、血磷减低明显3、钙磷乘积降低（<30）4、碱性磷酸酶明显增加（二）激期（X线片骨骼改变）1、骨骼软骨增宽,2、干骺端距离加大,3、临时钙化带模糊或消失,呈毛刷样,杯口桩改变,4、骨质普遍稀疏,密度减低,5、骨干易弯曲或骨折新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.

佝偻病X线片示意图方颅

Squarehead肋骨串珠

Rachiticrosary漏斗胸

Funnelbreast赫氏沟

Harrisongrooves

脊柱弯曲Spinalcolumn

鸡胸Chickenbreast

O型腿bowlegs

X型腿knockknees手镯、脚镯braceletsofhands

：新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監修，須田立雄+小椋陽介=著.

佝偻病治疗前

佝偻病治疗后

佝偻病与手足搐搦症概念：佝偻病主要为骨骼改变手足搐搦主要为神经肌肉兴奋性增高所至的肌肉抽动。

[Na+]+[K+]

神经肌肉兴奋性∝[Ca+2]+[Mg+2]+[H+]儿童、成人、老人钙磷代谢表现异同（三）恢复期Recoveredstageofrickets1、症状

2、体征3、生化（1）CaandPreturntonormal（2）Ca

Preturnstonormal（3）AKPmaybereturnslowlytonormal4、X线itreturnstonormalafter2to3weeks（三）后遗症期Recoveredstageofrickets1、年龄morethan2yearsold2、症状withoutanyclinicalsymptoms3、体征inseverecasethedeformitiesofbonesmayremain4、生化alltheserumlevelofCa,PandAKParenormal5、X线病史：症状：尤其注意早期症状骨骼改变：注意年龄不同而出现的骨骼畸形有所不同实验室检查：结合年龄、季节做出综合判断诊断Diagnosis

鉴别诊断１．与佝偻病体征相鉴别（１）粘多糖病（２）软骨营养不良（３）脑积水２．与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别（１）低血磷抗生素D佝偻病（２）远端肾小管性酸