查询病历授权书模板四篇3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME查询病历授权书模板四篇合同目录第一章合同概述第一条款合同名称第二条款合同目的第三条款合同依据第四条款合同生效日期第二章病历查询授权方第一条款授权方基本信息第二条款授权方授权范围第三条款授权方责任第四条款授权方义务第三章病历查询受托方第一条款受托方基本信息第二条款受托方查询权限第三条款受托方责任第四条款受托方义务第四章病历查询流程第一条款病历查询申请第二条款病历查询审核第三条款病历查询结果第四条款病历查询期限第五章病历查询费用第一条款费用标准第二条款费用支付方式第三条款费用结算第四条款费用争议解决第六章病历查询保密第一条款保密原则第二条款保密义务第三条款保密责任第四条款保密期限第七章病历查询责任第一条款责任界定第二条款责任承担第三条款责任免除第四条款责任追偿第八章合同变更与解除第一条款合同变更第二条款合同解除第三条款合同终止第四条款合同续签第九章合同违约第一条款违约情形第二条款违约责任第三条款违约赔偿第四条款违约处理第十章合同争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决机构第三条款争议解决程序第四条款争议解决费用第十一章合同生效与终止第一条款合同生效第二条款合同终止第三条款合同解除第四条款合同续签第十二章合同附件第一条款附件名称第二条款附件内容第三条款附件效力第四条款附件修改第十三章合同签署第一条款签署日期第二条款签署地点第三条款签署人第四条款签署方式第十四章合同附件清单第一条款附件一第二条款附件二第三条款附件三第四条款附件四合同编号_________第一章合同概述第一条款合同名称：查询病历授权书第二条款合同目的：明确授权方与受托方在病历查询过程中的权利、义务和责任。第三条款合同依据：依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规制定本合同。第四条款合同生效日期：自双方签字（或盖章）之日起生效。第二章病历查询授权方第一条款授权方基本信息：包括授权方名称、地址、法定代表人等。第二条款授权方授权范围：明确授权方授权受托方查询的病历类型、范围和数量。第三条款授权方责任：保证所提供信息的真实、准确、完整，并对因信息错误导致的后果承担责任。第四条款授权方义务：配合受托方进行病历查询，提供必要的协助和支持。第三章病历查询受托方第一条款受托方基本信息：包括受托方名称、地址、法定代表人等。第二条款受托方查询权限：根据授权方授权范围，受托方有权查询相关病历信息。第三条款受托方责任：保证查询过程的合法性、合规性，并对因查询行为导致的后果承担责任。第四条款受托方义务：严格遵守授权范围，确保查询信息的保密性。第四章病历查询流程第一条款病历查询申请：授权方向受托方提出病历查询申请，并提交相关材料。第二条款病历查询审核：受托方对授权方的申请进行审核，确认是否符合查询条件。第三条款病历查询结果：受托方在审核通过后，向授权方提供查询结果。第四条款病历查询期限：明确病历查询的期限，逾期未查询的，受托方有权终止查询。第五章病历查询费用第一条款费用标准：根据查询病历的类型、范围和数量，制定相应的收费标准。第二条款费用支付方式：授权方应按照约定的支付方式进行费用支付。第三条款费用结算：受托方在提供查询结果后，与授权方进行费用结算。第四条款费用争议解决：如出现费用争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。第六章病历查询保密第一条款保密原则：双方应严格遵守病历查询的保密原则，不得泄露查询到的任何信息。第二条款保密义务：授权方和受托方均有保密义务，对查询到的病历信息负有保密责任。第三条款保密责任：如因泄露病历信息导致授权方或第三方权益受损，泄露方应承担相应责任。第四条款保密期限：保密期限自合同生效之日起至病历信息查询完毕为止。第七章合同变更与解除第一条款合同变更：双方协商一致，可对合同内容进行变更，变更内容作为合同的补充部分。（一）一方严重违约，另一方提出解除合同；（二）发生不可抗力事件，导致合同无法履行；（三）双方协商一致解除合同。第三条款合同终止：合同解除后，双方应立即终止合同关系，并妥善处理相关事宜。第四条款合同续签：如双方有意继续合作，可协商签订新的合同。第八章合同争议解决第一条款争议解决方式：双方应友好协商解决合同争议，协商不成的，提交合同约定的争议解决机构仲裁。第二条款争议解决机构：合同争议提交至【仲裁委员会】进行仲裁。第三条款争议解决程序：仲裁程序按照《中华人民共和国仲裁法》及相关仲裁规则执行。第四条款争议解决费用：仲裁费用由败诉方承担，双方另有约定的除外。第九章合同生效与终止第一条款合同生效：本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。第二条款合同终止：合同履行完毕或双方协商一致解除合同后，本合同终止。第三条款合同解除：合同解除后，双方应立即终止合同关系，并妥善处理相关事宜。第四条款合同续签：如双方有意继续合作，可协商签订新的合同。第十章合同附件（一）授权方授权书；（二）受托方查询资质证明；（三）病历查询申请表；（四）费用结算单。第二条款附件内容：附件内容作为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。第三条款附件效力：附件内容与本合同不一致的，以附件内容为准。第四条款附件修改：如需修改附件内容，应经双方协商一致，并签订书面协议。第十一章合同签署第一条款签署日期：本合同签署日期为【年】年【月】月【日】日。第二条款签署地点：本合同签署地点为【地点】。第三条款签署人：授权方代表（签字）：____________________受托方代表（签字）：____________________第四条款签署方式：本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。第十二章合同附件清单第一条款附件一：授权方授权书第二条款附件二：受托方查询资质证明第三条款附件三：病历查询申请表第四条款附件四：费用结算单第十三章合同签署第一条款签署日期：本合同签署日期为【年】年【月】月【日】日。第二条款签署地点：本合同签署地点为【地点】。第三条款签署人：授权方代表（签字）：____________________受托方代表（签字）：____________________第四条款签署方式：本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。第十四章合同终止（一）合同履行完毕；（二）双方协商一致解除合同；（三）发生不可抗力事件，导致合同无法履行；（四）法律、法规规定的其他合同终止情形。第二条款终止通知：合同终止前，一方应提前【天数】日向另一方发出终止通知。第三条款终止后的义务：合同终止后，双方应立即终止合同关系，并妥善处理相关事宜。第四条款终止后的权利：合同终止后，双方不再享有合同约定的权利，也不再承担合同约定的义务。授权方代表（签字）：____________________受托方代表（签字）：____________________日期：____________________授权方代表（签字）：____________________受托方代表（签字）：____________________日期：____________________多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明：第一条甲方主导权说明：本合同中，甲方作为主导方，拥有对病历查询过程的决策权和管理权。第二条款甲方决策说明：甲方有权决定病历查询的具体流程、时间安排和费用预算。第三条款甲方责任说明：甲方应对病历查询结果的准确性和完整性负责，并对因甲方决策失误导致的后果承担责任。第四条款甲方保密说明：甲方有义务对查询到的病历信息进行保密，未经授权不得向第三方泄露。第五条款甲方监督说明：甲方有权对受托方的查询行为进行监督，确保受托方按照合同约定履行义务。第六条款甲方调整说明：甲方有权根据实际情况调整病历查询的范围、时间和费用，但需提前通知乙方。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明：第一条乙方主导权说明：本合同中，乙方作为主导方，拥有对病历查询过程的决策权和管理权。第二条款乙方决策说明：乙方有权决定病历查询的具体流程、时间安排和费用预算。第三条款乙方责任说明：乙方应对病历查询结果的准确性和完整性负责，并对因乙方决策失误导致的后果承担责任。第四条款乙方保密说明：乙方有义务对查询到的病历信息进行保密，未经授权不得向第三方泄露。第五条款乙方监督说明：乙方有权对授权方的查询行为进行监督，确保授权方按照合同约定履行义务。第六条款乙方调整说明：乙方有权根据实际情况调整病历查询的范围、时间和费用，但需提前通知甲方。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明：第一条中介职责说明：第三方中介作为合同执行的中介方，负责协调甲方和乙方之间的沟通和执行。第二条款中介费用说明：中介方有权根据其提供的服务收取中介费用，费用标准应在合同中明确。第三条款中介保密说明：中介方有义务对查询到的病历信息进行保密，未经授权不得向任何方泄露。第四条款中介监督说明：中介方有权监督甲方和乙方的行为，确保双方按照合同约定履行义务。第五条款中介责任说明：中介方应对其提供的服务质量负责，如因中介方原因导致合同无法履行，中介方应承担相应责任。第六条款中介变更说明：如中介方需要变更，应提前通知甲方和乙方，并经双方同意后方可进行变更。第七条款中介终止（一）合同履行完毕；（二）双方协商一致解除合同；（三）中介方无法继续履行中介职责；（四）法律、法规规定的其他终止情形。第八条款中介通知说明：中介方应在合同终止前提前通知甲方和乙方，并协助双方处理合同终止后的相关事宜。附件及其他补充说明一、附件列表：1.授权方授权书2.受托方查询资质证明3.病历查询申请表4.费用结算单5.中介方资质证明（如有）6.争议解决协议（如有）7.合同变更协议（如有）8.合同解除协议（如有）9.其他与本合同相关的文件和资料二、违约行为及认定：1.违约行为：甲方未按时支付查询费用；乙方未按时提供查询结果；双方未按合同约定履行保密义务；甲方或乙方未按合同约定提供虚假信息；中介方未按合同约定履行中介职责。2.违约行为的认定：违约行为的认定依据合同条款和相关法律法规；双方协商不成时，可提交争议解决机构进行仲裁或诉讼。三、法律名词及解释：1.仲裁：指双方在争议发生前或发生后达成协议，将争议提交给仲裁机构进行裁决。2.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争等。3.保密义务：指合同当事人对合同内容或相关信息负有保密责任，未经授权不得泄露。4.合同解除：指合同当事人一方或双方根据合同约定或法律规定，终止合同关系的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：查询结果不准确或延迟。解决办法：双方应明确查询结果的准确性和时间要求，并在合同中约定相应的违约责任。2.问题：费用结算争议。解决办法：合同中应明确费用标准和支付方式，如发生争议，可协商解决或提交争议解决机构。3.问题：保密信息泄露。解决办法：双方应加强保密意识，制定保密措施，并在合同中明确保密责任。4.问题：中介方服务质量问题。解决办法：合同中应明确中介方的职责和服务标准，如中介方服务质量不达标，可要求其承担相应责任。五、所有应用场景：1.医疗机构内部病历查询；2.保险公司理赔过程中的病历查询；3.法律诉讼中的病历查询；4.个人或第三方对病历信息的查询需求；5.研究机构或学术机构对病历信息的查询需求。查询病历授权书模板四篇1合同目录第一章合同双方信息第一条款合同双方名称第二条款合同双方地址第三条款合同双方联系方式第二章病历查询授权范围第一条款病历查询对象第二条款病历查询内容第三条款病历查询时间范围第三章病历查询授权期限第一条款授权期限第二条款延期申请第三条款授权期限终止第四章病历查询保密义务第一条款保密义务第二条款保密措施第三条款违反保密义务的责任第五章病历查询费用第一条款费用标准第二条款费用支付方式第三条款费用支付时间第六章病历查询结果交付第一条款结果交付方式第二条款结果交付时间第三条款结果交付地点第七章病历查询争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决程序第三条款争议解决费用第八章合同解除与终止第一条款合同解除条件第二条款合同终止条件第三条款合同解除与终止程序第九章合同生效与变更第一条款合同生效条件第二条款合同变更程序第三条款合同生效日期第十章违约责任第一条款违约情形第二条款违约责任承担第三条款违约赔偿计算第十一章法律适用与争议管辖第一条款法律适用第二条款争议管辖第三条款争议解决方式第十二章合同附件第一条款附件清单第二条款附件效力第十三章合同签署第一条款签署日期第二条款签署地点第三条款签署代表第十四章合同解除与终止后的处理第一条款解除与终止后的处理第二条款责任追溯第三条款合同解除与终止后的权利义务处理合同编号_________第一章合同双方信息第一条款合同双方名称第二条款合同双方地址第三条款合同双方联系方式第二章病历查询授权范围第一条款病历查询对象第二条款病历查询内容第三条款病历查询时间范围第三章病历查询授权期限第一条款授权期限第二条款延期申请第三条款授权期限终止第四章病历查询保密义务第一条款保密义务第二条款保密措施第三条款违反保密义务的责任第五章病历查询费用第一条款费用标准第二条款费用支付方式第三条款费用支付时间第六章病历查询结果交付第一条款结果交付方式第二条款结果交付时间第三条款结果交付地点第七章病历查询争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决程序第三条款争议解决费用第八章合同解除与终止第一条款合同解除条件第二条款合同终止条件第三条款合同解除与终止程序第九章合同生效与变更第一条款合同生效条件第二条款合同变更程序第三条款合同生效日期第十章违约责任第一条款违约情形第二条款违约责任承担第三条款违约赔偿计算第十一章法律适用与争议管辖第一条款法律适用第二条款争议管辖第三条款争议解决方式第十二章合同附件第一条款附件清单第二条款附件效力第十三章合同签署第一条款签署日期第二条款签署地点第三条款签署代表第十四章合同解除与终止后的处理第一条款解除与终止后的处理第二条款责任追溯第三条款合同解除与终止后的权利义务处理_______甲方（签字/盖章）：签字日期：_______乙方（签字/盖章）：签字日期：_______多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，附加条款及说明附加条款一：甲方主导下的病历查询流程说明：本条款旨在明确甲方在病历查询过程中应当遵循的流程，确保查询的准确性和效率。1.甲方应在收到乙方提交的查询申请后三个工作日内进行初步审核。2.甲方有权要求乙方提供相关证明文件，以确认其查询权限。3.甲方应在五个工作日内完成病历查询，并将查询结果以电子或纸质形式提供给乙方。附加条款二：甲方保密责任说明：本条款规定甲方在查询过程中对乙方病历内容的保密义务。1.甲方承诺对乙方病历内容严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。2.甲方应采取必要的技术和管理措施，防止乙方病历内容的泄露、篡改或丢失。3.甲方违反保密义务，应承担相应的法律责任。附加条款三：甲方责任承担说明：本条款规定甲方在病历查询过程中可能出现的责任承担问题。1.若因甲方原因导致病历查询结果错误，甲方应承担相应的责任，并重新提供准确查询结果。2.若因甲方原因导致病历查询延误，甲方应向乙方支付合理的延误补偿。3.甲方违反本条款规定，应承担相应的违约责任。二、当乙方为主导时，附加条款及说明附加条款一：乙方主导下的病历查询流程说明：本条款旨在明确乙方在病历查询过程中应当遵循的流程，确保查询的准确性和效率。1.乙方应在提交查询申请时，提供完整的个人信息和查询原因。2.乙方有权要求甲方在规定时间内提供病历查询服务。3.乙方应在甲方提供查询结果后三个工作日内进行核对，如有异议，应及时通知甲方。附加条款二：乙方保密责任说明：本条款规定乙方在查询过程中对甲方病历内容的保密义务。1.乙方承诺对甲方病历内容严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。2.乙方应采取必要的技术和管理措施，防止甲方病历内容的泄露、篡改或丢失。3.乙方违反保密义务，应承担相应的法律责任。附加条款三：乙方责任承担说明：本条款规定乙方在病历查询过程中可能出现的责任承担问题。1.若因乙方原因导致病历查询结果错误，乙方应承担相应的责任，并协助甲方更正错误信息。2.若因乙方原因导致病历查询延误，乙方应向甲方支付合理的延误补偿。3.乙方违反本条款规定，应承担相应的违约责任。三、当有第三方中介时，附加条款及说明附加条款一：第三方中介的介入说明：本条款旨在明确第三方中介在病历查询过程中的角色和责任。1.第三方中介作为独立第三方，负责协调甲方和乙方之间的沟通与信息交换。2.第三方中介有权要求甲方和乙方提供必要的资料和信息，以确保查询服务的顺利进行。3.第三方中介在查询过程中应保持中立，不得泄露甲方和乙方的任何敏感信息。附加条款二：第三方中介的保密责任说明：本条款规定第三方中介在查询过程中对甲方和乙方病历内容的保密义务。1.第三方中介承诺对甲方和乙方的病历内容严格保密，未经甲方和乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。2.第三方中介应采取必要的技术和管理措施，防止甲方和乙方病历内容的泄露、篡改或丢失。3.第三方中介违反保密义务，应承担相应的法律责任。附加条款三：第三方中介的责任承担说明：本条款规定第三方中介在病历查询过程中可能出现的责任承担问题。1.若因第三方中介的原因导致病历查询结果错误，第三方中介应承担相应的责任，并协助甲方和乙方更正错误信息。2.若因第三方中介的原因导致病历查询延误，第三方中介应向甲方和乙方支付合理的延误补偿。3.第三方中介违反本条款规定，应承担相应的违约责任。附件及其他补充说明一、附件列表：1.甲方和乙方身份证明文件2.病历查询申请表3.病历查询结果4.第三方中介授权书（如有）5.保密协议6.费用支付凭证7.争议解决协议（如有）二、违约行为及认定：1.违约行为：未在约定时间内提供病历查询结果未遵守保密义务，泄露病历内容未按照合同约定支付费用故意提供虚假信息或误导对方未在争议解决期限内提出解决方案2.违约行为的认定：通过书面通知、证据收集或第三方鉴定等方式确认合同双方协商一致后认定争议解决机构根据事实和证据进行认定三、法律名词及解释：1.合同：指当事人之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。2.违约：指合同当事人未履行合同约定的义务。3.保密义务：指合同当事人应保护对方商业秘密和个人隐私的义务。4.法律适用：指在处理合同纠纷时适用的法律规范。5.争议解决：指合同双方在合同履行过程中产生的争议通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式解决。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：病历查询结果不准确。解决办法：重新查询，提供准确结果；如有争议，提交第三方鉴定。2.问题：费用支付存在争议。解决办法：协商解决；如协商不成，提交争议解决机构。3.问题：保密信息泄露。解决办法：立即采取措施防止进一步泄露；追究泄露方的法律责任。4.问题：合同履行过程中出现争议。解决办法：协商解决；如协商不成，提交争议解决机构。五、所有应用场景：1.医疗机构之间共享患者病历信息。2.患者授权第三方查询自身病历信息。3.法院、保险公司等机构依法查询病历信息。4.第三方中介机构提供病历查询服务。查询病历授权书模板四篇2合同目录第一章合同概述第一条款合同名称第二条款合同目的第三条款合同适用范围第二章权限授予第一条款病历查询权限第二条款查询目的第三条款查询方式第四条款查询范围第三章查询责任第一条款查询过程中的责任第二条款查询结果的准确性第三条款查询结果的保密第四章使用限制第一条款查询结果的用途第二条款查询结果的限制第三条款未经授权的披露第五章合同期限第一条款合同生效时间第二条款合同期限第三条款合同续期第六章知识产权第一条款病历资料所有权第二条款查询结果的知识产权第三条款知识产权保护第七章保密条款第一条款保密内容第二条款保密义务第三条款违约责任第八章违约责任第一条款违约情形第二条款违约责任第三条款违约赔偿第九章争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决程序第三条款争议解决地点第十章合同变更与解除第一条款合同变更第二条款合同解除第三条款解除后的责任第十一章合同终止第一条款合同终止条件第二条款合同终止后果第三条款合同终止后的处理第十二章其他约定第一条款法律适用第二条款语言适用第三条款合同份数第四条款合同生效第十三章合同附件第一条款附件一：病历查询授权书第二条款附件二：查询结果示例第三条款附件三：保密协议第十四章合同签署第一条款签署主体第二条款签署日期第三条款签署地点合同编号_________第一章合同概述第一条款合同名称第二条款合同目的第三条款合同适用范围第二章权限授予第一条款病历查询权限第二条款查询目的第三条款查询方式第四条款查询范围第三章查询责任第一条款查询过程中的责任第二条款查询结果的准确性第三条款查询结果的保密第四章使用限制第一条款查询结果的用途第二条款查询结果的限制第三条款未经授权的披露第五章合同期限第一条款合同生效时间第二条款合同期限第三条款合同续期第六章知识产权第一条款病历资料所有权第二条款查询结果的知识产权第三条款知识产权保护第七章保密条款第一条款保密内容第二条款保密义务第三条款违约责任第八章违约责任第一条款违约情形第二条款违约责任第三条款违约赔偿第九章争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决程序第三条款争议解决地点第十章合同变更与解除第一条款合同变更第二条款合同解除第三条款解除后的责任第十一章合同终止第一条款合同终止条件第二条款合同终止后果第三条款合同终止后的处理第十二章其他约定第一条款法律适用第二条款语言适用第三条款合同份数第四条款合同生效第十三章合同附件第一条款附件一：病历查询授权书第二条款附件二：查询结果示例第三条款附件三：保密协议第十四章合同签署第一条款签署主体第二条款签署日期第三条款签署地点____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方代表签字）____________________（合同乙方代表签字）____________________（合同见证人签字）____________________（合同日期）多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明：附加条款一：甲方责任说明：甲方作为主导方，对合同的履行承担主要责任，包括但不限于：1.甲方应确保提供的病历查询授权书真实有效，并对授权书内容的真实性负责。2.甲方应按时支付乙方查询费用，并保证支付方式的合法性和安全性。3.甲方应确保查询结果的使用符合法律法规和合同约定。附加条款二：查询结果反馈说明：甲方应在收到乙方提供的查询结果后，及时进行审核，并在合理期限内给予乙方反馈。若甲方对查询结果有异议，应在反馈中明确指出，并由双方协商解决。附加条款三：保密义务说明：甲方在查询过程中，对乙方提供的病历资料和查询结果负有保密义务，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。附加条款四：合同解除权说明：甲方在合同履行期间，如遇特殊情况，有权解除合同，但应提前向乙方发出书面通知，并承担相应的违约责任。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明：附加条款一：乙方服务标准说明：乙方作为主导方，应按照合同约定提供病历查询服务，确保查询结果的准确性和及时性。具体服务标准包括：1.乙方应在接到甲方查询请求后，及时响应并启动查询流程。2.乙方应在规定时间内完成查询并提交查询结果。3.乙方应确保查询结果的准确性和完整性。附加条款二：查询结果质量保证说明：乙方对查询结果的准确性负责，若因乙方原因导致查询结果出现错误，乙方应承担相应的责任，并重新提供准确的查询结果。附加条款三：费用调整机制说明：若因政策调整、市场波动等原因导致查询费用发生