《老年人整合照护服务规范》标准文本

ICS03.080.99

CCSA16

DB4403

深圳市地方标准

DB4403/TXXX—XXXX

老年人整合照护服务规范

Specificationsofintegratedcareforolderpeople

（送审稿）

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

深圳市市场监督管理局发布

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老年人整合照护服务规范

1范围

本文件规定了老年人整合照护服务的服务原则、服务机构和人员要求、服务流程、服务内容及要求、

服务质量与改进。

本文件适用于基层医疗机构开展老年人整合照护服务，为具有类似需求的其他人群提供整合照护服

务可参照本文件。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T42195老年人能力评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

老年人olderpeople

年满60周岁的自然人。

[来源：SZDB/Z231—2017，3.1]

3.2

整合照护师integratedcarer

具有医学、社会学、伦理学等相关专业领域知识背景，根据服务对象需求，协调或提供医疗护理及

养老资源和服务，促进整合照护服务运行的专业人员。

3.3

老年人整合照护integratedcareforolderpeople（ICOPE）

以老年人（3.1）健康为中心，整合照护师（3.2）联合多机构、多学科团队，对老年人进行综合评

估，制定诊断、治疗、护理、康复、照护等促进健康计划并组织实施，提供系统、联合、协作、连续、

优质的整体照护服务。

3.4

安宁疗护hospicecare

为临终老年人提供症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等服务，以提高患者生命质量、帮助

老人患者舒适安详而有尊严地离世、减轻家属心理哀伤的一种卫生服务。

3.5

喘息服务respiteservice

为长期从事照护的服务者和家庭提供的临时性替代照护服务。

1

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4服务原则

老年人整合照护服务应遵守以下原则：

a)以人为本。以老年人健康需求为核心，优化老年人健康服务供给，推动老年人健康服务模式

从“以疾病为中心”向“以老年人为中心”的整体服务模式转变；

b)整合资源。以基层医疗机构为载体，整合医疗、养老及社会资源等，建立跨机构、跨学科的

整合照护服务团队，提供满足老年人健康和生活需求的综合性照护服务；

c)个性化。根据老年人的个体健康情况进行综合评估，制定个性化照护计划、提供差异化服务，

满足不同个体需求；

d)公平可及。基于社区和家庭，以上门服务和居家照护为主要服务方式，面向全体老年人提供

服务，确保整合照护服务惠及所有老年人；

e)尊严与隐私。关注老年人的自尊心和尊严，尊重老年人的意愿和意见，保护老年人隐私。

5服务机构和人员要求

5.1机构

5.1.1资质

老年人整合照护的服务机构应当进行主体资格登记，取得《营业执照》《事业单位法人证书》

或《民办非企业单位登记证书》等证照。

提供医疗服务的，应具备“医疗机构执业许可证”。

提供养老服务的，应具备与开展服务相应的资质。

5.1.2管理

应建立完善的管理制度和技术规范体系，包括但不限于：

a)行政办公制度；

b)人力资源管理制度；

c)服务管理制度；

d)财务管理制度；

e)安全管理制度；

f)后勤管理制度；

g)评价与改进制度；

h)各类服务规范。

应公开服务项目、服务内容、收费标准等基本信息并及时更新。

应建立老年人整合照护服务信息化平台，实现服务的信息化管理。

5.2人员

5.2.1整合照护团队人员配备应与老年人的实际需求相匹配，包括但不限于：

a)整合照护师；

b)全科医生（含中医）；

c)全科护士；

d)专科医生；

e)专科护士；

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f)药师；

g)康复治疗师；

h)营养师；

i)心理治疗师/心理咨询师；

j)养老护理员；

k)社会工作者；

l)家居设计师；

m)司机。

5.2.2团队医务人员应持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定和行业规范对执业资

质和条件的要求。营养师、心理咨询师、社会工作者、养老护理员等相关人员持有相关部门颁发的有效

资质证明。

6服务流程

6.1流程

老年人整合照护服务流程见图1。

图1老年人整合照护服务流程图

6.2服务申请

3

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老年人或其亲属向基层医疗机构提出老年人整合照护服务申请。

6.3综合评估

6.3.1收到申请后，整合照护团队应按照GB/T42195规定的方法进行老年人能力等级初评。

6.3.2初评后，整合照护团队根据老年人实际情况开展综合性评估（评估量表见附录A），评估内容

包括：

a)躯体功能状态评估，具体包括以下内容：

1)日常生活活动能力；

2)平衡与步态评估；

3)Morse跌倒评估。

b)精神、心理状态评估，具体包括以下内容：

1)焦虑；

2)抑郁；

3)认知。

c)社会评估，具体包括以下内容：

1)社会支持评估；

2)居家环境评估。

d)综合征评估，具体包括以下内容：

1)营养状态评估；

2)衰弱评估；

3)肌少症评估；

4)疼痛分级评估；

5)睡眠评估；

6)视力障碍评估；

7)听力障碍评估；

8)口腔问题评估；

9)尿失禁评估；

10)压疮评估；

11)吞咽状态评估；

12)管道评估；

13)用药评估。

注：Morse跌倒评估量表是由美国的JaniceMorse教授等人研究、用于评估老年人跌倒风险的一种评估工具。

6.3.3老年人或其亲属决定接受服务后，双方签订服务协议并建立健康服务档案。

6.4制定整合照护计划

整合照护团队依据老年人能力等级结果，为老年人制定与其能力等级需求相匹配的照护计划。照护

计划应包括服务项目、服务频次、服务时数等关键事项。

6.5实施整合照护服务

整合照护团队根据整合照护计划开展整合照护服务（服务内容见第7章），并保持服务记录。

6.6随访追踪

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整合照护团队持续追踪老年人状况，开展服务随访（包括服务效果、服务对象满意度等）并做好记

录。

6.7服务结束

6.7.1以下情况可结束服务：

a)老年人或亲属自愿终止服务；

b)完成当次服务；

c)根据需要转至其他机构；

d)老年人死亡。

6.7.2服务结束后，整合照护团队进行相关文件资料的分类和整理。

7服务内容及要求

7.1健康照护

7.1.1疾病诊疗

根据老年人病情需要，可为老年人提供常见病、多发病、慢性病等疾病诊疗服务。

应以提供居家疾病诊疗服务为主，必要时可转诊至专业医疗机构进行治疗。

7.1.2健康管理

健康管理服务应符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中“老年人健康管理服务规

范”的要求，每年应至少开展1次健康体检，告知检查结果并进行相应健康指导。

应为服务对象建立电子健康档案，并及时更新和完善。电子健康档案应符合《国家基本公共

卫生服务规范（第三版）》中“居民健康档案管理服务规范”的要求。

7.1.3医疗护理

根据老年人病情需要，提供专业居家医疗护理服务。包括但不限于以下内容：

a)生命体征监测；

b)血糖监测；

c)冷热疗法；

d)气道分泌物清除；

e)雾化吸入；

f)氧疗；

g)静脉采血；

h)肌肉注射；

i)皮下注射；

j)管道护理；

k)拔除引流管；

l)会阴抹洗；

m)膀胱冲洗；

n)肛管排气；

o)伤口换药；

p)造瘘口维护；

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q)压疮预防及护理；

r)失禁性皮炎的预防及护理；

s)糖尿病足护理。

7.1.4药事服务

应根据老年人病情需求定期开展用药评估，为老年人合理选用药物。

应指导老年人合理安全用药，包括：

a)服药时间、服用剂量和服用方式；

b)药品储存和有效期；

c)服用药物注意事项及用药禁忌；

d)识别药品不良反应；

e)减少发生药物相互作用。

7.1.5康复服务

为老年人提供社区和居家康复服务。包括但不限于以下内容：

a)引导式教育训练；

b)指导使用常见步行助行器或矫形器；

c)偏瘫肢体综合训练；

d)截瘫肢体综合训练；

e)作业治疗；

f)平衡功能训练；

g)肺功能康复训练；

h)吞咽功能障碍训练；

i)失禁功能训练指导；

j)认知知觉功能障碍训练；

k)言语训练。

7.1.6营养照护

通过老年人的饮食史、居家食物储备情况、病史、临床状况、人体测量数据、实验室数据、

日常功能等多项指标综合评估老年人营养状态。

发现营养不良（不足）引起的并发症，营养师应及时估计营养需求量，制定个体化营养治疗

方案及食谱，评估营养治疗疗效、脏器功能状态，科学调整营养支持方案。

7.1.7中医药健康

应按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》老年人中医药健康管理服务要求提供中医药

健康服务。

采用合适的中医技术，包括但不限于：

a)刮痧；

b)拔罐；

c)针灸；

d)推拿；

e)中药封包；

f)穴位敷贴；

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g)耳穴压豆。

7.1.8健康教育

健康教育的内容应根据季节变化、疾病流行情况、老年人需求等及时更新，可包括疾病预防、

康复护理、心理健康、合理用药、营养膳食、运动健身、生命教育、戒酒限烟等内容。

健康教育服务开展形式包括发放健康教育印刷资料、播放健康教育音像资料、设置健康教育

宣传栏、开展公众健康教育咨询活动、举办健康知识讲座、开展公众健康咨询活动、开展个体化健康教

育等。

7.2精神照护

应根据精神科量表测查结果、精神、睡眠等情况，定期评估老年人的心理状况，及时提供心理关爱

及治疗。

7.3安宁疗护

应根据老年人需要，按照《安宁疗护实践指南（试行）》开展安宁疗护服务。包括但不限于以下内

容：

a)社会及心理服务，包括：

1)老人服务；

2)家属服务；

3)社会支持；

4)信仰关怀。

b)舒缓服务，包括：

1)生活照护服务；

2)医疗、护理、康复服务；

3)舒缓转介服务。

c)家属哀伤辅导；

d)善后服务，包括：

1)尊重遗愿；

2)尊重遗体。

7.4生活照护

协助老年人的日常生活及社会活动。至少提供以下服务：

a)清洁照护，具体包括以下内容：

1)头发清洁与梳理；

2)面部清洁；

3)口腔清洁；

4)会阴清洁；

5)脚部清洁；

6)床上擦身；

7)助浴；

8)理发；

9)剃须；

10)修剪指（趾）甲。

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b)饮食照护，具体包括以下内容：

1)喂水（含鼻饲）；

2)喂饭（含鼻饲）。

c)排泄照护，具体包括以下内容：

1)协助排便；

2)更换一次性尿垫/纸尿裤；

3)协助使用便器；

4)采集尿液标本；

5)采集粪便标本。

d)整理服务，具体包括以下内容：

1)整理、协助穿（脱）衣服；

2)整理、更换床上用品；

3)洗涤衣物、床上用品。

e)陪伴服务，具体包括以下内容：

1)陪同散步；

2)陪同社交；

3)陪同诊疗；

4)谈心交流；

5)读书读报。

f)代办服务，具体包括以下内容：

1)代购服务；

2)代领物品；

3)代缴费用。

g)转运照护，具体包括以下内容：

1)指导使用、帮助使用助行器具；

2)轮椅转运。

h)舒适与康复。

7.5社会支持

社会工作者运用社会工作方法为老年人提供社会支持服务，包括但不限于以下内容：

a)社区参与；

a)照顾安排；

b)适老化环境改造；

c)休闲娱乐；

d)老年教育；

e)精神慰藉；

f)危机干预；

g)陪同康复训练；

h)安宁疗护；

i)权益维护；

j)救助服务。

7.6其他服务

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根据老年人需求提供其他服务，包括但不限于：

a)喘息服务；

b)居家环境评估与指导，包括：

1)一般居室；

2)厨房；

3)浴室；

4)楼梯（包括室内和室外常用区域）；

5)室外环境。

c)租借服务；

d)转介指引服务；

e)接送服务；

f)家政服务。

8服务质量与改进

8.1应建立整合照护服务质量评价机制，至少包括自我评价和服务满意度调查，必要时可采取第三方

评价。

8.2评价内容包括但不限于服务质量、服务人员、服务满意度、服务记录和档案等，工作人员根据评

价及时改进工作，提高服务质量。

8.3自我评价应采取日常检查、定期检查和不定期抽查相结合的方式开展。

8.4每年应至少开展1次服务满意度调查及评价追踪。

8.5应广泛听取老年人及相关方的意见，采取设置电话、网络、意见箱等方式收集信息。

8.6应建立服务持续改进机制，分析服务问题发生的原因，制定改进措施，并督促相关措施落实到位，

不断提高老年人整合照护服务质量。

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A

A

附录A

（资料性）

老年人综合评估量表

A.1躯体功能状态评估量表

A.1.1日常生活活动能力评估量表

A.1.1.1工具性日常生活活动能力评估量表

工具性日常生活活动能力评估量表见表A.1。

表A.1工具性日常生活活动能力评估量表（IADL）

序号评估项目分值评估标准评分

1完全独立

0可独立简单购物

1购物

0需协同购物

0完全无法自理

1可独立执行或偶尔协助较沉重的工作

1可执行较轻松家务

2家务1可执行较轻松家务但无法维持适当清洁

1需协助所有家务维持工作

0无法参与任何家务

1可独立管理财务，办理银行业务

3理财1可处理每天的财务，但银行业务等需协助

0无法处理财务

1可独立准备食物

0协助备妥材料后可烹煮食物

4食物制备

0可加热食物，但无法维持适当饮食

0需协助准备食物

1可独立搭乘交通工具或开车

1可搭乘计程车，但无法搭乘大众运输工具

5交通1在他人协助下可搭乘大众运输工具

0在协助下搭计程车有困难

0完全没有出门

1可独立使用电话

1可拨打几个熟悉的电话号码

6使用电话

1可回答电话，但无法拨号

0完全不用电话

1完全独立

7洗衣1可清洗小件衣物

0完全需要他人协助

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表A.1工具性日常生活活动能力评估量表（IADL）(续)

序号评估项目分值评估标准评分

1可以自理，且服药时间及剂量正确

8服药0实现协助分好药后可以正确服用

0无法分配药物

总分

注：总分8分为能力完好；总分6-7分为轻度受损；总分3-5分为中度受损；总分0-2分为重度受损。

A.1.1.2基本生活活动能力评估量表

基本生活活动能力评估量表见表A.2。

表A.2基本生活活动能力评估量表（BADL）

序号评估项目分值评估标准评分

进食：用合适的餐具将食物由容器送到0需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管

1口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食5需部分帮助

物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程10可独立进食

0在洗澡过程中需要他人帮助

2洗澡

5准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程

0需他人帮助

3修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

5可自己独立完成

0需极大帮助或完全依赖他人

穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉

45需部分帮助

拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等

10可独立完成

0完全失控

5控制大便5偶尔失控，或需要他人提示

10可控制大便

0完全失控，或留置导尿管

6控制小便5偶尔失控，或需要他人提示

10可控制小便

0需极大帮助或完全依赖他人

如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、

75需部分帮助

整理衣裤、冲水等过程

10可独立完成

0完全依赖他人

5需极大帮助

8床椅转移

10需部分帮助

15可独立完成

0完全依赖他人

5需极大帮助

9平地行走

10需部分帮助

15可独立在平地上行走45m

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表A.2基本生活活动能力评估量表（BADL）（续）

序号评估项目分值评估标准评分

0需极大帮助或完全依赖他人

10上下楼梯5需部分帮助

10可独立上下楼梯

总分

注：总分≤40分：重度依赖，全部需他人照护；总分41-60分：中度依赖，大部分需要他人照护；总分61-99

分：轻度依赖，少部分需他人照护；总分100分：无需依赖，无需他人照护。

A.1.2平衡与步态评估量表

平衡与步态评估量表见表A.3。

表A.3平衡与步态评估量表（Tinetti）

序号评估项目分值评估标准评分

0有些犹豫或多次尝试后开始启动

1起始步态（指令后立即开始）

1正常启动

0右足迈出的距离没超过对侧站立的左足

1右足迈出的距离超过对侧站立的左足

2步伐的长度

0左足迈出的距离没超过对侧站立的右足

1左足迈出的距离超过对侧站立的右足

0右足拖地，抬脚的高度超过1~2英寸

1右足能完全离开地板，高度不超过1~2英寸

3抬脚的高度

0左足拖地，抬脚的高度超过1~2英寸

1左足能完全离开地板，高度不超过1~2英寸

0左右步幅不相等（估计）

4步伐对称性

1左右步幅几乎相等

0步伐之间不连续或中断

5步态的连续性

1步伐基本是连续的

路径（用宽度为30cm的地板砖进0明显偏离到某一边

6行估计，在患者连续走3m以上后1轻度/中度偏离或使用步行助步器

观察其行走路径情况）2直线，无须步行辅助器

0身体明显摇晃或使用助步器

身体不摇晃，但行走时膝盖或背部弯曲，或张开双臂

7躯干稳定性1

维持平衡

2身体不摇晃，不屈膝、不展开双臂，不使用助步器

0行走时双脚跟分开（步宽大）

8步伐宽

1行走时双足跟几乎相碰

总分

注：总分25-28分：正常；总分16-24分：平衡功能障碍；总分≤15分：有跌倒的危险性。

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A.1.3Morse跌倒评估量表

Morse跌倒评估量表见表A.4。

表A.4Morse跌倒评估量表

序号评估项目分值评估标准评分

病人曾跌倒（3月0没有

1

内）/视觉障碍25有

0没有

2超过一个医学诊断

15有

0没有需要

0完全卧床

0护士扶持

3使用助行器具

15丁形拐杖/手杖

15学步车

30扶家具行走

静脉输液/置管/使0没有

4

用药物治疗20有

0正常

0卧床

5步态0轮椅代步

10乏力/≥65岁/体位性低血压

20失调及不平衡

0了解自己能力

6精神状态

15忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍

总分

注：总分＜25分：跌倒低风险；总分25-45分：跌倒中风险；总分＞45分：跌倒高风险。

A.2精神、心理状态评估量表

A.2.1焦虑评估量表

焦虑评估量表见表A.5。

表A.5焦虑自评量表（SAS）

评估标准与分值

序号评估项目没有或大部分绝大部分评分

有时有

很少有时间有时间有

1我觉得比平常容易紧张或着急1234

2我无缘无故地感到害怕1234

3我容易心里烦乱或觉得惊恐1234

4我觉得我可能将要发疯1234

5我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸4321

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表A.5焦虑自评量表（SAS）（续）

评估标准与分值

序号评估项目没有或大部分绝大部分评分

有时有

很少有时间有时间有

6我觉得比平常容易紧张或着急1234

7我无缘无故地感到害怕1234

8我容易心里烦乱或觉得惊恐1234

9我觉得我可能将要发疯1234

10我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸4321

11我手脚发抖打颤1234

12我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼1234

13我感觉容易衰弱和疲乏1234

14我觉得心平气和，并且容易安静坐着4321

15我觉得心跳得很快1234

16我因为一阵阵头晕而苦恼1234

17我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的1234

18我吸气呼气都感到很容易4321

19我的手脚麻木和刺痛1234

20我因为胃痛和消化不良而苦恼1234

21我常常要小便1234

22我的手脚常常是干燥温暖的4321

23我脸红发热1234

24我容易入睡并且一夜睡得很好4321

25我做恶梦1234

总分

注1：评估周期为最近1周内情况。

注2：总分＜50分：正常；总分50-80分：有焦虑的风险。

A.2.2抑郁评估量表

抑郁评估量表见表A.6。

表A.6PHQ-9抑郁症筛查量表

评估标准和分值

序号评估项目评分

没有有几天一半以上时间几乎天天

1做什么事都没兴趣，没意思0123

2感到心情低落，抑郁，没希望0123

3入睡困难，总是醒着，或睡得太多嗜睡0123

4常感到很疲倦，没劲0123

5口味不好，或吃得太多0123

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表A.6PHQ-9抑郁症筛查量表（续）

评估标准和分值

序号评估项目评分

没有有几天一半以上时间几乎天天

自己对自己不满，觉得自己是个失败者，或让家人

60123

丢脸了

无法集中精力，即便是读报纸或看电视时，记忆力

70123

下降

行动或说话缓慢到引起人们的注意，或刚好相反，

80123

坐卧不安，烦躁易怒，到处走动

9有不如一死了之的念头，或想怎样伤害自己一下0123

总分

注1：评估周期为最近2周内情况。

注2：总分0-4分：没有忧郁症；总分5-9分：可能有轻微忧郁症，建议咨询心理医生或心理医学工作者；总分10-14

分：可能有中度忧郁症，最好咨询心理医生或心理医学工作者；总分15-19分：可能有中重度忧郁症，建议咨

询心理医生或精神科医生；总分20-27分：可能有重度忧郁症，必须要看心理医生或精神科医生。

A.2.3认知筛查量表

认知筛查量表见表A.7。

表A.7简易精神状态评价量表（MMSE）

评估项目评估方法记录得分

星期几

几号

首先询问日期，之后再针对性地询问其他部分，如“您能告诉我

几月

现在是什么季节？”，每答对1题得1分。

什么季节

Ⅰ定向力哪一年

（10分）省市

区县