CRRT模式与通路的护理要点

CRRT护理与通路的护理要点1概述2血管通路的选择与评估3常见仪器报警的处理4并发症的预防及处理目录21概述血管通路的选择与评估3常见仪器报警的处理4并发症的预防及处理目录

定义连续性肾脏替代治疗

ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)连续性血液净化

ContinuousBloodPurification(CBP)CRRT常用适应症1.肾脏疾病2.非肾脏疾病弥散对流吸附500

500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器CRRT清除物质的机制

不同模式下可以清除的物质

CRRT常用模式SCUF缓慢连续超滤

slowcontinuousultrafiltrationCAVH/CVVH连续动（静）静脉血液滤过

continuousvenous(arterio)-venoushemofiltrationCAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析

continuousvenous(arterio)-venoushemodialysisCAVHDF或CVVHDF连续动（静）静脉血液透析滤过

continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltrationCVVHFD或CHFD持续静-静脉高通量透析

continuousveno-venoushigh-fluxdialysisTPE血浆置换

plasmaexchangeHP血液灌流

hemoperfusion

CRRT杂合模式(HybridCRRT)

血浆吸附 PA连续性血浆滤过吸附CPFA

双重血浆滤过交换 DFPPCRRT+HP，CRRT+胆红素吸附，CRRT+ECMO人工肝（MARS） CRRT+TPE+HP+PA双重血浆分子吸附系统DPMARSDPMARS+PE

1.血浆吸附适应征：肾脏和风湿免疫系统疾病神经系统性疾病（重症肌无力）血液系统疾病（特发性血小板减少性紫癜）重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素症患者等2.连续性血浆滤过吸附CPFA

适应症：

肝衰竭重症急性胰腺炎感染性休克严重中毒等3.双重血浆滤过交换 DFPP

适应征：

神经性疾病：重症肌无力，吉兰-巴雷综合症免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节肝脏疾病：重症肝炎高脂血症重症急性胰腺炎，

脓毒症药物毒物中毒4.CRRT+HP

适应征：重症胰腺炎重度烧伤重度中毒肝功能衰竭肾功能衰竭心功能损害ARDS挤压综合症

5.CRRT+胆红素吸附适应征：肝功能衰竭

重型肝炎高胆红素血症6.CRRT+ECMO

适应征：

呼吸和循环衰竭的患者、尿毒症、酸中毒、电解质紊乱、液体负荷过重的严重患者，需要在ECMO期间联合CRRT进行有效的治疗。7.人工肝CRRT+TPE+HP+PA

适应征：

重型病毒性肝炎其他原因引起的肝衰竭（药物中毒、手术、创伤、过敏等）晚期肝病肝移植围手术期治疗各种原因引起的高胆红素血症。8.双重血浆分子吸附系统DPMARS

适应征：肝昏迷肝功能衰竭重型肝炎高胆红素血症

高胆汁酸血症

CRRT常用抗凝方式

21概述血管通路的选择与评估3常见仪器报警的处理4并发症的预防及处理目录2.1血管通路类型暂时性血管通路直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、股静脉、中心静脉插管等半永久性血管通路带cuff的中心静脉插管永久性血管通路自体动静脉内瘘2.2置管前准备置管部位的选择用物准备病人准备环境准备首选股静脉----《中国ICU血液净化指南》21概述血管通路的选择与评估3常见仪器报警的处理4并发症的预防及处理目录

压力监测系统空气监测系统漏血探测系统液体平衡系统使用过程中的自检CRRT常见报警压力监测报警TMP

跨膜压反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力计算公式

TMP=（滤器压+静脉压）/2–废液压△P

血滤器压力下降反映血液通过血滤器时的阻力计算公式△P=滤器压–静脉压3.1输入压力极端负值原因：1.导管位置偏移；2.动脉血路管扭折；3.患者咳嗽、体位改变等；4.血流速过高；5.导管或血路管凝血。处理措施：1.观察患者的体位，股静脉插管保持外旋，颈静脉插管应保持侧卧位；2.注意动静脉管路是否扭曲、管路夹闭的情况；3.将血流量调低；4.打开盐水看报警是否缓解。3.2回输压力过大原因：1.患者翻身、移动或咳嗽；2.导管位置偏移、扭折受压等；3.导管凝血；4.血流速设定超过导管设计流量。处理措施：1.观察患者的体位，股静脉插管保持外旋，颈静脉插管应保持侧卧位；2.注意动静脉管路是否扭曲、管路夹闭的情况；3.将血流量调低。3.3压力监测器失灵原因：1.血流速过低、动脉血管路与导管脱开；2.血泵与滤器压力接头之间的管路扭折；3.生理盐水做泵前冲洗是流量全放开，致输入压突然上升、滤器压下降；4.膜未复位。处理措施：1.点系统工具；2.点压力；3.点过滤气压；4.按照仪器提示的要求去做。3.4滤器凝血原因：过滤器压力或者TMP压力在短时间内增高速度过快。滤器阻塞先兆：滤器正在阻塞中（比最初数值）TMP增加的幅度 150mmHg△P增加的幅度 100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP过度：+450mmHg处理措施：1.静音---忽略，调整置换液前后稀释比例，加大前稀释；2.用生理盐水月150ml冲洗透析器，观察透析器的整体情况；3.若透析器挂血比较多，可与医生商量适当增加肝素的使用剂量；4.更换配套。3.5空气报警原因：动脉压力极端负值管路各关节连接不紧密加温管内残留气泡换袋产生气泡滤器中残留气泡3.5.1动脉压力极端负值原因：1.低血压；2.静脉瓣；3.动脉血路管扭折、贴壁；4.导管或血路管凝血。处理措施：1.纠正低血压；2.调整管道的深度、方向；3.制动防止管道扭曲；4.回血预充或重新置管。3.5.2管路各关节连接不紧密原因：1.三通；2.输液导管；3.配套关节；4.排气管松脱。处理措施：1.检查三通和滤器配套的各关节是否拧紧，有无其螺纹不吻合或滑脱；2.预冲时和治疗中，要观察血泵前各关节有无不明气泡进入血液；3.预冲管路时，观察管路各关节有无溢液。3.5.3加温管内残留气泡原因：加温器呈横位圆筒状，使得缠绕在里面的加温管大部分处于水平位置，由于空气密度小于液体，容易浮在每一圈处于水平位置的管壁上部残留下来处理措施：先把加温管简单缠绕到加温器上（防止预冲好后，再缠绕时发生加温管扭曲），并连接到配套上。然后把加温管从加温器上取下，在加温管与地面垂直状态下进行预冲、排气。最后将加温管严密缠绕在加温器上。3.5.4更换液袋产生气泡原因：置换液袋内残留气泡未排干净、未夹毕滤器配套引流管导致空气进入、桥管堵塞引起负压吸引产生气泡。处理措施：1.排净置换液接口内残留空气；2.夹闭导管再连接；3.串联式时防止桥管扭曲、打折。3.5.5滤器中残留气泡原因：预冲时残留在压力壶、滤器内少量微量气泡，随治疗开始、血流速加快和滤器压增加，大量残留气泡移位并释放到血液内，形成大气泡引起报警。处理措施：1.拍打法；2.挤压法；3.锤击法。3.6漏血探测报警处理1.管路安装要正确，不可扭曲、弯折或挤压，不要带手套安装管路。2.将探测器中管路向上或下移动一下重新测试。3.从探测器中移除管路，使用无尘布沾异丙醇清洁探测器探头及废液管并擦干再放入探测器内4.如管路中有空气将取出把空气弹出再装入探测器中。3.7液体平衡系统报警处理1.检查袋子和管路夹子是否打开；2.理顺管路；3.夹闭废液收集袋的夹子4.治疗复位。3.8开机自检失败报警处理压力归零测试称归零测试气泡探测器内有管路回输夹内有管路夹管阀位置注射器测试泵密闭性测试处理措施：1.除去液体秤上的物体；2.除去压力传感器上的压力接口；3.除去漏血报警器和空气报警器中的管路。21概述血管通路的选择与评估3常见仪器报警的处理4并发症的预防及处理目录常见并发症栓塞出血低体温4.1凝血现状

虽然CRRT目的是持续24小时治疗，但常出现治疗被迫中断的情况。体外循环管路和滤器凝血是治疗被迫中断的主要原因，其发生率高达67.6%～74.6%。不仅降低治疗效果，造成患者血液丢失，增加了治疗费用，而且增加了医护工作量。危害

血流速度预冲液CRRT模式

滤器膜类型

抗凝方式静脉壶4.1.1CRRT凝血的影响因素

（1）及时发现和处理

（2）重视CRRT压力报警和体外循环凝血的关系

（3）集束化护理方案的形成ABC4.1.2CRRT凝血的干预策略

12456正确判读压力参数，明确报警预示的临床意义，及时发现和正确处理报警

密切观察滤器纤维颜色，及时判断滤器管路是否发生凝血CRRT常见的报警分：压力报警、平衡报警、空气报警、漏血报警与温度报警５大类建立规范的CRRT护理记录制度每小时记录1次体外循环装置的功能参数，包括凝血情况、压力变化情况等。体外循环管路最易形成血凝块的部位血管通路、血滤器或透析器及静脉壶严密监测生命体征在治疗中观察有无低血压、出血倾向、内环境紊乱等并发症发生。3及时发现和处理

重视CRRT压力报警和体外循环凝血的关系1充分重视CRRT压力变化的连续性

压力变化图的记忆功能需得到护理工作的重视和运用。2重视TMP和滤器压力下降值

CRRT的压力监测受治疗模式、血流速度、置换液输入等因素影响。有文献指出：通常在CRRT血流量为200ml/min时，TMP>250mmHg（1mmHg=0.133kPa），PBE>200mmHg，ΔP>26mmHg，预示可能发生凝血。3加强凝血护理3.1肾病综合征：TMP压力报警高限设置高于一般患者，及时处理，用生理盐水冲洗。3.2改变CRRT模式，CVVH改行CVVHD、后稀释改为前稀释模式；3.3前稀释模式下，降低置换液剂量，以减少跨跨膜切应力；3.4在治疗允许的范围内，采取适当降低单次治疗的脱水量等措施，预防体外循环凝

血的发生。CRRT主要护理风险评估，降低体外循环凝血风险做好液体平衡的管理，以保证充足的血流量，降低滤器凝血的发生率急性肾损伤临床实践指南中建议血液流速设定200～250ml/min；治疗中每间隔30min用生理盐水100～150ml冲洗管路和滤器熟练使用CRRT机器，准确、及时地处理CRRT报警以及CRRT治疗中的突发事件。监测并记录患者每小时的生命体征及体外循环的压力参数。

集束化护理方案

4.2导管感染局部感染1指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。2有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。导管相关血流感染4.2导管感染常见4.3导管相关血流感染集束化管理策略4.3.1.人员素质与要求严格执行手卫生。严格执行无菌技术操作规程。指定接受过相关训练的人员进行置管和导管维护工作。4.3导管相关血流感染集束化管理策略4.3.2导管的日常维护每班次评估穿刺点部位皮肤状况。每日评估中心血管通路装置的通畅性。每班次评估并记录导管体外部分的长度，并与置入时的长度相比较，及时发现异常。每日评估留置导管的必要性，尽早拔除不再使用的中心静脉导管（1）有不能解决的并发症或不再需要继续输液治疗或护理；（2）不建议仅凭体温升高为依据来拔除正常使用的中心静脉血管通路装置；（3）中心静脉导管未出现异常情况时，不建议定期更换。4.3导管相关血流感染集束化管理策略4.3.3正确更换敷料应保持穿剌点干燥，密切观察穿剌部