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文档简介

医院病历数字化管理标准制度第一章总则为提高医院病历管理的效率与安全性，保障患者隐私，根据国家法律法规及医院相关政策，制定本制度。病历数字化管理是医院信息化建设的重要组成部分，涉及患者信息的收集、存储、管理及使用，是确保医疗服务质量和安全的基础。第二章适用范围本制度适用于医院所有科室、医务人员及相关管理人员。涉及患者病历的数字化采集、存储、查阅、使用及销毁等环节均应遵循本制度。所有参与病历数字化管理的工作人员需熟悉并遵守本制度，确保病历信息的安全和准确。第三章法规依据本制度依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》等法律法规制定。所有病历数字化管理活动应符合国家及地方相关法律法规要求。第四章管理规范病历数字化管理应遵循以下原则：1.安全性：确保患者信息的安全，采用技术手段防止数据泄露、丢失和损毁。2.准确性：病历信息的录入应真实、准确，避免信息错误。3.完整性：病历数字化后应保证信息的完整，包括患者的基本信息、病史、检查结果、治疗方案及医疗记录等。4.可追溯性：病历信息的修改、删除和查阅应有记录，确保信息的可追溯性。第五章数字化流程病历数字化管理的具体流程包括：1.病历采集：医务人员在诊疗过程中，按照要求采集患者病历信息，包括病史、体检结果、检查报告等。2.信息录入：采用医院信息系统，将采集的病历信息录入电子病历系统。信息录入应由专人负责，确保数据的准确性与完整性。3.数据审核：专门的审核人员对录入的病历信息进行审查，确保信息的真实性与完整性。审核未通过的信息需及时反馈至责任医务人员进行修改。4.数据存储：病历信息应存储于安全稳定的数据库中，定期备份，防止数据丢失。5.信息查阅：医务人员在必要时可根据权限查阅患者病历信息，查阅过程应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。6.信息使用：病历信息仅可用于医疗、研究及统计等合规用途，需遵循相关法律法规。7.数据销毁：不再使用的病历数据应按照规定进行销毁，确保患者信息不被泄露。第六章责任分工医院信息管理部门负责病历数字化管理的整体协调与监督，医务人员负责病历信息的采集与录入，审核人员负责信息的审核工作。各科室应配备专人，确保数字化管理工作的顺利进行。第七章监督机制为确保病历数字化管理的有效实施，建立如下监督机制：1.定期检查：医院信息管理部门应定期对病历数字化管理工作进行检查，发现问题及时整改。2.绩效评估：对参与病历数字化管理的人员进行绩效评估，考核内容包括信息的准确性、完整性及安全性等。3.反馈机制：设立病历数字化管理的反馈渠道，鼓励医务人员提出意见和建议，持续优化管理流程。4.培训制度：定期对医务人员进行病历数字化管理培训，确保其掌握相关操作流程及法律法规。第八章附则本制度自发布之日起实施，由医院信息管理部门负责解释和修订。任何与本制度不符的管理行为均视为无效。各科室应积极配合，推动病历数字化管理工作的落实与发展。为确保病

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