【头颈】头颈部肿瘤影像诊断与鉴别课件

頭頸部腫瘤影像診斷與鑒別頭頸影像學研究進展切片與影像對照研究多排螺旋CT3DFiestaFOV1844sl0.8/-0.6256x2562’02”REFORMAT高解析度MR脂肪抑制技術近年來，CT和MRI都有了許多新的變化和發展。使影像技術由解剖和大體成像，向動態和功能水準發展。如CTA,MRA(血管造影），MRS（磁共振頻譜分析），PCT,PWI和DWI（灌注成像和彌散成像），FMRI（磁共振功能成像）等等。

TimetoPeakPerfusion(CBF)CT-6hrPerfusionCT下咽鱗癌功能性MRI(fMRI)fMRI-----廣義上主要包括灌注成像、彌散成像和腦皮質功能定位。灌注與彌散成像較早應用於顱腦，近年試用於心臟。近年內fMRI的發展明顯拓寬了原有的概念與應用範疇。功能性MRI1、即時fMRI，快速即時顯示。2、螺旋fMRI，利用在K-空間螺旋採集的技術得到各種腦血流灌注的資訊，如rCBU、rCBF、rMTT等。3、彌散張量成像（DTI），進一步提高設備可達到的B值，4000-10000，從而獲得更高分辨力的彌散影像。4、動脈血質子自旋標記成像(ASL)。動態增強MRI(dynamiccontrastenhanced-MRI，DCE-MRI)是指在靜脈內注射對比劑後全過程連續採集所獲得的一系列圖像。增強後腫瘤的信號強度可以反映腫瘤組織的灌注情況、血管通透性及細胞外間隙的體積，對比劑的流入及流出等藥物動力學情況可以特異性的反映腫瘤的良、惡性及治療方法的效果。動態增強掃描（一）3DFSPGR序列TR/TE：8.4/4.0ms層厚：3.2mm層間距：0mmFOV：18cm×18cmMatrix：256×160NEX：1Bandwidth：22.7KHz動態增強掃描（二）

對比劑：馬根維顯，0.1mmol/kg

高壓注射器經上臂靜脈注射，2.5ml/s

第一個時相掃描結束後開始注射4分59秒，12個時相13s13sPhase1TIC分型持續上升型速升緩降型速升速降型速升速降型正常顳肌

右淚腺腺樣囊性癌，Tpeak:81.3s，WR:28.3%，TIC為C型PET與CT現在的不足新技術研究和運用明顯不如其他系統基礎研究薄弱且難度大，課題少空間解析度和組織間對比度還不理想人員相對較少國內不足眼、耳、鼻及頭頸外科較其他科室規模小,重視程度不夠，發展較慢普及程度不夠，很少有專門的專業組培訓力量差，掃描不規範，診斷水準低頭頸部病變CT檢查高分辨技術常規技術各向同性掃描掃描方位：橫斷及冠狀掃描為常規體位靶掃描增強掃描圖象後處理：MPR\三維重建\仿真內鏡頭頸部病變MRI檢查H質子成像多參數成像：T1、T2、質子密度等任意體位：橫斷、冠狀、斜矢狀成像序列：SE、FSE、FE、STIR、DWI增強檢查血管成像及水成像技術圖象後處理無過敏及放射損傷頭頸部病變影像學檢查的目的顯示頭頸部解剖瞭解頭頸部變異顯示病變定位定量定性眼眶橫斷位掃描基線：採用聽眥線，平行視神經範圍：自眶上壁至眶下壁，有病變時應以病變侵及範圍為掃描範圍顯示野（FOV）：14—17cm窗技術：軟組織窗、骨窗層厚、間距：3mm/3mm或2mm/5mm，根據病變種類而定視神經管橫斷位掃描基線：床鼻線。即前床突至鼻骨尖之間的聯線範圍：自前床突至眶上裂層厚：1-2mm，層間距1-2mm顯示野（FOV）：12—15cm窗技術：4000/700Hu視神經管冠狀位掃描基線：垂直於硬齶範圍：前床突前後層厚：1-2mm，層間距1-2mm顯示野（FOV）：12—15cm窗技術：4000/700Hu淚腺良性混合瘤

含中胚葉上皮成分和外胚葉的間質成分及形態多樣，多形性腺瘤源於淚腺眶部，極少數發生於淚腺瞼部或異位淚腺外上象限的橢圓形或圓形腫塊等密度；長T1長T2信號影，信號不均勻輕至中度強化眶骨受壓，無骨質破壞淚腺惡性上皮性腫瘤

惡性混合瘤、腺樣囊性癌、腺癌、粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌為最多見且高度惡性邊緣多不規則呈鋸齒狀改變中度至明顯強化眶骨蟲蝕狀破壞侵犯周圍結構鑒別診斷淚腺良、惡性上皮性腫瘤：骨質破壞的顯示是關鍵淚腺窩炎性假瘤、淋巴瘤：呈長條形，骨質改變不明顯神經鞘瘤

起源於顱神經Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、交感和副交感神經以及睫狀神經的雪旺細胞邊界清楚、包膜完整的橢圓形或梭形腫瘤，內部多有囊性變和出血AntoniA構成實性細胞區和AntoniB構成疏鬆粘液樣組織區神經鞘瘤的影像學表現肌錐內或肌錐外、顱眶溝通橢圓形、少數呈啞鈴形等密度略長T1略長T2信號，囊變不均勻強化眶脈管性腫瘤包括海綿狀血管瘤、靜脈曲張、靜脈性血管瘤及淋巴管瘤。海綿狀血管瘤、淋巴管瘤呈漸進性明顯強化。靜脈曲張、靜脈性血管瘤呈特別明顯強化，有時可形成較大的血竇海綿狀血管瘤實質為靜脈畸形MRI表現：圓形、橢圓形，邊緣光滑，少數有分葉，長T1長T2信號，信號均勻，“暈環征”，“漸進性強化”淋巴管瘤囊性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤局限性、彌漫性淋巴管瘤CT表現：形態不規則，可有高密度（急性）出血影、鈣化MRI表現：長T1長T2信號，出血時期不同，信號不同，增強後不均勻強化視神經鞘腦膜瘤可累及視神經各段和視交叉、顱內CT表現：鈣化、高密度腫塊、周圍骨質增生、肥厚MRI表現：低或等信號，信號流空增強後明顯強化，“雙軌征”、“袖管征”，顯示顱內較好視神經膠質瘤15%~30%伴神經纖維瘤病多見於兒童、青少年，Ⅰ~Ⅱ級，少數見於成人，Ⅱ~Ⅲ級梭形增粗，視神經迂曲、延長等密度；長T1長T2信號輕中度強化，少數不強化、明顯強化神經纖維瘤病遺傳性的皮膚、神經、骨骼系統發育障礙的全身性病變周圍神經和顱神經發生多發性神經纖維瘤皮膚咖啡色素斑神經纖維瘤病表現叢狀神經纖維瘤表現為周界不清楚、形狀不規則的軟組織腫塊眶骨發育不全,繼發腦膜膨出或腦膜腦膨出,搏動性眼球突出眼眶內腫瘤:視神經膠質瘤，依次是腦膜瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤、神經纖維肉瘤眼積水橫紋肌肉瘤

兒童時期最常見的原發眼眶惡性腫瘤１０歲以下兒童胚胎型、腺泡型和多形型迅速發展的眼球突出，可很快侵及整個眼眶、副鼻竇甚至進入顱內橫紋肌肉瘤不規則腫塊，密度不均勻位於肌錐外，可同時累及眶隔前和隔後結構，與眼外肌分界不清累及整個眼眶、侵犯眶骨、眶周結構長T1長T2信號影中度至明顯強化鑒別診斷炎症淋巴管瘤組織細胞增生症轉移瘤

成人轉移瘤：常見為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道惡性腫瘤等兒童轉移瘤：常見為神經母細胞瘤、尤文氏肉瘤、Wilms瘤、白血病等軟組織腫塊，溶骨性骨質破壞兒童轉移瘤：多骨受累扁平型腦膜瘤多見於蝶骨大翼常有蝶骨骨質增生和骨壁肥厚沿蝶骨大翼表面生長的扁平形軟組織腫塊高密度低信號明顯強化腫瘤樣病變炎性假瘤皮樣囊腫血囊腫組織細胞增生症眼眶囊腫包括皮樣囊腫及表皮樣囊腫一般無強化表現或僅邊緣強化多同時伴有眶壁骨質不規則缺損脂肪抑制後信號減低眼球腫瘤的影像學診斷色素膜黑色素瘤成人最常見的原發惡性腫瘤脈絡膜、睫狀體、虹膜典型呈蘑菇形，半圓形、結節含順磁性物質，短T1短T2信號，中度至明顯強化，較小的須增強才能顯示伴視網膜脫離視網膜母細胞瘤兒童最常見的原發惡性腫瘤球內期、青光眼期、球外期、轉移腫塊內鈣化HRCT顯示鈣化較好MRI顯示Rb累及球外、視神經和顱內較好視網膜母細胞瘤眼內期視網膜母細胞瘤視神經受侵脈絡膜血管瘤局限性、彌漫性腫塊較小，CT顯示困難MRI：較長T1較長T2信號，明顯強化轉移瘤脈絡膜扁平性腫塊信號多種多樣伴網脫、玻璃體內廣泛轉移原發腫瘤鼻竇檢查方法基線：聽眶下線HRCT技術層厚2mm、層間隔5mm窗技術：大於1500/150HuFOV：12-16cm鼻腔、鼻竇良性腫瘤①鼻腔、鼻竇囊腫：粘液囊腫、粘膜囊腫面部裂隙囊腫、牙源囊腫及皮樣囊腫②上皮組織腫瘤：乳頭狀瘤、腺瘤③纖維組織、原始間葉組織及肌組織腫瘤：纖維瘤、粘液瘤④脈管組織腫瘤：血管瘤、淋巴管瘤、血管內皮瘤、血管外皮瘤⑤骨骼組織腫瘤：軟骨瘤、骨瘤、巨細胞瘤⑥神經組織腫瘤：神經鞘膜瘤、腦膜瘤、鼻神經膠質瘤內翻性乳頭狀瘤-一般情況常見，占鼻部新生物的3％男女比例為2-7:1，多發生於40-50歲，鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢淚病理屬良性，常復發，且可侵犯骨質2-3％可發生惡變內翻性乳頭狀瘤-CT表現發生於中鼻甲游離緣，中鼻道及篩竇多見直接徵象：軟組織密度腫塊，小時呈乳頭狀密度均勻，增強後輕度強化骨質吸收破壞或骨質增生復發者同時有術後改變繼發性鼻竇炎改變腫瘤迅速增大，骨質破壞明顯時，提示惡變血管瘤-一般情況為血管組織先天性異常病理分為毛細血管型及海綿狀血管瘤鼻腔、鼻竇內的血管瘤多起源於粘膜，少數可原發於骨內鼻腔、上頜竇多見生長緩慢，呈膨脹性生長表現為反復鼻出血、鼻阻，增大後引起突眼、眼球移位、視力下降及繼發性鼻竇炎改變血管瘤-影像表現鼻腔鼻竇內軟組織密度腫塊影邊界清楚密度均勻增強後腫塊輕到中度強化腫塊膨脹性生長竇壁骨質受壓移位或骨質吸收改變骨化纖維瘤-一般情況是一種良性骨纖維損害性疾病好發於青少年，可累及任一面骨篩竇多見，上頜竇次之膨脹性，生長緩慢病理以細胞成分為主，內含纖維性間質和骨樣組織，基質中含鈣化大時壓迫鄰近骨質骨化纖維瘤-CT表現骨演算法成像技術，不需要增強掃描單發、類圓形或不規則形腫塊，密度不均勻，含有不規則骨化，骨化呈斑點狀或團塊狀，形態不一。腫塊邊緣可見蛋殼樣骨化（鈣化），其下方可見環狀或弧線狀低密度影增大向顱內或眶內侵犯並繼發眼球突出、眼外肌移位骨化纖維瘤鼻竇骨纖維異常增殖症幼年期發病，青少年期出現症狀，男多於女臨床表現：面部畸形，突眼、鼻塞、聽力下降、頭痛頭暈，少數伴內分泌症狀，發展緩慢病理是正常的骨組織被堅韌的纖維結締組織代替，由成熟程度不同的纖維組織和新生骨組織構成，可有液壞死HRCT表現骨增厚，毛玻璃狀及不規則底密或鈣化累及範圍廣泛，與正常骨質分界不清鼻咽纖維血管瘤-一般情況發病率占耳科住院人數的0.3-0.7%好發於10-25歲的青少年男女比例為13.4:1進行性鼻阻塞與反復性頑固性鼻出血增大鄰近骨質壓迫、吸收與破壞可侵入眼眶或顱內鼻咽纖維血管瘤-CT表現鼻咽部軟組織密度腫瘤顯著強化具有侵襲生長特性，腫瘤生長表現為：

1.向前形成鼻腔內腫塊，可侵入鼻竇

2.向上侵及顱底，顱底骨質破壞，侵入顱內

3.蝶齶孔擴大，腫瘤侵入翼齶窩，並向顳下窩發展

4.破壞眶壁骨質或沿眶下裂向眼眶侵及鼻咽纖維血管瘤-CT、DSA鼻腔、鼻竇惡性腫瘤發病率為0.7-4.3/10萬分為上皮性惡性腫瘤、非上皮性惡性腫瘤及鼻竇轉移瘤CT基本徵象軟組織腫塊，密度均勻，有液化壞死或鈣化侵襲性生長，侵及鄰近結構如眼眶、翼齶窩、顳下窩、面部軟組織甚至顱內骨質破壞增強大多數中度或明顯強化，壞死區無強化上頜竇癌鱗癌最多好發於上頜竇下半部分初期竇內軟組織腫塊破壞竇壁骨質後侵犯到竇外，前面部軟組織腫，下經牙槽骨硬齶入口腔，上入眼眶、眶下管、眶下溝，後侵犯翼齶窩和顳下窩，內侵及鼻腔、篩竇，晚期可侵犯全組鼻竇、眼眶及顱底增強後腫瘤呈中度或明顯強化嗅神經母細胞瘤又稱為鼻腔神經膠質瘤、嗅神經上皮瘤發病率占鼻腔腫瘤的3％發生於各年齡段，以11-20歲和50-60歲兩個年齡段為發病高峰男性占46％，女性占54％臨床表現有鼻塞、鼻出血、嗅覺喪失繼發性鼻竇炎表現CT、MRI表現起源篩板、鼻中隔上1/3、上鼻甲和前組篩竇的嗅神經上皮，位於鼻腔頂部，少數可原發於蝶竇、鼻咽部CT：鼻腔內密度均勻的軟組織腫塊，輕度強化，可見骨質破壞MRI：與腦組織信號相比，T1WI低信號，T2WI呈高信號，信號均勻，少數有囊變壞死，中度至明顯強化後期可侵及鄰近結構繼發性鼻竇炎改變鼻腔、鼻竇惡性淋巴瘤臨床表現缺乏特徵性預後較好，五年生存率達80％最常見於鼻腔、上頜竇CT表現為竇腔內軟組織腫塊，少數伴有骨質破壞，常累及鼻翼軟組織。CT表現缺乏特徵MRIT2WI呈中等信號強度，缺乏特徵性影像學檢查的目的是確定侵及範圍及評價治療效果鼻咽癌•臨床七大症狀：頭痛耳鳴耳聾鼻塞涕血（吸涕帶血）面麻複視三大體征：顱神經麻痹頸部包塊鼻咽部腫塊鼻咽癌•發病部位

91%發生於咽隱窩鼻咽側壁、頂後壁和翼齶窩少見鼻咽癌與鼻咽炎的鑒別鼻咽癌：齶帆提肌增粗，粘膜線中斷，咽縫間隙消失，深層侵犯鼻咽炎：局限於鼻咽淺層，粘膜線完整，齶帆提肌正常顳骨橫斷位基線：聽眶上線，以避免晶狀體直接接受X線輻射範圍：弓狀隆起至外耳道下壁層厚：0.5、1、1.5、2mm，層間隔與層厚相對應顯示野（FOV）：12-16cm窗技術：4000/700Hu顳骨冠狀位基線：垂直顱前窩或硬齶範圍：面神經膝狀神經節至面神經乳突段，如病變累及範圍較大則根據病變而定層厚及層間距：同橫斷檢查顯示野（FOV）：12-16cm窗技術：4000/700Hu外耳道膽脂瘤外耳道是膽脂瘤好發部位臨床症狀可有聽力下降外耳道炎症以及銀屑樣物，鼓膜多窺及不到需影像學檢查幫助診斷CT表現為外耳道內軟組織影耳道擴大，局部骨質膨脹，可有局部骨質侵蝕向內可突入鼓室腔影像學表現外中耳癌

CT缺少特異性顯示外耳道、鼓室軟組織影，外耳道骨壁有不規則骨質破壞鱗癌多發生在外耳道或者中耳腔基底細胞癌亦可發生在外耳道，但更多見於耳廓早期常常誤診為良性病變CT表現為不規則骨質破壞時，應高度懷疑惡性病變MRT1WI呈等、略低信號，T2WI呈略高信號，增強掃描有強化，同時可以顯示腫瘤範圍原發性膽脂瘤

原發性膽脂瘤亦稱先天性膽脂瘤臨床無耳漏病史，症狀常常表現為面神經麻痹中晚期可表現為聽力下降常常不易早期診斷影像學表現原發性膽脂瘤可發生在顱骨的任何部位在顳骨多發生於顳骨岩部常常破壞面神經管迷路段，導致面癱嚴重者甚至破壞耳蝸、半規管等結構，導致耳聾影像學表現CT表現為顳骨