病理与实验室质量控制

病理与试验室质量掌控一、总则为了保障医院病理与试验室的质量，提升医疗水平，确保患者的安全和利益，特订立本规章制度。二、质控组织及职责1.质控委员会1.1设置医院病理与试验室质控委员会（以下简称质控委），负责订立和监督病理与试验室质量掌控的实施。1.2质控委成员包含医院管理人员、医师、技术人员等相关专业人员。委员会成员由院长提名，经医务部批准任命。1.3质控委定期召开会议，审查和讨论病理与试验室质量掌控的相关问题，并形成决策。1.4质控委有权发出有关病理与试验室质量掌控的通知、规定及其他相关文件，并对其执行情况进行监督。2.病理与试验室质量掌控组2.1医院设立病理与试验室质量掌控组（以下简称质控组），具体负责病理与试验室质量掌控的日常工作。2.2质控组由质控委指定组长，成员包含医生、技术人员、质量管理人员等。2.3质控组负责病理与试验室的质量监测、教育培训、标准订立、质量改进等工作。2.4质控组应定期召开会议，讨论病理与试验室质量掌控的相关问题，并订立相应的改进措施和计划。三、质量管理1.质量监测与评估1.1病理与试验室应建立完善的质量监测与评估体系，包含内部质量掌控和外部质量评估。1.2内部质量掌控要求医院病理与试验室进行日常的质量监控和质控样本检验，确保结果的准确性和可靠性。1.3外部质量评估由独立第三方机构进行，要求医院病理与试验室定期参加，并按要求提交检查料子和数据。1.4依据质量监测和评估结果，质控组应及时报告质控委，并订立相应的改进措施。2.标准与规范2.1病理与试验室应订立标准操作规程（SOP），并确保全体员工熟知并遵守。2.2标准操作规程包含样本收集、标本处理、试验操作、结果报告等各个环节的规范要求。2.3质控组负责定期检查和评估各个环节的标准操作规程的执行情况，发现问题及时矫正并订立相应的改进措施。3.教育培训3.1病理与试验室应定期开展员工的岗前培训和定期连续教育，提升技能水平和质量意识。3.2岗前培训包含基础理论知识和试验操作技能的培训。3.3定期连续教育包含新技术、新方法、质量管理等相关内容的培训。3.4质控组负责订立培训计划、组织培训并进行效果评估。4.不合格品管理4.1病理与试验室对于发现的不合格样本、试剂、仪器设备等应及时上报质控组和相关管理部门。4.2质控组负责对不合格品进行记录、分析和处理，订立不合格品处理计划，并跟踪处理情况。4.3不合格品处理结果应及时反馈给相关人员，并采取相应措施以防止再次发生仿佛问题。5.报告和记录管理5.1病理与试验室应建立完善的报告和记录管理系统，确保结果的真实、准确和可追溯。5.2全部的检查结果、报告和记录应按规定进行保管，保密并易于查询。5.3报告和记录应包含患者基本信息、样本信息、检查方法和结果等内容。5.4质控组负责对报告和记录进行审核，确保符合相关要求。四、监督与惩罚对于违反本规章制度和相关法律法规的行为，医院将依法依规进行处理，包含但不限于警告、记过、停职、开除等惩罚措施。质控组负责对违规行为进行调查和监督，并及时报告相关管理部门。五、附则本规章制度由医院质控委审定，并定期进行评估和修