职业病医院病案管理要点

职业病医院病案管理要点第一章总则职业病医院的病案管理是医疗服务质量的重要组成部分，旨在确保病案的完整性、安全性和可追溯性。病案资料不仅是患者诊疗过程的记录，也是医院管理、科研和法律依据的重要参考。因此，制定一套科学、规范的病案管理制度显得尤为重要。为此，依据国家卫生健康委员会及其他相关法律法规，结合职业病医院的实际情况，特制定本制度。第二章适用范围本制度适用于本医院所有病案的管理工作，包括病案的收集、整理、存档、保管、借阅和销毁等环节。所有参与病案管理的工作人员必须遵守本制度，确保病案管理工作的规范化和系统化。第三章病案的收集与整理病案的收集与整理是病案管理的基础，病案资料应全面、真实、及时地反映患者的病情、诊断及治疗过程。具体要求如下：3.1病案资料的收集病案资料的收集包括但不限于以下内容：患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业等）就诊记录（门诊、住院、随访等）检查结果（实验室检查、影像学检查等）诊断依据（初步诊断、确诊、病理结果等）治疗方案及疗效（用药情况、治疗过程、出院情况等）3.2病案资料的整理病案资料应按照时间顺序整理，确保信息的连贯性。整理时需注意以下事项：所有病案资料必须保持原始状态，不得随意修改或删除。需要对病案资料进行编号和分类，以便于存档和查找。整理完成后，应及时交由专门的病案管理人员进行审核。第四章病案的存档与保管病案的存档与保管是确保病案安全和隐私保护的重要环节。具体规定如下：4.1病案的存档病案存档工作由病案管理部门负责，存档时应遵循以下原则：病案资料应按年度、科室进行分类存档，确保查找便利。存档时需附上存档清单，记录存档时间、存档人及病案数量。4.2病案的保管病案的保管应遵循安全、保密的原则，具体措施包括：病案应存放在专用档案室，档案室需具备安全防护措施，如防火、防潮、防盗等。仅允许经授权的工作人员进入档案室，其他人员不得随意出入。定期对病案进行巡查，确保病案的完整性和安全性。第五章病案的借阅与使用病案的借阅与使用是病案管理的重要组成部分，必须确保病案资料的安全及患者隐私的保护。具体规定如下：5.1病案的借阅病案借阅需经过严格审批，具体流程为：需要借阅病案的人员应填写借阅申请表，说明借阅目的及使用计划。申请表需经相关科室负责人审核，提交至病案管理部门审批。经批准后，借阅人员需在借阅登记簿上签字，并承诺遵守病案使用规定。5.2病案的使用病案使用过程中应遵循以下原则：借阅人员应妥善保管病案资料，不得随意涂改、损毁或遗失。使用病案资料时应遵守医院的保密规定，确保患者隐私不被泄露。使用完毕后，需及时归还病案，并在借阅登记簿上签字确认。第六章病案的销毁病案的销毁是病案管理的最终环节，必须遵循相关法律法规和医院规定，确保病案资料不再被利用。销毁程序包括：6.1病案的销毁申请病案管理部门应定期对超过保存期限的病案进行评估，决定是否进行销毁。需销毁的病案资料应填写销毁申请表，说明销毁理由及相关信息。6.2病案的销毁实施经批准后，病案管理部门应组织专人对病案进行销毁，采用安全的销毁方式，如碎纸机、焚烧等。销毁后应填写销毁记录，记录销毁时间、数量及销毁方式，并由相关人员签字确认。第七章监督与评估为确保病案管理制度的有效实施，建立相应的监督与评估机制。具体措施包括：7.1定期检查病案管理部门应定期对病案资料的收集、整理、存档、借阅及销毁等环节进行检查，发现问题及时整改。7.2反馈机制建立病案管理的反馈机制，鼓励工作人员提出意见和建议，以不断完善病案管理制度。7.3绩效评估定期对病案管理工作进行绩效评估，依据评估结果对相关工作人员进行奖惩，激励工作人员提高病案管理的质量和效率。附则本制度自发布之日起实施，由病案管理部门负责解释。