安全生产标准化记录表格汇编

企业基本情况登记表

NO：XXXX-AQ-TZ-01

企业注册名称经济类型企业创办时间

企业所在地址企业职工人数厂区面积(m*)

企业法人代表姓名联系电话专职安全管理人员姓名联系电话

安全管理机构负责人联系电话兼职安全管理人员姓名联系电话

企业主要生产产品企业年产仅

证件名称发证单位发证日期有效期证件号码生产经营范围

证

照

情

况

电工金属焊接切割起重机械厂内机动车辆压力容器危化

从工种登高架设作业锅炉作业燃气作业其他

作业作业作业驾驶操作作业

业

人

员

分人数

布

情

况

持证

情况

注：特种作业人员持证情况详见登记表。

企业职工基本情况登记表

NO：XXXX-AQ-T7-07

参与I:伤保险或商业性保险情况

三级安从事本

序出生工作

姓名籍贯学历全教育现任岗位岗位年身份证号码是否参与保备注

号年月年限投保

情况限度

工伤商业期限

保险保险

安全生产领导机构情况登记表

NO：XXXX-AQ-TZ-03

安全生产领导机构名称：__________________________________成立时间：_____年一月—0

安全领导机构中

性受过何种

姓名年龄文化程度「•作岗位及职务有何专长证件号码

别安全培训和教育

任职时间职务

安全生产目标责任制考核表

NO:XXXX-AQ-TZ-05

受考核部门：考核时间:

考核项目考核结果备注

员工死亡及重伤事故为零

较大及以上事故为零

员工安全生产教育培训率为100%

特种作业人员持证上岗率为100%

事故隐患整改率为98%

严格办理危险作业票，办好票证后方可施工，施工

时接受安监人员的检查与监督。

对车间设备检修、维护保养，保证设备的安全长周

期运行。

遵守劳动纪律，不迟到、不早退和做与工作无关的

事情，认真执行安全检修规章制度。拒绝违章作业

的指令。

加强设备的巡回检查，及时消除不安全因素。

按规定着装上岗，爱护和正确使用消防用具与防护

器材。

积极参加公司、车间组织的应急预案的演练。

积极参加其他各种安全活动。

受考核部门负责人:考核人:考核小组负责人:

安全生产会议及活动记录

NO：XXXX-AQ-TZ-06

会议（活动）时间会议（活动）地点主持人记录入

会议（活动）主时参加人员（签名）

会议（活动）主暨内容：（内容应包括：整改措施及上次会议整改的跟踪情况）

安全生产经费提取记录

NO：XXXX-AQTZ-07

序号投入数量：（元）投入时间经费用途经办人备注

安全生产费用使用明细

No：XXXX-AQ-TZ~08

日期费用金额用途经手人累计余额备注

木质☆计

全年合计

从业人员工伤保险统计表

No：XXXX-AQ-TZ-09

序号姓名工种投保时间投保金额变更情况

安全法律、法规和其他要求清单

NO：XXXX-AQ-TZ-10

序号法律法规技术标准有效性评审时间评审人员

1

Z

q

4

5

6

7

8

Q

10

11

12

13

14

15

16

17

18

安全生产标准化文件清单

NO：XXXX-AQ-TZ-11

发放

使用部门/

日

序号文件编号文件名称期备注

人员

安全生产标准化记录清单

NO：XXXX-AQ-TZ-12

使

保留

用

限

门

部

序号记录编号记录名称年备注

文件/台账记录管理控制记录

NO：XXXX-AQ-TZ-I3

序号文件/台账记录名称档案编号保存期限总页数备注

1

2

3

4

5

6

7।

8

9

10

11

12

13

14

15

16

安全生产标准化文件收（发）登记表

NO:XXXX-AQ-TZ-14

序

文件编号文件名称领用人岗位领用人签字领用日期交回日期交回人签字备注

号

安全教育培训计划表

NO：XXXX-AQ-TZ-

15

计划培训考核

序号培训对象培训方式培训内容教材

时间方式

安全教育培训记录表

NO：XXXX-AQ-TZ-I6

单位名称教育类别

主讲部门主讲人教育日期年月日

受教育部门

参加人数

（人员）

教育内容：

部门负责人记录人

培训效果评估表

NO：XXXX-AQ-TZ-17

部I】：编号：

培训项目培训对象

培训时间培训教师

培训简况：（包括内容、教材、考核情况等）

学员考核成绩评估记录笔试、现场提问、评分）

其它方面补充记录:

评估结论：（采取的相应措施）

参加评估人员部门职务或职称

培训签到表

NO：XXXX-AQ-TZ-18

序号学员姓名单位序号学员姓名单位

新职工三级安全教育卡

NO：XXXX-AQ-TZ-I9

文化④加工作年

姓名性别出生年月程度工作岗位

月

进厂家庭身份证照片

日期住址号码

教育日期教育内容是否考核合格教育者（签名）受教育者（签

名）

本单位的概况。

安全生产法律、法规，

本单位安全生产情况及安全生产基本知识.

厂级教育

本单位安全生产规章制度和劳动纪律。

从业人员安全生产权利和义务。

月H

厂内外典型事故、事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等。

工作环境及危险因素，

所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故。

车

间所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。

执

育自救、互救、急救方法，疏散和现场紧急情况的处理。

安全设备设施、个人防护用品的使用和维护.

月H本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度。

预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事故。

有关事故案例。

其他需要培训的内容.

岗位安全操作规程.

班组教育岗位之1对I：作衔接配合的安全与职业卫生事项。

有关事故案例。

月日□其他需要培训的内容，

安技部门意见

全员安全生产知识教育培训记录

NO：XXXX-AQ-TZ-20

受教月者安仝数回授课教何者

序号安全教育内容考试J嫡备注

姓名□期总教时姓名

换岗、复工职工安全教育记录

NO：XXXX-AQ-TZ-2I

厂级车间班组

换岗复工拟从事教育者受教育者

日期原工种教育教育教育教育内容备注

(J)(V)工种(签名)(签名)

(V)(V)(V)

注：久假或工者在备注栏填休假起止时间及休假原因，

设备设施拥有量

NO:XXXX-AQ-TZ-22

序号设备设施名称规格/型号单位拥有量使用部门使用时间备注

设备设施检（维）修记录

NO：XXXX-AQ-TZ-23

设备名称规格型号安放单位安放位置

检

（维

）

修

原

因

检

（维

）修

内

容

验证

结果

验证人：年月日

备

注

制表:审核:批准:

特种设备登记表

NO：XXXX-AQ-TZ-24

产品合格

序号设备名称设备型号制造单位使用许可证号出厂日期有效期安装地点

证号

注：特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起田机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆：各

种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。

特种设备运行、维修、保养登记表

NO：XXXX-AQ-TZ-25

设备名称型号主要技术参数已使用年限

常

口

全

安

理

管

施

措

维修

保养

情况

填表人:

特种设备作业人员名册

NO：XXXX-AQTZ-26

序号姓名性别出生年月操作设备/型号获证时间证书编号发证机构备注

特种作业人员基本情况登记表

NO：XXXX-AQ-TZ-27

工作从事本岗位

序号姓名性别出生年月现任岗位培训时间复审时间发证单位操作证号码身份证号码

年限年限

注：特种作业包括：电I作业：金属焊接切割作业：运或机械（含111梯）作业；企业内机动车4映驾驶：登高架设作业：锅炉作业（含水质化9佥）：压力容器操作：制

冷作业:爆破作业;矿山通风作业（含瓦斯检验：，：矿山排水作业；国家规定的其他作业。

特种作业人员登记卡

NO：XXXX-AQ-TZ-28

姓名性别出生年月身份证号码

工种噪作证号码

培训时同发证单位

从事本工种

熨审时间

时间

特种作业操作证书笈印件粘贴处：

新设备设施验收记录

NO：XXXX-AQ-TZ-29

设备/设施名称规格型号

生产/施工单位购进/交工日期

年月日

用途安施地点

验收

项目

验收

方法

验收

结论

交验人：年月日验收负责人：年月日

备

注

旧设备设施报废、拆除记录

NO：XXXX-AQ-TZ-30

名称安放单位及地点

报废或

拆除原

因

申请单位负责人：年月口

主管部

门意见

负责人：年月日

领导批

示

批准人：年月日

主管单

位办理

结果

主管单位负责人：年月日验证人：年月日

备注

危险作业证

NO：XXXX-AQ-TZ-31

作业内容

作业区域作业时间

作业人数作业单位作业负责人

作业管理部门管理责任人监护人

告知内容

（存在风险、

采取措施）

经办人：

年月日

被告知单位确

认（采取措

施、相关人员

联系方式）

确认人：

年月日

填单说明1、本《作业证》由施工作业单位填写，包括动火、高空、动土、带电、吊装、

有限空间作业等危险作业。

2、作'巾负责人为实际施工时现场负责人，管理责仟人为作出所属部门相应负责

人；被告知单位确认人为作业区域负责人；

3、本单一式两份，施工作业方、被告知方各保留一份。

危险作业证登记表

NO：XXXX-AQTZ-32

危险作业种类作业地点作业时间作业人员监护人艮监控措施作业审批人备注

交接班记录表

NO：XXXX-AQ-TZ-33

地点，时间'年JJH

交接

7目班

前班遗留工具仪器交接接班

时间

交接班共同检查设备部位情况员备注

班次\问题情况人员

夜班

（零

点

班）

白班

（八

点

班）

中班

（四

点

班）

安全警示牌配置明细表

NO：XXXX-AQ-TZ-34

序号警示牌名称配置位置数量使用状态备注

外委施工资质资料审查记录

NO：XXXX-AQ-TZ-

35

序号外来施工单位名称资质证件业绩评估编号法人姓名备注

变更申请表

NO：XXXX-AQ-TZ-36

变更项目名称

变更内容

变更原因、依据

变更风险分析

变更审核批准

批准人：年月日

变更实施完成确认

确认人：年月日

变更验收签字

消防器材登记表

NO：XXXX-AQ-TZ-37

器材管理

编号器材名称购置日期安放位置数用使用部门更换时间备注

负责人

消防设施检查记录

NO:XXXX-AQ-TZ-38

序号消防设施名称存放位置检查H期检查结果检查人备注

安全防护设施配置明细

NO：XXXX-AQ-TZ-38

序号设施名称配置点配置数量使用情况备注

安全防护设施检查保养记录

NO:XXXX-AQ-TZ4)

序检查记录

名称安装设置

号1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

注：安全标志应内容消眼，安装牢固■检查人：负责人:

安全生产检查及隐患整改记录

NO：XXXX-AQ-TZ-4I

组织部门安全检查类别被检杳部门

检查负货人参加人员检查时间

检杳（事故隐患）情况整改意见整改期限整改落实措施整改笈查意见

被检杳部门检杳部门被检查部门检查部门

负责人签字:负责人签字：负责人签字：负责人签字：

隐患排查登记台帐

NO：XXXX-AQ-TZ-42

整

安全改

销号

序具体发现隐患整改整改责责任整改复查销号

安全隐患名称整改措施批准备注

号位置时间危检资金期限任领导结果人员时问

人

级别人

隐患整改通知单存根事故隐患整改通知单

NO：XXXX-AQ-TZ-43

被检查单位经年月日安全生产现场检查，你班组存在下述主要问题，限于年

月日前整改。

检查人存在问题：

检查时间

存在问题：

检查意见：

受查单位意见：

接受人年月日检查人员签字接受人签字年月日

危险源（点）管理台账

NO：XXXX-AQ-TZ-44

危险源（点）名称级别所在部门

危险因素可能发生的危害

管理第一贡任人现场监控责任人

预防事故主要措施：

上级部门和企业定期检查、整改情况

年月日检查结果整改措施整改物证备注

急救方法及应急预案：

企业接触尘毒物质职工健康监护登记表

NO：XXXX-AQ-TZ-45

从事本工种开体检健康情况

序号姓名年龄前任工种现任工种接触尘毒物版名称

始时间体检日期健康情况

注：必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录

劳动防护用品采购记录

NO：XXXX-AQ-TZ-46

防护用品

防护用品名称许可证号购进日期购进数量防护用品使用期限采购负贡人（签字）

生产（经营）单位

劳动防护用品发放登记表

NO：XXXX-AQ-TZ-47

序号劳动防护用品名称发放时间数量产品合格证号物品生产企业领取人（签字）备注

职业危害作业人员名册

NO：XXXX-AQ-TZ~48

体检时间

序号姓名性别出生年月岗位危害源从事年限健康状况备注

-体检结果

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