流行性脑脊髓膜炎2007.10

流行性脑脊髓膜炎(EpidemicCerebrospinalMeningitis)郑州大学第一附属医院感染病教研室

武淑环2007.9流脑是化脑的一种，有脑膜炎双球菌引起。致病菌从呼吸道入侵，自鼻咽部侵入血液循环，形成败血症，最后局限在脑膜和脑脊髓膜，形成化脓性炎症。

病原菌也可以不侵犯到脑膜，仅仅表现败血症，也可以仅局限在鼻咽部，不出现任何临床症状，或者表现轻微的上呼吸道感染。除此之外，其他器官组织也可以侵犯，如眼、中耳、关节、肺、胸膜、心包膜等，引起化脓性炎症。感染脑膜炎双球菌后:60~70%成为带菌者7%的人终止在上呼吸道25%成为出血点型1~5%发展到败血症1%发展到化脓性脑膜炎

解放前（19世纪初），流脑的病死率非常高,在70~90%，应用疫苗预防注射以后，下降到30%~40%，自从应用磺胺嘧啶做为治疗流脑首选药物，病死率下降到10%以下。

一.病原学1、染色脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性。2、形态呈肾形，两凹面相对，成双成对排列，或四个相连，可以从病人和带菌者的鼻咽部，病人的血液，皮肤的淤点和脑脊液中检出细菌，脑脊液中等细菌绝大多数存在于细胞内，仅有少数存在细胞外。

3、抵抗力：细菌很脆弱，对一般消毒剂都敏感，怕冷，怕热怕干燥，所以它只能存在于人体，离开人体很快就会死掉，它可以产生一种自溶酶，离开人体很快就会自身溶解。

4、培养：它要求培养基很严格。是严格需氧菌，CO2浓度要低（5~10%），温度37℃，PH7.4~7.6，接种在含有血，血浆，腹水或巧克力培养基中。

5、毒素：致病性与细菌产生的内毒素有关。

根据血清凝集试验，脑膜炎双球菌在国际上分有A.B.C.D……9个菌群，国内有11个菌群，20多个血清型。国内引起流行的主要是A群，带菌者主要是B群，国外流行主要是C群。从临床资料统计，A群对磺胺的耐药率占22.3%，C群的耐药率达96%，所以国外治疗流脑不用磺胺，用大剂量青霉素，2000万单位/日，国内首选仍然是磺胺。

二、流行病学

1、传染源

2、传播途径

3、易感人群

4、流行特征1.传染源：各种类型的病人和所有带菌者。各种类型的病人：上呼吸道感染型，出血点型，败血症型，脑膜脑炎型所有带菌者：病后带菌，健康带菌，暂时带菌，慢性带菌。

传播途经：主要通过空气飞沫。也可以通过密切接触，这种机会很少，如母亲怀抱婴儿，喂奶，同睡，接吻，也可引起传播。

易感人群：新生儿少见，有来自母体的免疫，2~3个月后就有发病的，6个月~2岁发病率最高，以后又逐渐下降。病后可产生一定的免疫力，再次发病者很少见。但是，极个别病人也有2次，3次甚至4次患病，很少见。

流行特征：一般说来，流脑3~5年有一次小流行，8~10年有一次大流行，每次流行过后，人群的免疫水平普遍提高，从1966年流脑多价疫苗应用以后，打破了这种规律，1977年流脑的发病人数是1967年1/6。发病季节：冬春季节，多在每年元月~5月，一月抬头，二月升，三月四月是高峰，五月开始往下松，一年四季有散发病例。在室内活动机会多，空气不流通，阳光缺少，居住拥挤，人口流动，都有利于流脑的传播。三.发病机理：

病原菌首先侵入人体的鼻咽部，如果人体免疫力很强，可以迅速将病原菌消灭，如果免疫力比较弱，细菌就会在鼻咽部繁殖，大多数人成为带菌状态，少数人产生上呼吸道炎症。如果人体免疫力明显下降，或者细菌毒力比较强，细菌从鼻咽部进入血流，大多数人成为暂时菌血症，症状很轻，可以不治自愈，称为出血点型，这一型占25%左右，大约有1~5%的病人发展到败血症。病情继续发展，经过1~2天侵入中枢神经系统，产生脑脊髓膜化脓性炎症。在软脑膜，蛛网膜发生炎症改变。三、发病机理

双球菌

免疫力强

细菌迅速被消灭

鼻咽部健康带菌者（60%-70%)

免疫力不强

免疫力低下

上呼吸道炎（7%）

血流多数人症状轻微，成为暂时菌血症出血点型25%

内毒素激活交感肾上腺系统产生生物活性因子

败血症微循环障碍

细菌在血管内繁殖血管壁受损凝血因子活化

DIC

脑脊髓膜

化脓性炎症暴脑

暴发型流脑败血症是一种特殊的类型，病情发展迅速，主要表现休克，全身皮肤广泛淤点、淤斑，而脑膜炎症状不明显。六十年代以前，称为“华—费氏综合征”是双侧肾上腺皮质出血、坏死，发生肾上腺皮质功能衰竭，导致休克。但是，目前大量的实验室资料和病理解剖都证明，肾上腺皮质出血、坏死并非是引起暴发型流脑败血症的主要原因，而DIC则是病理基础。

病理变化：

在败血症期主要是血管内皮细胞受损害，血管壁有炎症、坏死，血管内有血栓形成。

脑膜炎期的病理变化，主要在软脑膜、蛛网膜，脑膜血管充血、水肿、出血，炎症可波及到颅神经核和脊神经根。

四.

临床表现

潜伏期：2~3天，短者几小时，长者10天。

流脑病情多变，临床表现也轻重不一，可分为四型：普通型、暴发型、轻型、慢性败血症型。

（一）、普通型：占流脑病人的90%，按照疾病发展过程分为三个阶段,上呼吸道感染期、败血症期、脑膜脑炎期

1.上呼吸道感染期：这一期绝大多数病人无症状，部分病人有上呼吸道感染症状，咳嗽、咽干、咽痛，往往误诊为上感。

2.败血症期(1).

突然发热、头痛呕吐、少数病人有关节痛或关节炎症状。

(2).皮肤淤点淤斑，起病数小时后皮肤出现出血点或淤血斑，可迅速扩大、增多、相互融合，颜色鲜红色或者紫兰色，形状呈星状，或者多角状，边缘很整齐，界线分明，有人说象刀切样。数量不等，大小不一，皮疹出的多，全身皮肤从头部、躯干、四肢都是，少的可少到1~2个，小得象针尖大小，50~70%的病人都有都有，发现皮疹，对流脑早期诊断有价值。

3.脑膜脑炎期：除了败血症期的表现外，主要表现有颅内压增高：血压升高，脉率减慢，谵妄、昏迷、抽搐，脑膜刺激征（+），布氏征、克氏征、巴氏征均（+），也可以出现角弓反张。几个月以内的小孩症状很不典型，除了高热，常常拒食、哭闹、尖叫、烦躁，伴有腹泻、呕吐，脑膜刺激征不明显，但是前囟门饱满，突出。

老年人流脑特点：1.暴发型发病率高，与机体免疫力降低，血中备解素不足，对内毒素敏感性增加有关。2.临床症状重，大部分患者有上呼吸道感染症状、明显的意识障碍和皮肤粘膜瘀点、瘀斑。3.预后差，热程达10天左右，多数患者出现并发症与合并症，病死率高。4.机体反应差，病情重者白细胞正常或减少。（二）暴发型非常凶险，起病急骤，不及时抢救，常在24小时内危及生命，分三型：即休克型、脑膜脑炎型、混合型。

1、休克型（败血症型）以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡不振，可有意识障碍，惊厥。在12小时以内全身皮肤出现广泛的瘀点或瘀斑，迅速扩大，融合成片，也可以有皮下坏死。休克是主要特征，主要表现有面色苍白，口唇发绀，四肢末梢发凉，皮肤出现花纹，脉搏细速，脉压变小、血压下降或测不清，少尿或无尿等循环衰竭的症状。2、脑膜脑炎型（脑水肿型）

高热、头痛剧烈、反复呕吐、频繁抽风，很快进入昏迷。血压升高，脉搏洪大有力，四肢肌张力增强，部分可发展到脑疝，即天幕裂孔疝、枕骨大孔疝。天幕裂孔疝是颞叶的沟回或者海马回嵌顿到天幕裂孔，压迫动眼神经，同侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定或者外展，对侧肢体瘫痪，接着出现呼吸衰竭。枕骨大孔疝是小脑扁桃体嵌顿到枕骨大孔,压迫延髓，突然呼吸停止，或者很快出现呼吸衰竭。

3、混合型

以上两型临床表现同时存在，或者先后出现，病情最重，治疗困难，病死率最高。（三）轻型（不典型）

往往在流行后期会出现一些不典型病人，与机体免疫有关。表现有低热、头痛、咽痛等上呼吸道感染症状，皮肤有瘀点及脑膜刺激征，脑脊液变化不大，血培养可分离到病原菌。尽管症状轻，也应早期治疗。

（四）慢性败血症型少见，见于成年人，往往与治疗不彻底、不适当有关。间歇性发冷发热，皮肤有瘀点或瘀斑，关节痛，少数患者脾大，病程可持续数月至数周，但一般状况良好。需要反复多次血培养或瘀点涂片可找到病原菌。五、并发症，后遗症

化脓性关节炎、中耳炎、支气管肺炎、心内膜炎、心包炎、脑脓肿等。

常见后遗症有硬膜下积液、脑积水、耳聋、失明、失语、吞咽困难、肢体瘫痪、精神异常等。六、实验室检查

1、血常规：WBCN

2、CSF：压力300-500mmH2O，甚至达800以上；外观象小米汤一样，混，化脓性改变；细胞数数千至数万，N；糖氯化物蛋白。

3、细菌学检查：

1）涂片：取皮肤瘀点或瘀斑涂片染色镜检，阳性率高达70%~80%；脑脊液沉淀后涂片阳性率为60%~70%。

2）培养：可取血液、脑脊液、咽试子培养阳性率较低，采集标本要立即送验，否则因自溶而影响细菌的检出率。

4、免疫学检查：特异性抗原检测用于早期诊断，采用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血凝试验、菌体蛋白协同凝集试验、ELISA或免疫荧光法检测病人早期血液和脑脊液中特异性抗原，其优点：灵敏、特异、快速、简便。七、诊断诊断很重要，依靠流行病学资料、临床症状和体征、实验室检查。凡是在流行季节，突然高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、粘膜有瘀点瘀斑、脑膜刺激征阳性者，即可作出初步临床诊断。脑脊液检查可进一步明确诊断，确定有赖于细菌学检查。免疫学检查有利于早期诊断。八、鉴别诊断

1、其他化脑

2、金葡菌感染

3、产碱杆菌感染

4、结脑

5、乙脑流脑与乙脑鉴别要点流脑乙脑病原脑膜炎双球菌乙脑病毒流行季节冬春季夏秋季（7、8、9三个月）传播途径空气、飞沫蚊虫媒介皮疹有瘀点、瘀斑无皮疹侵犯部位脑膜脑实质

CSF检查化脓性病毒性

WBC、N↑WBC50~500个、L↑

糖↓↓、氯化物↓

糖正常、氯化物正常蛋白↑↑蛋白↑

九、治疗

1、一般治疗

隔离、观察血压、呼吸、脉搏、神志、瞳孔变化、皮疹进展情况。2、病原治疗（普通型）：

青霉素

氯霉素

头孢菌素

SD

3、暴发型

a.休克型病原治疗+抢救休克

病原治疗，联合用药

青霉素+氯霉素

头孢霉素+氯霉素

头孢霉素+青霉素

抢救休克：扩充血容量纠正酸中毒血管活性药物强心药物肾上腺皮质激素抗凝治疗

b.脑膜脑炎型