急性脊髓损伤高压氧治疗专家共识2024

急性脊髓损伤高压氧治疗专家共识

（2024）演讲人：医学生文献学习引言01引言急性脊髓损伤概述急性脊髓损伤（ASCI）常由外伤、感染、手术等突发因素引发，会造成脊髓损伤（SCI）平面以下出现多种神经功能障碍

。高压氧治疗基本原理：高压氧（HBO）治疗是让患者处于高压环境中，吸入纯氧或高浓度氧。这么做能够提升受损区域的氧供，减轻炎症反应，助力组织修复，是修复神经功能的有效手段，在临床愈发受关注。现存问题：当前，针对HBO治疗ASCI的治疗方案，还没有对应的指南或共识。引言专家推荐意见中华医学会高压氧医学分会相关专家，围绕HBO应用于ASCI的多个关键方面给出推荐意见：临床应用：阐释HBO在ASCI实际诊疗中的作用与价值

。治疗时机与方案：点明开展HBO治疗的最佳时机，并给出具体的治疗方案建议。并发症治疗：说明HBO对ASCI引发的各类并发症该如何治疗。引言共识制定方法与意义由内分泌科、神经内科、心血管科等多学科专家组成编写委员会，经过深入讨论、系统综述和严格评估相关研究证据后制定。为临床医生提供了统一、规范的诊疗思路和方法，有助于促进各学科之间的协作，确保患者得到全面、科学、合理的管理。流行病学02一、总体情况急性脊髓损伤（ASCI）是严重危害人类健康的常见创伤，发病率呈逐年上升态势。致病原因集中在交通意外、高处坠落伤与运动损伤这些意外事件。患者群体有鲜明特征：男性居多，占比达85%；近60%患者处于16-30岁这个青壮年阶段，而且它致残率高、致残程度严重。二、损伤类型原发性损伤：外力直接或间接冲击，致使脊髓或其周边组织受损，这类损伤不可控，瞬间发生。继发性损伤：在原发性损伤后的短短数分钟到数小时内就会出现，就像触发“瀑布”反应一样，引发组织水肿、局部缺血缺氧、炎症反应、氧化应激、钙离子超载等一系列生物化学反应，借助炎症级联效应，让神经细胞走向坏死凋亡。三、预后关键ASCI的预后和损伤部位、程度紧密相关，想要提升治疗效果，关键在于减轻继发性损伤。临床与基础研究都表明，高压氧（HBO）在减轻ASCI继发性损伤方面意义重大。ASCI的诊断

03一、临床表现感觉功能障碍：损伤平面以下深、浅感觉消失或减退。其中颈髓损伤会导致四肢麻木、疼痛及感觉丧失；腰髓损伤常引起单侧肢体感觉麻痹、迟钝，且下肢多伴有疼痛。运动功能障碍：损伤平面以下随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期为完全性迟缓性瘫痪，之后可转变为痉挛性瘫痪，休克期后部分患者运动功能可部分恢复。受损节段的下运动神经元损伤体征有助于定位诊断，颈髓损伤会使四肢肌力下降甚至丧失，程度不一，常伴有二便功能障碍；腰髓损伤多引起下肢运动功能障碍，不完全损伤时可导致单侧性肌无力。一、临床表现肠道功能障碍：因肠道失去神经调节以及躯体大范围肌力衰减等因素相互影响，患者常并发神经源性肠道功能障碍，表现为肠道感觉及运动功能衰退，出现便秘及大便失禁等症状。膀胱功能障碍：脊髓休克期表现为无张力性神经源性膀胱，休克期后为反射性神经源性膀胱。骶髓以上损伤可因骶髓低位中枢反射相对亢进而表现为痉挛性膀胱；骶髓损伤时膀胱失去神经支配，表现为迟缓性膀胱，ASCI患者往往需要留置尿管。特定综合征：包括脊髓中央损伤综合征、前脊髓损伤综合征、圆锥综合征、马尾综合征、急性DeJerine洋葱皮样综合征、Bell交叉麻痹综合征等。二、辅助检查实验室检查：主要进行血常规、生化、凝血四项等常规血液检查，以了解患者的基本身体状况，排除其他可能的疾病或并发症。影像学检查：常规全脊柱及胸部X线检查：通过正位、侧位或者斜位图像明确损伤部位与脏器损伤情况，可初步判断脊柱的整体形态和是否存在骨折等异常。CT检查：能够观察骨质的结构变化，对于创伤部位明确的患者，行脊柱骨折部位及胸腹部脏器CT检查可明确具体损伤情况；若存在头部创伤及昏迷、意识障碍等，应行头部CT检查，必要时行全脊柱CT检查。脊髓MRI检查：不仅能显示椎体、附件、骨质的结构和韧带的撕裂、椎间盘的损伤等，更重要的是能清晰显示损伤程度，判断预后，但需在不延误患者生命复苏及手术治疗的情况下进行检查。三、病情评估残损分级及神经功能评估：根据美国SCI协会制定的损伤分级标准进行评估，具体分为

A完全性损伤，无运动及感觉功能存留B不完全性损伤，丧失运动功能，有感觉功能存留C不完全性损伤，损伤平面以下运动功能留存，肌力<3级D不完全性损伤，损伤平面以下运动功能留存，肌力≥3级E正常，运动及感觉功能均未受损。三、病情评估神经电生理评估：临床上普遍使用肌电图结合诱发电位仪检测患者胫神经及腓总神经功能，通过记录脊髓体感诱发电位的波幅和潜伏期评估脊髓传导通路的完整性。ASCI患者的SSEP波幅显著降低，且潜伏期延长，末端运动神经潜伏期延长超过正常参考值高限20%，复合肌肉动作电位波幅低于正常参考值低限，感觉神经动作电位波幅低于正常参考值低限，感觉神经传导速度低于正常参考值低限20%以及未引出波形均视为异常。在患者因意识状态、药物或其他因素影响无法配合临床检查时，神经电生理评估能为神经功能受损情况提供额外的客观证据。三、病情评估影像学评估：主要以相关节段的脊柱MRI检查为主，包括观察患者脊髓是否受压观察患者椎管是否狭窄，按照Wolter评分法分别以0～3分予以评分根据MRI检查横断面T2WI上脊髓灰质和白质的受累情况，通过三级GM⁃WM受累分级评分法评估病变范围根据每位患者不同序列的MRI图像，观察其信号强度范围，评估是否存在MRI信号改变。ASCI的治疗方法

04一、一般支持治疗生命抢救：事故现场，医务人员先评估患者，开展基础生命抢救，像建立气道、通气、液体复苏，等生命体征平稳，再转至有重症抢救与HBO舱设备的医疗机构深入治疗。脊柱制动：急救时，要给ASCI患者做脊柱制动。下颈段患者，把躯干固定在带衬垫硬床限制颈部活动；胸腰段患者用平移、轴向翻转搬运。不过，神志清醒、无颈痛压痛、无感觉运动障碍的患者，不用脊柱制动。固定及牵引治疗：下颈段ASCI患者用颈托固定（颈部穿刺伤除外），神志清醒的下颈椎骨折脱位患者，推荐颅骨牵引闭合复位，恢复颈椎解剖力线。二、药物治疗糖皮质激素：能抑制炎症、过氧化与自由基形成，还增强神经元兴奋性。2017年国际脊柱学会指南推荐，伤后8小时内、无禁忌的ASCI患者，用甲基强的松龙24小时静脉冲击疗法，即30mg/kg15分钟内推注完，接着5.4mg・kg⁻¹・h⁻¹

连续输注23小时

。神经营养药物：神经节苷脂、鼠神经生长因子、腺苷钴胺等有助于神经修复，近期研究发现褪黑素、雌激素也有神经保护作用。对症治疗：没有过敏、上消化道出血、呼吸抑制等禁忌时，可用镇痛药缓解疼痛。三、手术治疗手术指征：开放性损伤要尽早清创、闭合伤口闭合性损伤症状加重，需椎板切除、椎管探查减压，取出碎骨片蛛网膜下腔阻塞要手术解除。手术时机与术式：ASCI后应尽早手术减压、稳定脊柱结构，条件允许时，最佳手术时机是伤后24小时内，无ASCI的胸腰椎骨折尽量72小时内手术。合并脏器损伤或休克，先处理这些问题。术式依损伤程度、位置，可选前路、后路、前后路联合等。四、低温治疗分局部低温与全身低温，靠减轻继发级联反应起到神经保护效果。五、并发症处理呼吸功能障碍：C1-4损伤易致自主呼吸障碍，因肋间肌瘫痪。高位四肢瘫的脊髓休克患者，要预防性气管插管，监测血氧，必要时气管切开。应激性溃疡：早期预防性静脉用质子泵抑制剂，如泮托拉唑80mg，1次/天，同时维持胃分泌物负压引流，4小时监测一次胃液pH值。尿潴留：无法自主排尿就导尿。五、并发症处理排便障碍：损伤早期和休克期排便困难，先灌肠、用泻药或人工取便排空肠道，再做康复训练。感染：颈椎ASCI患者肺部感染早且严重，依痰培养用抗菌素。压疮：入院2周内容易长压疮，用气垫床、胶垫，2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥。HBO在ASCI中的临床应用05一、HBO治疗ASCI的研究历程1965年，Maeda等人率先实验性使用高压氧（HBO）治疗ASCI，收获不错临床效果。1978年，国内研究察觉到HBO对ASCI患者的疗效和损伤程度、时间存在关联。1983年，Sukoff用HBO治疗15例ASCI患者，发现伤后6小时内治疗的7例改善显著，凸显出治疗时间窗的关键意义。国内基础研究显示，继发性SCI在伤后8小时大量神经元和神经胶质细胞开始凋亡，24-48小时达高峰，持续21天，提示伤后8小时至7天是黄金干预时间窗。2018年回顾性研究指出，ASCI术后第1-3天是HBO最佳治疗时段。该研究中患者8小时内接受激素治疗、3天内用神经节苷脂治疗，HBO组术后3天内接受HBO治疗，其神经运动和感觉功能比对照组提升明显，还能减轻脊髓水肿，这或许得益于早期HBO可减少神经细胞凋亡坏死。此外，近期国内多项随机对照试验也证实了HBO的有效性，还明晰了其减轻炎症、促进神经修复的机制。二、推荐意见治疗时机：HBO是ASCI治疗手段之一，继发性损伤阶段治疗尤为关键，疗效与介入时间、疗程紧密相关。有条件时，建议损伤8小时内或术后72小时内开启HBO治疗（Ⅱ

级推荐，B级证据）。特殊患者注意事项：下颈椎脊柱ASCI患者，常伴有血流动力学改变，要在具备心电、呼吸功能监测及高级生命支持条件下，开展HBO治疗胸腰段脊柱ASCI患者，治疗时要保障移动、制动的安全性（Ⅱ

级推荐，C级证据）

。二、推荐意见疗效评估方法：神经功能评分：推荐采用美国SCI协会制定的损伤分级标准评估（Ⅱ

级推荐，B级证据）。神经电生理评估：HBO治疗时，建议用肌电图诱发电位仪测脊神经、腓神经、胫神经的各类神经传导速度、诱发电位（Ⅲ

级推荐，C级证据）。影像学评估：MRI检查灵敏度与特异性高，若患者合并脊柱骨折，检查移动时要留意安全问题（Ⅱ

级推荐，B级证据）。HBO治疗机制06一、减轻继发性损伤HBO治疗借助提升机体血氧含量，强化脊髓损伤病灶的有氧代谢，改善缺血缺氧，缓解炎症，进而减轻急性脊髓损伤（ASCI）继发性损伤，具体如下：抗氧自由基：氧自由基聚积会助推ASCI后的炎症反应，让组织水肿、坏死加剧。HBO治疗可升高氧分压，加速血液循环，清理累积的氧自由基

。抑制炎症因子表达：实验发现，HBO能减少肿瘤坏死因子、一氧化氮（NO）、白细胞介素（IL）-6、IL-8在血浆与组织中的含量。近期分子机制研究显示，HBO可将巨噬细胞M1表型转为M2表型，缓解炎症，还有望推动轴突延伸与功能恢复。二、抑制细胞凋亡脊髓损伤（SCI）发生6小时后就会出现细胞凋亡现象，且会持续超3周。大量基础实验表明，HBO治疗能降低Caspase-3mRNA表达，抑制ASCI后的细胞凋亡，削减继发损伤，保护神经细胞。三、促进神经修复促进神经生长因子表达：多项基础研究确认，HBO治疗可诱导大量神经生长相关蛋白产生，加快受损脊髓神经元轴突生长，助力脊髓神经修复。同时，HBO还能提升ASCI小鼠的血管内皮生长因子在基因、蛋白层面的表达，促进血管与组织再生。诱导内源性干细胞增殖分化：HBO靠提高血氧浓度，为组织补充氧，直接促进干细胞分化也能纠正酸中毒，优化神经干细胞分化环境，间接助力干细胞分化。ASCI的HBO治疗时机07一、治疗时机与预后关系临床研究表明，HBO治疗开启得越早，患者预后就越好，要是损伤6个月之后才开始HBO治疗，效果欠佳。脊髓损伤（SCI）后的4-24小时内做手术，术后1-3天是进行HBO治疗的黄金时段。急性脊髓损伤（ASCI）发生8小时内就开始HBO治疗，既能缓解原发性损伤，又能阻断继发性损伤引发的炎性级联反应；伤后24小时至1周内介入治疗，有助于减轻细胞凋亡、促进血管再生，不过1周之后治疗有效率显著下滑。依据中华医学会高压氧分会的推荐，ASCI属于HBO治疗的Ⅱ类适应证，有条件时应尽早治疗。二、推荐意见无手术指征者：只要条件许可，伤后8小时内就要开展HBO治疗（Ⅱ

级推荐，B级证据）。有手术指征者：优先进行手术，在条件允许的情况下，术后72小时内开启HBO治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。随访：在术前，还有术后1、3、6个月以及1年这五个关键时间节点，借助影像学监测、神经电生理检查以及脊髓功能评分，来评判治疗效果与预后情况（Ⅲ级推荐，C级证据）。ASCI的HBO治疗方案07一、常规治疗参数HBO治疗急性脊髓损伤（ASCI）时，常规压力设定在0.18MPa（1.80ATA），每次吸氧时长为60分钟，每天进行1次治疗，通常10天就能看到明显效果。尽早开展治疗，并且多疗程治疗，对提升患者神经功能、改善生活质量效果最佳。回顾性研究显示，接受3-4个疗程HBO治疗的ASCI患者，功能改善最为显著，与5-6个疗程相比，改善程度差异并无统计学意义。二、推荐意见推荐的HBO治疗方案是：治疗压力控制在0.18-0.20MPa，升压过程30分钟，减压过程25分钟，稳压状态下吸氧60分钟，每天进行1次治疗，连续10次算作1个疗程，每个疗程之间间隔5-7