病历质量控制制度

病历质量掌控制度1.目的本规章制度旨在确保医院病历质量得到有效掌控，保证病历的准确、完整和可靠，提高医疗服务质量，保护医生和患者的权益。2.适用范围本制度适用于医院全部科室、医务人员以及与病历相关的工作人员。3.定义3.1病历：指医疗机构对患者进行诊疗或治疗的过程中，记录、整理、保管、传递患者有关病情和医疗服务的各类文书。3.2病历质量掌控：指通过制度和管理措施，对医疗过程中病历的记录、整理、保管、传递等环节进行规范和监督的过程。4.病历质量掌控要求4.1病历记录4.1.1病历记录的时效性全部医务人员需及时、准确记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗等关键信息。门诊病历应在患者离院后24小时内完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。4.1.2病历记录的完整性诊治过程中全部阶段的紧要信息需详实记录，包含但不限于：初诊记录、治疗方案、手术过程、护理记录、用药情况、检查结果等。病历记录应尽量避开使用缩写、相互转述、空白无填写以及涂改。4.1.3病历记录的可辨认性全部医务人员应确保病历记录文字清楚、易于辨认，必需时可加工整理使之清楚明白。病历记录应采用标准术语、符号和简洁明白的描述，尽量避开使用个人习惯用语和口头沟通中的隐含性词句。4.2病历审核4.2.1病历审核机制设立病历审核科室负责病历质量审核工作，审核科室人员应具备必需的医学专业知识和丰富的临床经验。全部病历应经过科室审核人员审核后，方可归入正式档案。4.2.2病历审核内容病历审核应包含记录的完整性、正确性、合理性和规范性等方面。审核人员应对病历记录的重要诊断、诊疗过程、治疗方案、手术操作等进行核查，确保其符合医疗规范和法律法规要求。4.3病历保管与传递4.3.1病历保管病历应依照规定的时间和方式进行分类、归档保管，并严格执行病历保密制度。病历保管期限应符合相关法律法规要求，并依照医院的档案管理制度进行处理和归档。4.3.2病历传递医院内部病历传递应通过医院内部信息化系统进行，确保传递过程的及时、准确和安全。医院向外部供应病历信息时，应遵守相关法律法规和医疗隐私保护原则，确保患者信息的安全性和保密性。5.病历质量掌控管理5.1建立质控小组设立病历质量掌控小组，由医务管理部门负责组织并引导病历质量掌控工作。病历质量掌控小构成员包含医务管理人员、病历审核人员、信息科技人员等相关人员。5.2病历质量监督与评估定期组织对各科室的病历质量进行监督与评估，发现问题及时进行矫正和改进。对于病历质量较好的科室和个人，予以表扬和嘉奖；对于病历质量不合格的科室和个人，进行必需的惩罚和培训。5.3病历质量教育与培训定期开展病历质量的相关培训和教育，提高医务人员对病历质量的重视和认得。培训内容包含但不限于病历记录规范、病历审核要点、信息化系统的使用等。6.违规处理6.1违规行为的判定对于存在违反病历质量掌控制度的行为，包含但不限于：伪造病历、窜改病历、随便转让或外传病历信息等，应予以严厉处理。6.2惩罚措施对于病历质量违规行为的处理，依据实际情况采用警告、扣减绩效、取消职称评定资格等措施，同时依法追究其法律责任。7.附则本制度自发布之日起生效，医院全部相关人员必需遵守。本制度的解释权和修改权归医院负责人全部，如有需要，经医务管理部门审核后方可修改。以上是医院病历质量掌控制度的内容，旨