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关于担保失信被执行人申请解封医保卡的请示合同编号：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条协议背景a.甲方因担保失信被执行人，导致其医保卡被冻结。b.乙方愿意协助甲方申请解封医保卡，以恢复甲方正常医疗待遇。第二条协议内容a.乙方承诺在收到甲方提供的全部必要文件和信息后，尽最大努力协助甲方申请解封医保卡。①甲方身份证复印件；②担保失信被执行人的相关法律文书；③甲方与失信被执行人之间的担保合同；④甲方与医保部门沟通的记录；⑤乙方要求的其他相关文件。c.乙方在收到甲方提供的全部文件和信息后，将在五个工作日内向医保部门提交解封申请。第三条双方责任a.甲方责任：①甲方应确保提供的文件和信息真实、完整、准确；②甲方应配合乙方完成解封申请的相关工作；③甲方应对乙方在执行协议过程中所获得的任何信息保密。b.乙方责任：①乙方应尽最大努力协助甲方申请解封医保卡；②乙方在执行协议过程中，如因自身原因导致医保卡解封失败，乙方应承担相应责任；③乙方应对甲方在执行协议过程中所获得的任何信息保密。第四条协议期限a.本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。b.协议期满后，如双方无异议，可自动续签。第五条违约责任a.如甲方未按约定提供文件和信息，导致乙方解封申请，甲方应承担相应责任；b.如乙方未按约定尽力协助甲方申请解封医保卡，乙方应承担相应责任；c.如任何一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。第六条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；b.如协商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁机构或法院）提起诉讼。第七条保密条款a.双方对本协议内容以及执行过程中所获得的任何信息负有保密义务；b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或相关信息。第八条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；b.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。甲方代表签字：__________乙方代表签字：_____

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