5.消化道出血诊治思路课件

5.消化道出血诊治思路消化道出血诊治思路5.消化道出血诊治思路消化道出血部位新分类根据内镜检查所达到的部位将消化道出血分为上中、下消化道出血上消化道出血：从口腔至Vater壶腹部以上——胃镜所能达到的部位中消化道出血：从Vater壶腹至回肠末端——最好的检查手段是胶囊内镜和双气囊小肠镜下消化道出血：从盲肠至直肠——结肠镜所能达到的部位

美国胃肠病学会最新建议GASTROENTEROLOGY,2007,133:1694-16965.消化道出血诊治思路消化道出血诊治思路概述定义分类诊治流程出血量判定：呕出或排出的量生命体征血红蛋白红血球压积处理原则：大量出血大便潜血阳性缺铁性贫血上消化道出血非食管静脉曲张性上消化道出血门脉高压性上消化道出血中消化道出血下消化道出血不明原因消化道出血小结5.消化道出血诊治思路出血量的估计

Hemodynamicsvitalsign%Bloodloss(fractionofintravascularvolumeBleedtypeShock(restinghypotension)20-25MassivePostural(orthostatictachycardiaorhypotension)10-20ModerateNormal＜10MinorRockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血诊治思路与消化道出血相关的病史AgePriorbleedingPreviousgastrointestinaldiseasePrevioussurgeryUnderlyingmedicaldisorder(especiallyliverdisease)Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NASIDs),aspirin(ASA)AbdominalpainChangeinbowelhabitsWeightlossoranorexiaHistoryoforopharyngealdiseaseDonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血诊治思路LesionAuthor(total#ofpatientsevaluable)Cook(100)Mclntyre(111)Rockey(100)Kepczyk(70)Total(381)Esophagus(%)47esophagitis1415610Stomach98Ulcer71383Gastritis147611Cancer5813Vascularectasia5034Duodenalulcer11011325smallintestine02237Celiacdis.0304Vascularectasia1100Largeintestine85Cancer145114Vascularectasia2156Adenoma6456Colitis1221Upperlesion40(47)42(51)3739(43)158(41%)Lowerlesion2315262185(22%)Smallintestine240410(3%)Upperandlower7011220(5%)Nogastrointestinallesion3550376128(34%)Majorgastrointestinallesionsidentifiedinstudiesofpatientswithirondeficiencyanemia

5.消化道出血诊治思路缺铁性贫血患者的评估流程DonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)如果缺铁，试验性补铁治疗缺铁性贫血胃肠道症状特定部位的检查胃镜或结肠镜（如果第一项检查结果为阴性，继续另一项检查）行结肠镜检查，如果阴性，行胃镜检查（包括小肠活检，及疑似Hp）考虑小肠检查（小肠镜、胶囊内镜及钡灌肠检查）症状持续存在无反应持续无症状重新评估贫血的诊断，考虑重新评估胃肠道考虑其他诊断性试验CT和/或meckel扫描和/或血管造影+-----5.消化道出血诊治思路粪便潜血阳性患者的评估流程DonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)粪便潜血阳性病史、物理检查内窥镜结肠镜上消化道症状下消化道症状胃镜结肠镜治疗随诊如果症状持续存在，考虑重复胃肠道检查治疗考虑胃镜治疗随诊，明确的缺铁性贫血已排除++++----5.消化道出血诊治思路急性非食管静脉曲张性上消化道出血指南及新研究

（ANVUGIH

）20032010AnninternMed2005Gastroenterol

NEnglJMed20052009中华内科杂志等2008SIGN2009UEGW2010DDW5.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例5.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例5.消化道出血诊治思路流行病学发病率48~160/10万人/年死亡率5-10%发病率由160/10万人下降到95/10万人溃疡病发病率由48.6%下降到44.8%年发病率50-150/10万人/年死亡率6%-10%死亡率：1.5%（7/223）AnnInternMed.2010;152:101-113.张佳莹丁士刚等北医三院2010

KonstantinasK，DDW，2010（希腊）5.消化道出血诊治思路ANVUGIH的病因病因UCLA（,%）北医三院（909，%）

消化性溃疡3847食管或胃底静脉曲张1635食管炎131不明原因8×上消化道肿瘤71Angioma6×贲门黏膜撕裂47Erosions42Dieulafoy病变21术后胃吻合口×3其它23UCLACUREDatabase汪炀周丽雅等北医三院20105.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例典型病例5.消化道出血诊治思路急性上消化道出血患者的Rockall评分系统变量评分0123年龄（岁）＜6060-79≥80休克无休克＊心动过速△低血压▲伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌播散内镜诊断无病变、Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块、血管显露或喷血＊收缩压>100mmHg，心率<100次/分；△收缩压>100mmHg，心率>100次/分；▲收缩压<100mmHg，心率>100次/分5.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH5.消化道出血诊治思路建议对大多数急性上消化道出血的患者行早期内镜检查（在来诊24小时内）Earlyendoscopy(within24hoursofpresentation)isrecommendedformostpatientswithacuteuppergastrointestinalbleeding.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例5.消化道出血诊治思路5.消化道出血诊治思路内镜治疗指征Ia、Ib、IIa需内镜治疗IIc及III无需内镜治疗如何处理IIb病变？5.消化道出血诊治思路如何处理IIb病变？Gastroenterology2005;129:855-625.消化道出血诊治思路AnnInternMed.2003;139:237-43.5.消化道出血诊治思路当溃疡底部附着血凝块时，应尝试通过冲洗清除血凝块，然后根据其下方的病变给予相应的处理Afindingofaclotinanulcerbedwarrantstargetedirrigationinanattemptatdislodgement,withappropriatetreatmentoftheunderlyinglesion.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路当血凝块粘附在溃疡底部不能被清除时，内镜治疗的价值存在争议。可以考虑内镜治疗但仅给予强化的PPI治疗可能也就足够了。Theroleofendoscopictherapyforulcerswithadherentclotsiscontroversial.Endoscopictherapymaybeconsidered,althoughintensivePPItherapyalonemaybesufficient.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例5.消化道出血诊治思路内镜治疗方法注射治疗:

肾上腺素热凝治疗：

APC、电凝、热探头等血管夹联合治疗5.消化道出血诊治思路单独使用肾上腺素注射治疗并不是最有效的止血方法，应该和其他方法联合使用。Epinephrineinjectionaloneprovidessuboptimalefficacyandshouldbeusedincombinationwithanothermethod.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路对于高危病变患者，应该使用血管夹、热凝或硬化剂注射治疗，它们可以单独应用或联合肾上腺素注射治疗Clips,thermocoagulation,orsclerosantinjectionshouldbeusedinpatientswithhigh-risklesions,aloneorincombinationwithepinephrineinjection.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路我院内镜治疗10年前后的比较

内镜治疗有效（例）手术或死亡（例）内镜治疗总有效率（%）P值2005.1-2009.122051792.30.9411994.1-1996.6112992.6丁士刚等现代诊断与治疗1998;9(6):361张佳莹丁士刚等北医三院20105.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例5.消化道出血诊治思路内镜治疗成功率张佳莹丁士刚等北医三院2010N=2235.消化道出血诊治思路内镜治疗失败患者的Forrest分级张佳莹丁士刚等北医三院2010N=435.消化道出血诊治思路内镜治疗失败患者的转归张佳莹丁士刚等北医三院2010N=43

内镜治疗失败率：7.7%(17/223)

1.5%(3/223）5.消化道出血诊治思路首次内镜治疗失败的临床指标

（多因素Logistic回归分析）临床情况pOROR的95%C.I.下限上限既往消化道出血史0.0172.811.216.54PLT≥100×109/L0.0080.070.010.5病变大小≥2.0cm0.0097.111.6331.1Ia0.00010.42.8438.1休克0.0113.061.37.22张佳莹丁士刚等北医三院20105.消化道出血诊治思路内镜治疗失败需手术治疗或死亡者临床指标

（多因素Logistic回归分析）临床情况pOROR的95%C.I.下限上限Ia0.0089.971.8254.6伴随疾病数量＞10.0229.581.3866.4张佳莹丁士刚等北医三院20105.消化道出血诊治思路一般建议对再出血的病例可以再次内镜治疗如果内镜治疗失败应请外科会诊如果有条件，对内镜治疗失败的患者可以用经皮血管栓塞术替代外科治疗AsecondattemptatendoscopictherapyisgenerallyrecommendedincasesofrebleedingSeeksurgicalconsultationforpatientsforwhomendoscopictherapyhasfailed.Whereavailable,percutaneousembolizationcanbeconsideredasanalternativetosurgeryforpatientsforwhomendoscopictherapyhasfailedAnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例5.消化道出血诊治思路ANVUGIH与NSAIDs及抗血小板药物门急诊就诊患者使用NSAIDs药物的比例高达12.84%，NSAIDs使用相当广泛，且总费用高；服用NSAIDs药物消化道症状发生率高达30.9%。高危因素:年龄>65岁；既往消化溃疡及并发症史；服用高剂量或多种NSAIDs；合并服用糖质皮激素或抗凝药张月霞蓝宇北京消化年会2010JGastroenterol2009;44(SupplXIX):44-525.消化道出血诊治思路ANVUGIH与NSAIDs及抗血小板药物服用小剂量阿司匹林的患者在上消化道出血时是否应停用，何时恢复？有上消化道出血病史的患者，如需服用NSAIDs/阿司匹林如何预防再次出血？5.消化道出血诊治思路对于服用小剂量阿司匹林并发生急性溃疡出血的患者，一旦心血管并发症的风险超过再出血的风险，就应尽早恢复阿司匹林治疗。Inpatientswhoreceivelow-doseASAanddevelopacuteulcerbleeding,ASAtherapyshouldberestartedassoonastheriskforcardiovascularcomplicationisthoughttooutweightheriskforbleeding.AnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路在急性溃疡出血的时候，是否停用阿司匹林要依据每个人的具体情况，通过评估心脏和胃肠道危险因素，权衡发生血栓和出血并发症的风险DecisionfordiscontinuationofASAinthesettingofacuteulcerbleedingmustbemadeonanindividualbasis,baseduponcardiacriskandGIriskassessmentstodiscernpotentialthromboticandhemorrhagiccomplications.Circulation.2008;118:1894-909.5.消化道出血诊治思路PPI是治疗和预防NSAID和阿司匹林相关的胃肠道损伤的首选药物建议对有溃疡病史的患者，在开始长期抗血小板治疗之前，首先检测和根除幽门螺旋杆菌感染PPIsarethepreferredagentsforthetherapyandprophylaxisofNSAID-andASA-associatedGIinjuryTestingforanderadicatingH.pyloriinpatientswithahistoryofulcerdiseaseisrecommendedbeforestartingchronicantiplatelettherapyCirculation.2008;118:1894-909.5.消化道出血诊治思路Circulation.2008;118:1894-909.5.消化道出血诊治思路对于先前有溃疡出血病史的患者，如需接受NSAID治疗，应认识到使用传统NSAID加PPI治疗或单独使用COX-2抑制剂仍有很大的风险发生溃疡再出血InpatientswithpreviousulcerbleedingwhorequireanNSAID,itshouldberecognizedthattreatmentwithatraditionalNSAIDplusPPIoracyclooxygenase-2(COX-2)inhibitoraloneisstillassociatedwithaclinicallyimportantriskforrecurrentulcerbleedingAnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路对于先前有溃疡出血病史的患者，如需接受NSAID治疗，建议联合使用PPI加COX-2抑制剂来降低单独使用COX-2抑制剂所带来的再出血风险InpatientswithpreviousulcerbleedingwhorequireanNSAID,thecombinationofaPPIandaCOX-2inhibitorisrecommendedtoreducetheriskforrecurrentbleedingfromthatofCOX-2inhibitorsaloneAnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路对于先前有溃疡出血病史的患者，如需心血管预防治疗，应认识到单用氯吡格雷发生再出血的风险高于阿司匹林联合PPI治疗Inpatientswithpreviousulcerbleedingwhorequirecardiovascularprophylaxis,itshouldberecognizedthatclopidogrelalonehasahigherriskforrebleedingthanASAcombinedwithaPPIAnnInternMed.2010;152:101-113.5.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血流程（2009杭州）5.消化道出血诊治思路AlgorithmformanagementofnonvaricealUGIBDonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血诊治思路NVaricealbleeding?VaricealbleedingalgorithmYResuscitate+/-IVPPIifEndoscopydelayedNendoscopyHighriskendoscopySRH？AdmittogeneralwardOralPPIAssessforearlydischargeAdherentclot?YVigorousirrigation+clotrenovalYEndoscpictherapy(injection+thermal)NSuccessfulhemostasis?ITU/HDUadmission+IVPPI(80mgbolus+8mg/hrfor72hours)YStable?DischargeHPeradicationifappropriateOralPPIEarlyoutpatientreviewRegularreassessmentRebleeding?Endoscpictherapy(injection+thermal)YSuccessfulhemostasis?SurgeryorembolizationNYStepdowntomonitoredgeneralward5.消化道出血诊治思路急性非静脉曲张性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例5.消化道出血诊治思路贲门粘膜撕裂综合征1929年mallory和weiss描述了饮酒呕吐后大量呕血，其原因是贲门部粘膜纵行撕裂的一综合症,称之mallory–weiss综合症。发生率占上消化道出血的5%-15%。纵行撕裂总是长3-20mm，宽2-3mm，与食管的长轴平行。发病机制：各种原因所致腹内压突然急剧上升。典型症状：剧烈呕吐、打嗝等后呕血。但40%的病人没有前驱的症状。可以发生在任何年龄，平均50岁。男女比值为4：1。27%的患者有多发撕裂，77%合并其他病变如食管裂孔疝等。90%的病人出血可以自发停止，但是死亡率可高达10%。如果合并门脉高压、凝血机制障碍，更易出血。

YamadatextbookofGI2009:8735.消化道出血诊治思路Dieulofoy病1884年Gallard首先描述1896年法国外科医师Dieulafoy报道3例特点：突发性、无痛性、间歇性大出血此病占：0.2%-6.7%出血是由于缺损的胃粘膜病变处大的（直径1mm-2mm）、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致平均年龄：50岁（23个月-93岁）；男女比值为2：1内镜下表现：在小到针尖样的胃粘膜缺损处发现喷射状或渗血，也可以并无出血，仅有血凝块，周围并不伴有相应的溃疡。病变部位：75%-95%起源于胃食管连接处的5-6cm内，特别是胃小弯侧胃底的血液可能掩盖住真正的病变，胃镜检查已被漏诊5.消化道出血诊治思路门脉高压性上消化道出血食道胃底静脉曲胀破裂其他原因：异位静脉曲张溃疡病门脉高压性胃病5.消化道出血诊治思路中消化道出血-小肠出血诊断方法：

气钡小肠双重造影胶囊内镜检查小肠镜检查仿真内镜检查核素检查血管造影检查术中内镜检查5.消化道出血诊治思路小肠出血的常见原因5.消化道出血诊治思路CausesofsmallbowelbleedingAngiodysplasiaDieulafoy’slesionsErosions/ulcersCrohn’sdiseaseSmallbowelvaricesTumorsNASIDenteropathyRadiationenteritisSmallboweldiverticulosisSmallbowelpolypsAortoentericfistulaMeckel’sdiverticulumDonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血诊治思路中消化道出血各种检查方法检查技术治疗作用优点缺点全小肠钡剂造影/小肠钡剂灌肠核素扫描血管造影CT、MRI小肠镜胶囊内镜剖腹探查和术中内镜无无有无有无有有助于对累及肠壁疾病的诊断、安全安全有助于对显性出血诊断治疗安全直视，能活检，对小肠病变诊断帮助较大相对安全，主要检查小肠病变治疗效果显著对于粘膜损害检出率低不能定位侵入性检查经验较少费时、研究数据尚待证实昂贵、研究数据尚待证实侵入性，有一定风险5.消化道出血诊治思路诊断(3)---影像学检查(2)螺旋CT仿真内镜技术(CTvirtualendoscopy,CTVE)：随着螺旋CT的出现和使用，CTVE仿真内镜问世了。CTVE可以通过重建消化道模似内镜的检查效果，达到观察消化道疾病形态学改变的目的。5.消化道出血诊治思路下消化道出血5.消化道出血诊治思路Sourcesoflowergastrointestinalbleeding

SourceSchmulewitz(1993-2000)%Ohymana(1976-1995)%Strate(1996-1999)%Longstreth(1990-1993)%Tada(1975-1991)%Diverticulosis35530428Ischemia61810917Anorectal12916616Neoplasia736911Angiodysplasia31330postpolypectomy313740IBD3243-Colitis,other3248629Radiationcolitis2-31-Smallbowel/UGIB55-313Other19522Unknown23119126Total565345252219206DonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)5.消化道出血诊治思路Managementofacutelower

gastrointestinalbleeding

Rockey,GastroenterologyClinicso