安全生产行政执法文书2024版

平安生产行政执法文书（2024版）

立案审批表

（）安监管立（）号

案由：_________________________________________________________

案件来源：时间：

案件名称：_____________________________________________________

当事人：电话：

当事人基本状况：______________________________________________

当事人地址：邮编:

案件基本状况：

承办人看法：

承办人（签名）：__________证号：____________

__________证号：___________年月日

审核看法：审批看法：

审核人（签名）：审批人（签名）：

年月日年月

平安生产行政执法文书（2024版）

询问通知书

（）安监管询（）号

因,

请你于年—月—日—时到接受

询问调查，来时请携带下列证件材料（见打J处）：

口身份证

口营业执照

□法定代表人身份证明或者托付书

如无法按时前来，请刚好联系。

平安生产监督管理部门地址：____________________________________

联系人：联系电话：

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被询问人。

平安生产行政执法文书（2024版）

询问笔录

询问时间：—七—月一日—时—分至—日—时—分第一次询问

询问地点：________________________________________________________

被询问人姓名：性别：—年龄：—身份证号：

工作单位：职务：

住址：电话：

询问人：单位及职务：

记录人：单位及职务：

在场人：___________________________________________________________

我们是平安生产监督管理局的执法人

员、,证件号码为、,这是

我们的证件（出示证件）。我们依法就

的有关问题向您了解状况，您有照实回答问题的义务，也有陈述、申辩和

申请回避的权利。您听清晰了吗？

询问记录：________________________________________________________

询问人（签名）:记录人（签名）:

被询问人（签名）:年月日

询问人（签名）：记录人（签名）：

被询问人（签名）:年月E

~~页第页

平安生产行政执法文书（2024版）

勘验笔录

（）安监管勘（）号

勘验时间：年—月—日—时—分至—日—时—分

勘验场所：天气状况：

勘验人：单位及职务：

勘验人：单位及职务：

当事人：单位及职务：

当事人：单位及职务：

被邀请人：单位及职务：

记录人：单位及职务：

我们是平安生产监督管理局的执法人

员、,证件号码为、,

这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘险检查，请予以协作。

勘验状况：_____________________________________________________

勘验人（签名）：__________________勘验人（签名）：

当事人（签名）：_________________联系方式：______________

当事人（签名）：_________________联系方式：______________

被邀请人（签名）：联系方式：______________

本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。

续页

勘验人（签名）:勘验人（签名）:

当事人（签名）:联系方式:

当事人（签名）:联系方式:

被邀请人（签名）:联系方式:

本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。

平安生产行政执法文书（2024版）

抽样取证凭证

（）安监管抽（）号

被抽样取证单位：现场负责人：

单位地址：联系电话：邮编：

抽样取证时间：一年一月一日—时一分至一日—时分

抽样地点：_____________________________________________________

依据《中华人民共和国行政惩罚法》第三十七条其次款规定，对被抽

样取证单位的下列物品进行抽样取证。

序号证据物品名称规格及批号数量

被抽样取证单位现场负责人（签名）：

平安生产监管执法人员（签名）：证号：

_________证号：__________

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。

平安生产行政执法文书（2024版）

先行登记保存证据审批表

案件名称：_________________________________________________________

当事人

及基本状况

案件基本状况

证据名称及数量

提请理由及依据

保存方式

承办人看法：

承办人（签名）：年月日

部门负责人看法：

负责人（签名）：年月日

机关负责人看法：

负责人（签名）：年月日

平安生产行政执法文书（2024版）

先行登记保存证据通知书

（）安监管先保通（）号

你（单位）涉嫌行为。

为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政惩罚法》第三十七条其

次款的规定，本行政机关确定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量

等详见附后清单）实行先行登记保存措施。

一、对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理确

定。请你（单位）于年月一日到

接受对先行登记保存证据的处理确定。

二、对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理确定前，你

（单位）负有妥当保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等变

更证据物品的任何行为。

附：先行登记保存证据清单

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

被通知人或被通知单位负责人（签名）：

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

先行登记保存证据清单

价

序成色单数备

证据名称规格型号产地格

号（品级）位量注

上述物品经核无误。

物品全部人（签名）：

承办人（签名）：___________________

承办人（签名）：___________________

年月日

平安生产行政执法文书（2024版）

先行登记保存证据处理审批表

案件名称:

当事人及

基本状况

案件基本状况

证据名称及数量

提请理由及依据

承办人看法：

承办人（签名）：年月B

部门负责人看法：

负责人（签名）：年月H

机关负责人看法：

负责人（签名）：年月H

平安生产行政执法文书（2024版）

先行登记保存证据处理确定书

（）安监管先保处（）号

*

本机关于年_月_曰对你（单位）的

等物品进行了先行登记保存［文号：（）安监管先保通（）号］。

现依据《平安生产违法行为行政惩罚方法》（国家平安监管总局令第15号）

其次十七条第一项规定对上述物品作出如下处理：

假如不服本确定，可以依法在收到本确定书之日起60日内向

人民政府或者

申请行政复议，或者在六个月内依法向人民

法院提起行政诉讼，但本确定不停止执行，法律另有规定的除外。

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。

平安生产行政执法文书（2024版）

现场检查记录

被检查单位：_______________________________________________________

地址：___________________________________________________________

法定代表人（负责人）：职务：联系电话：

检查场所：_________________________________________________________

检查时间：年—月一日一时—分至―0—时一分

我们是平安W产监督管理局执法人员、,

证件号码为、,这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以协作。

检杳状况：_____________________________________________________

检查人员（签名）：、

被检查单位现场负责人（签名）：

年月日

续页

检查人员（签名）：、

被检查单位现场负责人（签名）：

年月E

平安生产行政执法文书（2024版）

现场处理措施确定书

（）安监管现决（）号

我局于年—月—日现场检查时，发觉你单位有下列违法违规

行为和事故隐患：

1.;

2.；

3.。（此栏不够，可

另附页）

以上存在的问题无法保证平安生产，依据

_________________________________________________的规定，现作出如下

现场处理确定：

1.；

2.；

3.。（此栏不够，可

另附页）

假如不服本确定，可以依法在收到本确定书之日起60日内向

人民政府或者申请行政复议，或者在六个月内依法向

人民法院提起行政诉讼，但本确定不停止执行，法律另有规定的除外。

平安生产监管执法人员（签名）：证号：

_____________证号：________

被检查单位负责人（签名）：

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由飞安生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共页第

页

平安生产行政执法文书（2024版）

责令限期整改指令书

（）安监管责改（）号

经查，你单位存在下列问题：

1.

2.

3.

4.

__________________________________________________（此栏不够，可另

附页）。

现责令你单位对上述第项问题于年—月—日

前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或达

不到要求的，依法赐予行政惩罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的

责任。

假如不服本指令，可以依法在收到本确定书之日起60日内向

人民政府或者申请行政复议，或者在六个月内依法向

人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

平安生产监管执法人员（签名）：证号：

_____________证号：___________

被检查单位负责人（签名）：

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由工安生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共页第

页

平安生产行政执法文书（2024版）

整改复查看法书

（）安监管复查（）号

本机关于—年—月一日作出了

的确定［（）安监管—（）号］,经对你单位整改状况

进行复查，提出如下看法：

被复查单位负责人（签名）：

平安生产监管执法人员（签名）：证号：

_____________证号：___________

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。

平安生产行政执法文书（2024版）

强制措施确定书

（）安监管强措（）号

*

我局在现场检查时，发觉你单位（现场）存在下列问题：

以上存在的问题无法保障平安生产，依据

_____,

确定实行以下强制措施：____________________________________________

假如不服本确定，可以依法在收到本确定书之日起60日内向

人民政府或者申请行政复议，或者在六个月内依

法向人民法院提起行政诉讼，但本确定不停止执行，法律另

有规定的除外。

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理的门备案，一份交被检查单位。

平安生产行政执法文书（2024版）

查封、扣押清单

序生产日期、地点日前

名称品牌型号价格数量备注

运用日期状况

全部（持有）人（签名）：日期:

承办人（签名）：日期:

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：平安生产监督管理部门、全部（持有）人各1份。

平安生产行政执法文书（2024版）

解除行政强制措施通知书

（）安监管解强（）号

*

本局于年月日对你单位下达了

__________________________________________________________________,

现确定自年月日起予以解除。

平安生产监督管理局（公章）

年月日

1、本文书适用于解除查封、扣押等。

2、本文书一式两份：平安生产监督管理局和被检查单位各1份。

平安生产行政执法文书（2024版）

鉴定委托书

（）安监管鉴（）号

因调查有关平安刍产违法案件的须要，本行政机关现托付你单位对下

列物品进行鉴定:

物品名称规格型号数量备注

鉴定要求:

请于年月日前向本行政机关提交鉴定结果。

平安生产监督管理部门（公章）

年月E

注：鉴定结果请提出详细鉴定报告书，并由鉴定人员签名并加盖鉴定机构公章。

平安生产行政执法文书（2024版）

行政惩罚告知书

）安监管罚告（）号

经查，你单位（个人）存在如下违法事实：

O

以上事实主要证据如下：

证据一：证明白：一证据二：

证明白：；证据三:证明

白：；证据四：证明

白：。

你单位（个人）的行为违反了第一条第一款第

项的规定，依据第一条第一款第一项，拟对你单位（个

人）作出的行政惩罚。

如对上述惩罚有异议，依据《中华人民共和国行政惩罚法》第三十一

条和第三十二条的规定，可以在收到本告知书之日起3日内向我局进行陈

述和申辩。

本局地址：邮政编码：

联系人：联系电话：

平安生产监督管理局

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理局留存，一份送达当事人。

平安生产行政执法文书（2024版）

当事人陈述申辩笔录

时间：年—月—日—时—分至日一时—分

地点：_____________________________________________________________

陈述申辩人：性别：职务：

工作单位：电话：

联系地址：邮编：

承办人：记录人：

我们是平安生产监督管理局的执法人员、,

证件号码为、,这是我们的证件（出示证件）。

现对一案听取你（单位）

的陈述申辩。

陈述申辩记录:_________________________________________________

陈述申辩人（签名）：

承办人（签名）：_____________________

记录人（签名）：_____________________

年月日

续页

陈述申辩人（签名）：

承办人（签字）：_____________________

记录人（签字）：_____________________

年月日

本页不够，可另附页。

平安生产行政执法文书（2024版）

行政惩罚听证告知书

）安监管听告（）号

经查，你（单位）有

行为。

以上行为违反了的

规定，依据,

拟对你（单位）作出的行

政惩罚。

依据《中华人民共和国行政惩罚法》第四十二条的规定，你（单位）

有要求实行听证的权利。如你（单位）要求实行听证，请在接到本告知书

之日起3日内向平安生产监督管理部门提出书面听证申请。逾

期不提出申请的，视为放弃听证权利。

特此告知。

平安生产监督管理部门地址：____________________________________

联系人：联系电话：邮编：

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交拟惩罚当事人。

平安生产行政执法文书（2024版）

行政惩罚听证会通知书

（）安监管听通（）号

依据你（单位）申请，关于一案，

现定于年月0时分在

（公开、不公开）实行听证会议，请准时出席。

听证主持人姓名：职务：

听证员姓名：职务：

听证员姓名：职务：

书记员姓名：职务：

依据《中华人民共和国行政惩罚法》第四十二条规定，你（单位）可

以申请听证主持人回避。

留意事项如下：

1.请事先打算相关证据，通知证人和托付代理人准时参与。

2.托付代理人参与听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权

托付书等有关证明。

3.申请延期实行的，应当在实行听证会前向本行政机关提出，由本行

政机关确定是否延期。

4.不按时参与听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

特此通知。

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

平安生产监督管理部门地址：

由P编：

联系人：

联系电话：

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。

平安生产行政执法文书（2024版）

听证笔录

案件名称:

主持听证机关：_______________________________________________

地点：________________________________________________________

时间：年—月一日—时一分至—日—时—分

听证主持人：听证员：书记员：

申请人：______________________________________________________

托付代理人：电话：

工作单位及职务：_____________________________________________

托付代理人：电话：

工作单位及职务：_____________________________________________

被申请人：____________________________________________________

托付代理人：电话：

工作单位及职务：_____________________________________________

托付代理人：电话：

工作单位及职务：_____________________________________________

第三人：___________________________________________________________

其他参与人员：_____________________________________________________

听证记录：_________________________________________________________

申请人法定代表人或其托付代理人（签名）：

被申请人法定代表人或其托付代理人（签名）

听证主持人（签名）：听证员（签名）：

书记员（签名）:

年月日

续页

申请人法定代表人或其托付代理人（签名）：

被申请人法定代表人或其托付代理人（签名；

听证主持人（签名）：听证员（签名）：

书记员（签名）:

年月日

本页不够，可另附页。S~页第页

平安生产行政执法文书（2024版）

听证会报告书

）安监管听报（）号

案件名称:

羁氏听证员书记员

听证会基本状况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）

听证

主持

人看

听证主持人（签名）：

法

年月日

负责

人审

核意

见

负责人（签名）：

年月日

平安生产行政执法文书（2024版）

案件处理呈批表

）安监管处呈（）号

案件名称:

被惩罚单位地址

法定代表人职务邮编

当事人被惩罚人年龄性别

基本状单位地

所在单位

况址

联系电邮

家庭住址

话编

违法

事实及

惩罚依

据

当事人

的申辩

看法

承办人

看法承力、人（签名）：___________________

年月日

审审

核批

审核人（签名）：

意意审批人（签名）：

年月日

见见年月日

平安生产行政执法文书（2024版）

行政惩罚集体探讨记录

案件名称：_____________________________________________________

探讨时间：年一月一日一时一分至—日_时一分

地点：

主器兀汇报人：记录人：

出席人员姓名及职务：

探讨内容：

探讨记录：

结论性看法：

出席人员签名：

平安生产行政执法文书（2024版）

行政（当场）惩罚确定书（单位）

（）安监管罚当（）号

被惩罚单位:

地址：邮编：

法定代表人（主要负责人）：职务：联系电话：_

违法事实及证据________________________________________________

_____________________________________________（此栏不够，可另附页）

以上事实违反了________________________________________________

的规定，依据的规定，确

定赐予的

行政惩罚。

罚款的履行方式和期限（见打J处）：

口当场缴纳

口自收到本确定书之日起15日内缴至,

账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加惩

罚款。

假如不服本惩罚确定，可以依法在收到本确定书之日起60m内向

人民政府或者申请行政复议，或者在六个月内依法向

人民法院提起行政诉讼，但本确定不停止执行，法律另有规定的除外。逾

期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民

法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

平安生产监管执法人员（签名）：、

当事人或托付代理人（签名）：

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被惩罚单位。

平安生产行政执法文书（2024版）

行政（当场）惩罚确定书（个人）

（）安监管罚当（）号

被惩罚人:性别：年龄：身份证号：

家庭住址：所在单位：

职务：单位地址：联系电话：

违法事实及证据：______________________________________________

_____________________________________________（此栏不够，可另附页）

以上事实违反了________________________________________________

的规定，依据的规定，确

定赐予的

行政惩罚。

罚款的履行方式和期限（见打J处）：

口当场缴纳

口自收到本确定书之日起15日内缴至,

账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加

惩罚款。

假如不服本惩罚确定，可以依法在收到本确定书之日起60EI内向

人民政府或者申请行政复议，或者在六个月内依法向

人民法院提起行政诉讼，但本确定不停止执行，法律另有规定的除外。逾

期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民

法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

平安生产监管执法人员（签名）：、

当事人或托付代理人（签名）：

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被惩罚人。

平安生产行政执法文书（2024版）

行政惩罚确定书（单位）

（）安监管罚（）号

被惩罚单位：

地址：邮编：

法定代表人（主要负责人）：职务：

联系电话：____________

违法事实：____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________O

以上事实主要证据有：一是一证

明白（所证明的事实）：;二是

证明白：；三是证明白：。

以上事实违反了第一条第一款第一项的规定，依据

第一条第一款第一项，确定赐予你的行政惩罚。

没收的违法所得及罚款自收到本确定书之日起15日内缴

至,到期不缴每日按罚款数额的3%加惩罚款。

假如不服本惩罚确定，可以依法在收到本确定书之日起60日内向人

民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向人民法院提起行政诉讼，

但本确定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行

政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强

制执行。

平安生产监督管理局

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被惩罚单位。

平安生产行政执法文书（2024版）

行政惩罚确定书（个人）

（）安监管罚（）号

被惩罚人：性别：―年龄：联系电话：—

家庭住址：所在单位：

职务：单位地址：邮编：

违法事实：_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________O

以上事实主要证据有：一是________________________一证明白（所

证明的事实）：;二是证明

白：；三是证明白：。

以上事实违反了第一条第一款第一项的规定，依据

第一条第一款第一项，确定赐予你—

的行政惩罚。

没收的违法所得及罚款自收到本确定书之日起15日内缴

至,到期不缴每日按罚款数额的3%加惩罚款。

假如不服本惩罚确定，可以依法在收到本确定书之日起60日内向人

民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向人民法院提起行政诉讼,

但本确定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行

政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强

制执行。

平安生产监督管理局

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被惩罚单位

平安生产行政执法文书（2024版）

罚款催缴通知书

（）安监管催（）号

本机关于年月日发出号

行政惩罚确定书，要求你单位（或个人）于年月日前

将罚款缴至O因你单位（或个人）至今未履行该惩

罚确定，现要求你单位（或个人）马上缴纳罚款，并依据《中华人民共和

国行政惩罚法》第五十一条第（一）项的规定，每逾期一日按罚款数额的

3%加惩罚款。

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被通知当事人。

平安生产行政执法文书（2024版）

延期（分期）缴纳罚款审批表

案件名称

惩罚确定书

文号

当事人地址

违法事实

及惩罚确定

当事人申请

延期（分期）

缴纳罚款的

理由

承办人看法

承办人（签名）：____________________________

年月日

审核看法

审核人（签名）：年月日

审批看法

审批人（签名）：年月日

平安生产行政执法文书（2024版）

延期（分期）缴纳罚款批准书

（）安监管缴批（）号

年—月—日，本机关对你（单位）发出号

《行政惩罚确定书》，作出了对你（单位）罚款

（大写）的确定，现依据你（单位）的申请，本机

关依据《中华人民共和国行政惩罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）:

口延期缴纳罚款。延长至年月日（大写）止。

口分期缴纳罚款。第一期至年月—日（大写）前，

缴纳罚款元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。

此外，尚有未缴纳的罚款元（大写）。

代收机构以本批准书为据，办理收款手续。

逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政惩罚法》第五十一条第

（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加惩罚款。加处的罚款由代收机构

干脆收缴。

平安生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交申请人。

平安生产行政执法文书（2024版）

文书送达回执

（）安监管回（）号

案件名称：_________________________________________________________

受送达单位（个人）

收件人签名送达送达送达

送达文书名称、文号