第五章 传染病学

公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)概述上海交通大学公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)学院施榕共一百四十四页一、公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)的起源人类文明起源的四个特征：人类食品的生产有剩余、乡镇和城市及政府(zhèngfǔ)的出现、劳动分工、纪录时间的系统形成和书写的发明。随着人类文明的发展，产生了对公共卫生的需求：食品剩余提出了水和食品的质量安全问题；乡镇和城市的出现要求政府解决城市规划中的供水和污水处理及其他环境卫生问题；个人卫生以及传染病流行的控制问题；劳动分工要求解决职业病问题。共一百四十四页我国古代就出现了预防疾病的思想，《黄帝内经》中就提出“圣人不治已病治未病”，即“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。古希腊和古罗马时期传染病，空气、水卫生问题，供水和污水处理系统，气候、土质和健康，职业(zhíyè)卫生和基本医疗服务。古希腊医学希波克拉底（Hippocrates，公元4前400-前377年）提出了疾病预防的思想。其最著名的《空气、水及地点》是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行（epidemic）一词也是这时期在他的著作中出现的。共一百四十四页二、公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)的发展学科形成前期（15世纪中叶-18世纪末）：着重个人卫生养生，同时，逐渐开始关注群体健康：意大利威尼斯建立海港检疫、JohnGrant对英国伦敦一个教区(jiàoqū)死亡数据进行分析、食品卫生监督、设立公共卫生机构、医院等。工业革命和卫生运动（1830-1875）：环境卫生。学科形成期（18世纪末-20世纪初）：细菌时代（1875-1950）实验室研究快速发展，注重人群的健康，公共卫生科学逐渐发展起来。共一百四十四页学科(xuékē)发展期（20世纪中叶-至今）主要特点：从研究传染病扩大为研究所以疾病和健康问题；研究方法有传统的调查分析扩展为定量和定性相结合、宏观与微观相结合，研究方法不断完善，分析手段更加先进；各个分支(fēnzhī)学科不断涌现。共一百四十四页三、公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)定义C.Winslow定义：“通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命和促进健康和提高效益的科学(kēxué)和艺术。这些努力包括改善环境卫生，控制传染病，教育每个人注意个人卫生，组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务，以及建立社会机制来确保社区中的每个人都能达到适于保持健康的生活标准。以这样的形式组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利”。共一百四十四页1988年美国医学研究所（InstituteofMedicine,IOM）在《公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)的未来》中提出的。该书将公共卫生定义为：“通过保障人人健康的环境来满足社会的利益”。该定义的前提是确保每个成员的健康是整个社会的利益所在。共一百四十四页全国卫生工作会议的定义：“公共卫生就是(jiùshì)组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。因此，公共卫生建设需要政府、社会、团体和民众的广泛参与，共同努力。其中，政府主要通过制定相关法律、法规、和政策，促进公共卫生事业发展；对社会，民众和医疗卫生机构执行公共卫生法律法规实施监督检查，维护公共卫生秩序；组织社会各界和广大民众共同应对突发公共卫生事件和传染病流行；教育民众养成良好卫生习惯和健康文明的生活方式；培养高素质的公共卫生管理和技术人才，为促进人民健康服务。”共一百四十四页四、公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)的宗旨与功能公共卫生宗旨：预防和控制疾病、保障和促进国民健康。公共卫生的基本功能：

公共卫生评价(Assessment)公共卫生政策研究(yánjiū)制定(PolicyDevelopment）公共卫生保障(Assurance)共一百四十四页公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)核心功能开展公共卫生监测(jiāncè)应对公共卫生问题提供公共卫生服务开发国民健康潜能共一百四十四页1.

开展(kāizhǎn)公共卫生监测公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)监测的定义与内容公共卫生监测与效果评价共一百四十四页2.

应对公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)问题预防和应对突发(tūfā)公共卫生事件（制定可惜的预防对策、应急预案并予以落实）

预防和应对长期存在的公共卫生问题大气污染、水污染、环境污染带来的各种公共卫生问题；城市化带来的公共卫生问题；共一百四十四页影响妇女、儿童和老年健康(jiànkāng)的卫生问题；艾滋病、性病病毒性肝炎、肺结核等传染病问题；出生缺陷和遗传病问题、地方病和寄生虫病问题、职业中毒和职业伤害问题；与毒品和烟草泛滥相关的公共卫生问题；营养缺乏和营养过剩行为造成的健康问题，精神卫生问题等。共一百四十四页3．提供公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)服务对国民提供的常规公共卫生服务—计划免疫，传染病现场消毒，病家消毒和随访、治理空气和水污染，保障水和食物的安全；提供基本的医疗保健服务、组织健康体检，职业防护、婚前检查、孕产期保健，开发和制作适宜的健康传播材料，开展(kāizhǎn)慢性病和伤害的健康教育活动等。对特殊人群和弱势群体提供的公共卫生服务—如针对静脉吸毒人群的美沙酮替代疗法，针对开放性肺结核病人实施DOT疗法，对HIV感染的人实施“四免一关怀”政策。共一百四十四页4．开发(kāifā)国民健康潜能通过社会动员，传播公共卫生和健康的知识，培养国民的健康行为，号召国民关心并管理好自身的健康，提倡相互关怀健康，鼓励国民关注并参与(cānyù)社会的公共卫生活动。健康促进（促进人们控制和改善自身健康的过程，，WHO，1986）共一百四十四页第五章传染病的预防与控制第一节传染病概述

传染病（communicabledisease）是指由病原微生物感染引起的、且可由人传人或由动物传给人以及(yǐjí)相互传播的感染性疾病。

共一百四十四页传染病的分类：

1.根据病原体分类

2.根据病原体传播方式分类3.根据传染结局(jiéjú)分类4.我国法定的分类法传染病的基本特征：

病原体、传染性、流行特征、免疫性

共一百四十四页我国传染病的分类(fēnlèi)我国将规定管理的传染病分为甲、乙、丙三类，共37种。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：病毒性肝炎(ɡānyán)、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、脊髓灰质炎等。丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、流行性感冒等共一百四十四页第一节传染病流行(liúxíng)过程共一百四十四页传染病流行三环节：

1.传染源2.传播途径3.易感人群一、传染源指体内有病原体生长、繁殖并能排出(páichū)病原体的人和动物。共一百四十四页

1．病人病人作为传染源的意义取决于：是否排出病原体、排出数量、排出频度(píndù)及持续时间的长短。

共一百四十四页按病程发展分为：

(1)潜伏期：自病原体侵入机体到最早出现临床症状。相关的疾病有麻疹、水痘、白喉(báihóu)、霍乱、伤寒、痢疾和甲型肝炎等，其多数在潜伏期末即可排出病原。

共一百四十四页潜伏期的意义：①其长短影响疾病流行过程；②可用以推断感染时间，追溯传染源和确定传播途径；③确定对接触者的留验、检疫(jiǎnyì)和医学观察期（潜伏期加1-2天）；④确定免疫接种的时间；⑤评价某项预防措施的效果。共一百四十四页(2)临床(línchuánɡ)症状期：此期病原体繁殖最快，排出也较多，故传染性最强。共一百四十四页(3)恢复期：此期特点(tèdiǎn)因病而异：①一般而言，产生免疫力，病原体消除，不再传染（麻疹）；②继续传染（菌痢、乙肝）；③终身传染（伤寒）。传染期短：簇状发病；传染期长：陆续发病。

共一百四十四页2．病原携带者

外表无症状但携带并排出(páichū)病原体的人分三种：①潜伏期病原携带者(白喉、伤寒)；②恢复期病原携带者(乙肝)；③健康病原携带者(乙肝)。

共一百四十四页相关的疾病有伤寒、痢疾、流行性脑脊髓膜炎、白喉、乙型肝炎等。一般(yībān)情况下这种状态持续时间较短，少数持续时间较长，个别可延续终生。临床症状消失后3个月内仍可排出病原体的人称为暂时性病原携带者，超过3个月的人称为慢性病原携带者。共一百四十四页病原携带者作为传染源意义取决于：①排出病原体的多少(duōshǎo)；②持续时间的长短；③职业；④个人卫生习惯。共一百四十四页3.动物作为(zuòwéi)传染源

动物为传染源的意义取决于：①人与动物的接触机会和密切程度；②

动物的种类和密度。共一百四十四页常见的传染病有:家畜与家养动物(dòngwù)可致布鲁氏菌病、炭疽、血吸虫病、钩端螺旋体病、乙型脑炎、狂犬病、棘球蚴病、弓形体病；啮齿动物可致鼠疫、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、狂犬病、弓形体病；鸟禽类可致乙型脑炎、森林脑炎、禽流感；野兽可致狂犬病、钩端螺旋体病等。共一百四十四页动物源性传染病：也称人蓄共患病(huànbìnɡ)，指可由动物传染给人的一类传染性疾病。分类：1、以动物为主的：如狂犬病、钩端螺旋体病等2、以人类为主的：如阿米巴痢疾3、人蓄并重的：血吸虫病共一百四十四页二、传播途径（一）经空气传播

传播形式：①飞沫(fēimò)（麻疹）②飞沫核（白喉）③尘埃（结核、炭疽）共一百四十四页对外界环境抵抗力较弱的流行性感冒病毒、百日咳杆菌、脑膜炎球菌等病原体常经此方式(fāngshì)传播。一般在空气中悬浮时间长、耐干燥的结核杆菌、白喉杆菌等病原体常经此方式传播。对外界环境抵抗力较强的炭疽杆菌、结核杆菌等病原体常以此方式传播。

共一百四十四页流行特征：传播广泛，发病率高。①患者(huànzhě)多为儿童及传染源周围易感人群。②发病有周期性核季节性（冬春）；③流行强度与人口密度、居住条件和易感者有关。共一百四十四页㈡经水传播(chuánbō)

是许多肠道传染病、部分人畜共患病的主要传播途径，如伤寒(shānghán)、霍乱、痢疾、甲肝、血吸虫病等。主要原因是水源污染。共一百四十四页（二）经水传播

1．经饮水(yǐnshuǐ)传播：

流行特征：①病例分布与供水范围一致②除婴儿外均可发病③水净化消毒后，疫情即可品平息共一百四十四页

2．经疫水传播：

流行特征：①病人有接触疫水史

游泳(yóuyǒng)、洗澡、捕鱼、收割②流行呈地方性或季节性③对疫水采取措施。共一百四十四页（三）经食物(shíwù)传播原因：1、食物本身带有病原体2、食品在生产、加工、运输、储藏、销售中被污染。肠道传染病（如伤寒、细菌性痢疾等）、某些(mǒuxiē)寄生虫病（如猪绦虫病等）和个别呼吸道传染病（如结核等）的主要传播途径。

共一百四十四页（三）经食物传播流行特征：①病人有实用(shíyòng)污染食品史②爆发性,时间短③夏秋季多见④停止供应污染食品，爆发停息。

共一百四十四页（四）接触传播(chuánbō)

分为：直接接触传播：传染源与易感者直接接触

间接接触传播：通过排泄物或分泌物污染日常生活用品而传播共一百四十四页流行特征：①散发，可形成家庭或同室传播②无明显季节性③流行过程缓慢④个人卫生习惯不良、卫生条件差的地区发病较多；严格消毒、加强传染源管理(guǎnlǐ)可减少病例发生共一百四十四页（五）媒介节肢动物传播

分为：①机械性传播：苍蝇

②生物性传播：吸血节肢动物

外潜伏期：病原体在吸血节肢动物体内增殖或完成其生活周期的某些阶段后具有(jùyǒu)传染性所需时间。共一百四十四页流行特征：①明显季节性②一定地域性③有些具有职业特点④老疫区发病有年龄差别，儿童(értóng)易发；新疫区发病无年龄差别⑤人与人之间一般不直接传播共一百四十四页（六）经土壤(tǔrǎng)传播

土壤传播病原体的意义取决于：①病原体在土壤中的存活力②人与土壤的接触机会③皮肤的破坏程度④个人的卫生习惯共一百四十四页（七）医源性传播(chuánbō)两类：

①由医疗器械引起：针筒、针头、导尿管等；

②由生物制品或药品引起。③输血或使用血制品引起共一百四十四页（八）垂直/母婴传播三种：

①经胎盘传播：风疹、麻疹、水痘、肝炎

②上行性传播：葡萄球菌(pútáoqiújūn)、链球菌等

③分娩引起传播：淋球菌、疱疹病毒共一百四十四页脓漏眼共一百四十四页（一）人群易感性升高的原因

1、新生儿的增加

2．易感人口的迁入

3．免疫人口的死亡(sǐwáng)

4、免疫力自然消退

三、人群(rénqún)易感性共一百四十四页（二）人群易感性下降的原因

1．预防接种

2．流行后免疫人口(rénkǒu)增加

3．隐性感染后免疫人口增加共一百四十四页影响流行过程的因素

1．自然因素：气候(qìhòu)、地理、土壤对三个环节的影响。

2．社会因素

a有利因素：国境检疫、传染病防治法等

b不利因素：人群流动增加共一百四十四页第二节传染病防制(fánɡzhì)共一百四十四页一、预防与控制传染病的策略

1、预防为主

2．建立(jiànlì)疾病监测系统，加强国际合作共一百四十四页1.开展健康教育2.改善(gǎishàn)环境卫生条件3.抓好计划免疫工作4.严格执行管理制度和操作规范病人、带菌者及可疑人员禁止从事相关工作。5.加强传染病监测和国境卫生检疫（一）经常性预防措施：共一百四十四页（二）预防接种(yùfánɡjiēzhǒnɡ)预防接种（vaccination）又称人工免疫，是将生物制品接种到人体内，使机体产生(chǎnshēng)对某种传染病的特异性免疫力，以提高人群免疫水平，降低人群易感性，预防传染病的发生与流行。共一百四十四页

预防接种

1．种类：①

人工自动免疫②人工被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)③

被动自动免疫

共一百四十四页预防接种(yùfánɡjiēzhǒnɡ)的种类（1）人工自动免疫是指通过接种免疫原性物质，使人体产生特异性免疫。①活菌（疫）苗：如结核、鼠疫(shǔyì)。②死菌（疫）苗：如霍乱、伤寒。③重组疫苗：乙肝。④类毒素：如破伤风和白喉类毒素。

共一百四十四页（2）人工(réngōng)被动免疫将含有抗体的血清或其制剂注入人体内，使机体获得现成抗体而受到保护。常用制剂有：①免疫血清：如白喉抗毒素、破伤风抗毒素②免疫球蛋白（丙种球蛋白及胎盘球蛋白）：（3）被动自动免疫是在有疫情时用于保护易感接触者（如婴幼儿或体弱者）的一种免疫方法。共一百四十四页

2、计划免疫：

根据疫情监测和人群免疫水平，按科学免疫程序(chéngxù)，有计划地进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制以至最终消灭传染病的目的。

1.免疫制品和病种：四苗防六病

2.免疫程序；

3.扩大免疫计划。共一百四十四页预防接种(yùfánɡjiēzhǒnɡ)应注意：（1）正确掌握禁忌证（2）各类生物制品的接种对象、剂量、次数、间隔时间、接种途径及保存条件均应严格按说明书要求执行。（3）预防接种制剂保藏条件（4）接种器要做到“一人一针一管”，减少(jiǎnshǎo)致病因子的交叉污染共一百四十四页预防接种(yùfánɡjiēzhǒnɡ)效果考核：

①免疫学效果评价：抗体阳转绿、抗体平均滴度和抗体持续时间水平②流行病学效果评价：效果指数<2，保护率<50%无意义③流行病学效果评价：

建卡率、接种率、四苗覆盖率、冷链设备完好率。共一百四十四页

（三）防护(fánghù)措施对易感者可采取一定的防护措施，以防止其受到感染。新兵入伍、新生(xīnshēng)入学、招工健康体检对特殊职业就业者（如幼托机构、饮食行业、水厂、炊事人员）应定期进行健康检查。共一百四十四页二、加强(jiāqiáng)传染病的管理（一）疫情报告甲类：≤2h网络(wǎngluò)报告，或电话传真报告乙类、丙类：≤24h进行网络报告共一百四十四页（二）对病人(bìngrén)的管理措施

1．做好‘五早’；

2．传染病报告：

共一百四十四页

疫情出现后，应加强对病人的管理，防止传染病扩散并争取尽快将疫情平息(píngxī)。对传染病病人的措施包括于早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。1．早期发现和早期诊断传染病人2．传染病的早期报告3．早期隔离4．早期治疗共一百四十四页（三）对接触者的措施

1．应急预防接种(yùfánɡjiēzhǒnɡ)：潜伏期长者

2．药物预防：对密切接触者

3．医学观察：对密切接触者

4、隔离或留验：甲类共一百四十四页（四）对动物(dòngwù)传染源的管理措施

对患有非烈性传染病的有经济价值动物，可以由兽医(shòuyī)部门进行隔离、治疗。否则，应采取杀灭措施。共一百四十四页（五）切断传播途径的措施

呼吸道传染病重点空气消毒、空气流通、个人(gèrén)戴口罩；虫媒传染病应有防虫设备，重点是杀虫、防虫、驱虫；经水传播的传染病重点是消毒，常用氯化消毒。肠道传染病应做好床边隔离、吐泻物消毒，加强饮食卫生，做好水源及粪便管理。共一百四十四页（六）针对易感人群的措施

1.预防接种；2.预防性服药；3.防护措施；4.其他：健康教育(jiàoyù)、养成良好的个人卫生习惯。共一百四十四页（七）传染病暴发、流行的紧急措施1.限制或停止集会或其他人群集聚活动；2.停工、停业、停课；3.封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品或其他相关物品；4.控制或捕杀染免的动物、家畜、家禽；5.封闭可能造成传染源扩散的场所；6.对出入疫区的人员(rényuán)、物资和交通工具实施卫生检疫7.对传染病免疫区进行封锁。共一百四十四页例1：上海市甲型肝炎的暴发流行(liúxíng)调查1987年底至1988年3月间，在上海市发生了医学史上最大的一次甲型肝炎的暴发流行，累计发病(fābìng)人数共31万，死亡47人，造成经济损失近57亿元。1988年1月中旬，上海市多家医院相继报告突然出现大批有发热、黄疸等相似症状的病人，由于疫情来势凶猛，引起了市民的极大恐慌。共一百四十四页共一百四十四页1.核实疫情和病原(bìngyuán)鉴定临床调查发现，患者主要临床特征包括起病急骤(jízhòu)，发热（占92％）、乏力，纳差、恶心、呕吐、腹胀、肝肿大（占85.4％）、尿色加深、黄疸（占90％）；实验室检查表明92.4％的患者血清谷丙转氨酶大于1000U；共一百四十四页血清学检查发现95.5％的患者抗HAV-IgM阳性，发病一周后甲肝抗原检出率为68.2％，因此证实为甲型肝炎暴发。研究人员一边(yībiān)调查，也同时针对传染源、传播途径、易感人群三个方面积极采取扑灭疫情的综合措施。共一百四十四页2.原因分析和成因(chéngyīn)调查（1）流行特征调查地区分布调查：发病主要限于12个城区，占全市发病总数(zǒngshù)的94.9%，各区疫情上升和流行曲线基本一致。11%的家庭有至少1人发病，8％的家庭有2人或以上同时发病。时间分布调查：12个区同时于1月14日发病数上升，2月1日达顶峰，疫情上升曲线呈锯齿形，由三个流行高峰构成，顶峰分别在1月20日、1月25日和2月1日，流行波持续30天，自2月2日起疫情迅速下降。共一百四十四页人间分布调查：年龄分布以20～29岁罹患率最高，30～39岁次之，40岁以上者较低；职业分布以工人和职员为主；发病率男女之比为1.26：1。此次暴发前，上海市居民血清甲肝抗体(kàngtǐ)检测结果表明，20～39岁抗体阳性率低于50％，即一半以上对甲肝病毒易感，这与该年龄组发病率最高相吻合；甲肝抗体阳性率随年龄的增加而上升，40岁以上抗体阳性率高达90％以上，与这次40岁以上年龄组发病率显著低下也是一致的。共一百四十四页（2）暴发原因(yuányīn)分析对于甲型肝炎，排除了空气传播，只考虑水源和食源两种传播可能。1）水源因素调查：对供应12个城区的自来水厂的管网水和出厂水样进行水质检查，浊度、细菌总数、大肠杆菌三项指标均符合卫生标准；不同水厂供水范围与地区(dìqū)罹患率无差别；市区居民无饮生水习惯；本市大学生和士兵均饮用上述水厂的自来水，但其罹患率与往年相仿，明显低于城区居民。据此可排除水源因素的可能。共一百四十四页2）食源因素(yīnsù)调查

推测能引起如此大面积短时间内疾病暴发(bàofā)的食物应具有以下特点：①上市面广，销售量大；②上市范围和时间比较集中；③有被HAV污染的可能，以生食或半生食为主；④上市时间与暴发时间相隔约一个甲肝平均潜伏期。经过查阅资料和个案调查，考虑可疑的食物包括伽师瓜、螺蛳、毛蚶等。

共一百四十四页通过配对病例对照研究分别调查了它们与甲肝间的关系，均因未发现(fāxiàn)统计学联系而基本排除；而毛蚶的OR值达11.81，卡方值为442.34，P<0.01；此外，非配比病例对照研究和前瞻性研究也发现了毛蚶和甲肝间的联系；与此同时还获得了其它证据，包括毛蚶上市高峰与甲肝发病高峰相隔一个甲肝的平均潜伏期；共一百四十四页共一百四十四页1988年1月4日市政府下令禁止(jìnzhǐ)采购毛蚶一个月后发病迅速减少；市场和产地的毛蚶中均分离出相似的病毒颗粒，毛蚶鳃和内脏上清液感染绒猴成功。毛蚶可浓缩甲肝病毒29倍，并可在其体内存活3个月之久。种种证据均证实了毛蚶是导致此次甲肝暴发的元凶。共一百四十四页（3）成因(chéngyīn)调查1）毛蚶来源调查：市场调查发现毛蚶主要来自江苏某县。2）污染原因调查：从江苏卫生部门获悉，1987年为该县甲肝流行年，当地居民厕所(cèsuǒ)条件较差，无粪便无害化设施，渔民粪便可直接污染毛蚶产地水域。共一百四十四页例2：上海市桑毛虫皮炎

大流行(liúxíng)的调查1972年7月下旬，上海郊县广大地区发生大量皮炎病例，形成爆发性流行，各郊县流行情况轻重不等，在市区亦有病例出现，多呈散发。病例总数难以完全统计，患者数以十万计，流行过程约3个月，像这样的大规模皮炎流行，在医学史上未曾(wèicéng)见过。该病主要症状是：突然在身体的一定部位，主要是在两臂、胸背、腹部、大腿出现皮疹，以丘疹为主，患者奇痒难受，一般历时数日可自愈，但也有长达十余日者。共一百四十四页患皮炎人数非患者合计罹患率%P男42938381252.83.8320.05女12714927646.1合计556532108851.1表1.某浦东造船厂不同(bùtónɡ)性别工人皮炎罹患情况

1、调查小组研究人员根据该疾病的人群分布特点，首先选择了流行情况比较严重的，患病率比较高的工人中进行(jìnxíng)调查。共一百四十四页

研究(yánjiū)人员经过调查，又发现不同工种的工人患病率有一定的差异。表2.某浦东造船厂男性工人不同工种皮炎罹患(líhuàn)情况表3.某浦东造船厂女性工人不同工种皮炎罹患情况患皮炎人数非患者合计罹患率%P电焊、气割工人29578633.714.1<0.01其他工种工人39732372055.1合计42638080651.1患皮炎人数非患者合计罹患率%P电焊、气割工人9293823.78.8<0.01其他工种工人12112324455.1合1共一百四十四页问题1：以上3个表的结果说明什么问题？是否该到他们的工作(gōngzuò)现场进行观察调研，能否得到启发并提出假设？

在浦东某造船厂的调查结果表明，不同性别间皮炎罹患率无统计学差异，但无论男女，电焊、气割工人与其他工种工人的罹患率相比要低得多，具有显著统计学差异。分析原因，可能是因为电焊、气割工人的工作环境温度高，并且他们在工作时的穿戴较多，因此皮肤暴露非常少，罹患率自然就低。如果因皮肤暴露增多而使罹患率升高，那么(nàme)必然有相应的传播媒介，这个传播媒介是否就是一个重要因素呢？共一百四十四页

2、以上的调查结果给了研究(yánjiū)人员很大启发，由此展开了更多的调研。在市区和川沙、南汇等各个县部分地区调查了多处风向大小不同的居民点，来分析风向大小与患病率的关系。患皮炎人数非患者合计罹患率%P浦东沪东新村8510719244.30.155>0.05浦西共青路40号江边公房居民446110541.9合计12916829743.4表4.不同地点但是风大小相同居民皮炎(píyán)罹患情况共一百四十四页表5.不同地点但是风大小(dàxiǎo)不同居民皮炎罹患情况患皮炎人数非患者合计罹患率%P风大的浦东大道上81路汽车驾驶员和售票员43468948.36.21<0.05风小的市中心23路汽车驾驶员和售票员327210430.8合计7511819338.86表6.同一地区但风大小(dàxiǎo)不同居民皮炎罹患情况患皮炎人数非患者合计罹患率%P南市区四新里委某工房风小的底楼140412.512.8<0.01同楼风大的三楼13274032.5合计14678117.28另外，在南市区四新里委一个几乎无风的小弄里，检查了69人，未发现皮炎患者。共一百四十四页问题2：从以上资料中分析可以得出什么(shénme)结论？风大小相同的不同地点居民皮炎罹患率之间无统计学差异，而风大小不同的同一地区和不同地区居民皮炎罹患率之间均有统计学差异。分析认为风力的大小很可能是一个重要的致病因素。共一百四十四页

3、为了进一步验证上述分析结果(jiēguǒ)，研究人员继续进行更多的调查。选取了几个风力大小不同的地点，分别随机抽取当地的果农和生产大队的劳动者进行调查。患皮炎人数非患者合计罹患率%1.滨海风大的南汇果园2710413120.62.距海远周浦横塘大队734311662.93.距海远周浦塘东大队24749824.4合计12422134535.9表7.三个地区皮炎(píyán)罹患率情况P1与245.73<0.011与30.487>0.052与331.676<0.01共一百四十四页

同时又在川沙凌桥公社高家浜大队的两个风力大小相同的生产队进行(jìnxíng)调查。表8.风力大小相同(xiānɡtónɡ)的两个生产队皮炎罹患率情况患皮炎人数非患者合计罹患率%P一队31245556.420<0.01二队12566817.6合计556532108851.1共一百四十四页问题3、以上结果可以得出什么结论？将此结论与问题二的结论作比较，分析矛盾的原因，提出合理解释。

距海远的风力大小相同的两个大队之间的罹患率具有(jùyǒu)显著统计学差异；风大的南汇果园与距海远的塘东大队之间罹患率确无统计学差异；而川沙同一地点两个风力大小相同的生产队之间也具有(jùyǒu)显著统计学差异。分析认为，可能风力作为一个传播媒介，其大小对及疾病的影响是一个混杂因素。共一百四十四页4、疾病的病原体是什么，调查之初研究小组作了各种猜测，比如(bǐrú)与化工厂排出的废气有关，经调查排除了此种因素。患皮炎人数非患者合计罹患率%P位于工厂上风的高桥南塘大队11618329938.80.028>0.05位于工厂下风的中兴镇528513737.95合计16826843638.5表9.位于化工厂不同风向下的皮炎(píyán)罹患率情况共一百四十四页

调查小组又对其他各种因素均作了调查并予以否定。在查阅相关资料中发现某些种类(zhǒnglèi)毒蛾的幼虫带有可使人发生皮炎的毒毛，并发现其引起的症状与此次流行的症状有相似性。于是调查小组对这些蛾的幼虫进行一一排查，最后发现当年正是桑毛虫大发作年，在流性皮炎的许多居民点均有桑毛虫寄生的树木。于是工作人员将工作重点集中到了桑毛虫。共一百四十四页5、实验性研究阶段(jiēduàn)。在有大量桑毛虫寄生的树木的上海市精神病防治院对病人和医务人员进行调查。患皮炎人数非患者合计罹患率%P医务人6575.5<0.01病人4436040410.9合计20263383524.2表10.病人和医务人员皮炎(píyán)罹患率情况共一百四十四页调查小组工作人员用人或动物分别作皮肤接触试验，结果都产生了不同程度的炎症反应，多次重复实验结果大致相同。调查小组又到郊县不同的两个果园中进行(jìnxíng)现场调查，发现在一批刚劳动完的果农中，有近半数以上者不久后便发生皮炎，并在果农的皮肤发病处、指甲处与果树下均发现有毒毛。共一百四十四页市区中亦有桑毛虫寄生的树木，但市区病例呈散发。南汇果园的情况也比周浦横塘大队好得多，实际调查发现，是因为市区和南汇果园的灭虫措施做得比较好。（解释表7）调查桑毛虫的习性发现，7月下旬到8月中旬正好处于大龄幼虫期，其毒毛的量处于高峰阶段。9月下旬到10月又出现一个大龄幼虫增多(zēnɡduō)期。（解释流行时间）共一百四十四页（八）对疫源地的管理(guǎnlǐ)措施

疫源地是指在一定条件下，传染源向其周围(zhōuwéi)传播病原体所能波及的范围。一般把范围较小的疫源地称为疫点，而范围较大的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区。共一百四十四页

1．范围取决于：①传染源活动范围②传播途径的特点③周围(zhōuwéi)人群的免疫状态共一百四十四页疫源地消灭必须具备三个条件：①传染源被移走或消失(xiāoshī)：住院、死亡或治愈；②传染源散播在外环境的病原体被彻底清除；③所有的易感接触者经过该病的最长潜伏期没有发生新的病例或感染。共一百四十四页疫源地的消毒(xiāodú)（1）随时消毒（currentsterilization）对现有传染源的疫源地、病人的排泄物、分泌物及所污染的物品及时(jíshí)进行消毒。随时消毒需经常进行，应指导病人家属或由医护人员完成。

共一百四十四页（2）终末消毒（terminalsterilization）指传染源痊愈(quányù)、死亡或离开后，对疫源地进行一次彻底的消毒。一般对病原体在外界环境中能较长时间存活的疾病才进行终未消毒。共一百四十四页

1．已控制的传染病死灰复燃耐药与变异(biànyì)菌病原体的出现。环境的改变。人类社会行为的改变。

2．新出现传染病（EID）第四节新时期传染病的特点(tèdiǎn)及防制共一百四十四页一、新出现(chūxiàn)传染病的类型某些传染病原来可能不存在，是新出现的传染病，如艾滋病。对有些病原微生物原有认识，二发生变异后出现新的型别，如SARS、O139等可能在人间早已存在但未被人们认识，近来才被发现或鉴定(jiàndìng)，如军团病、莱姆病、丙肝等有的疾病早就认为是传染病，但其病原体是近来才发现或确认的。共一百四十四页二、新出现(chūxiàn)传染病的概况20世纪70年代以来，全球新出现传染病有40多种，其特点是：病毒是主要的病原体；相当部分是动物源性传染病；人群对新传染病缺乏免疫力；缺乏特效治疗和免疫预防；给社会(shèhuì)造成一定恐慌。新现传染病中，约75%来源于动物，60%属人畜共患病。致病微生物有：细菌、病毒、寄生虫等共一百四十四页

三、影响新现传染病出现的因素

1．微生物的进化与变异

2．国际贸易和旅游的发展

3．人口流动与人类行为

4．食品工业(shípǐnɡōnɡyè)的发达

5．生态环境的变化6、血源性传播共一百四十四页四、防制对策

1．树立长期预防观念

2．坚持预防为主的方针

3．加强应急反应、免疫接种

4．加强疾病监测，提高防制新传染病的能力

5．加快流行病学等基础研究，阐明新传染病的流行环节、流行特征(tèzhēng)、影响因素的防制对策。共一百四十四页决策制定与项目纵向(zònɡxiànɡ)分析Decisionmaking

&

VerticalAnalysis共一百四十四页DefinitionofVerticalAnalysis

Averticalanalysis,whichisananalyticalmethodologytobeappliedtoahealthproblem;Averticalprogramme,whichisasetofactivities,preferablyusefulandnecessary,withtheobjectivetoreduceorresolveagivenhealthproblem(orasmallnumberofrelatedproblems);Averticalstructure,whichisaserviceorastructurethatisspecialisedintheimplementationofa(vertical)programme.共一百四十四页纵向(zònɡxiànɡ)分析定义

横向方面(fāngmiàn)的问题（“horizontal”approach）

Theconceptsofhealth,healthproblem,care,healthserviceandhealthcaredeliverystructures.纵向方面的问题（“vertical”approach）methodologiesforanadequateapproachofhealthproblem.theapproachcenteredontheproblemsandmustanswerthequestionWHATneedstobedoneinordertocontrolaspecifichealthproblem.共一百四十四页纵向分析(fēnxī)定义纵向分析是对有关健康问题的识别(shíbié)、描述和所涉及的相关方面进行系统的分析，列出可能的干预措施，并对干预措施的可行性进行分析，提出优先实施的干预措施。“verticalanalysis”isanintellectualexercisesintheidentification,descriptionandsystematicanalysisofhealthprobleminitsvariousaspects,inordertomakeaninventoryofallpossiblesolutionsorinterventions,whichisexpectedtopermitustoselectthoseactivitiesthathavetobeimplementedwithsomedegreeofpriorityinordertosolveorreducetheproblem.共一百四十四页通过(tōngguò)纵向分析，识别与特定健康问题相关知识的不确定性和缺陷，从而做出合理决策。Itishighlyprobablethatonecomestoidentifyareasofuncertainty-orgapsintheknowledgethatisneededforrationaldecisionmaking。共一百四十四页三、纵向(zònɡxiànɡ)分析的基本步骤1.问题描述Theproblemconcept2.流行病学模型Theepidemiologicalsystem3.列出可能的干预措施(cuòshī)并选择

Inventoryofinterventions–selection4.干预机构Whichservices?5.干预人员Whichpersonnel?6.干预措施的操作Operationalisationofselectedactivities7.效果评价Evaluationofactivities共一百四十四页（一）问题(wèntí)描述基本要素Elements严重性Severityoftheindividualproblem

incapacity/disability/“healthdeficit” lethality(“casefatality”) prematuremortality(YLL,HYLL,QALY,DALY)频繁(pínfán)程度Frequency

prevalence，incidence，specificmortality(attributabletothisproblem)经济成本Economiccost

directcostindirectcost社会成本Socialcost共一百四十四页问题(wèntí)描述问题重要性的分析目的Analysisof‘importance’servestwomainpurpose.确定健康问题的重要程度确定健康问题是否(shìfǒu)需要优先解决

Decidingwhetherthehealthproblemcanbecalledapriorityornot(notonly‘theimportance’,butalso‘thevulnerability’,thepossibilitytodosomethingaboutit).共一百四十四页建立优先(yōuxiān)准则的相互关系

MagnitudeoftheVulnerabilityproblemHealthseverityavailabilityservicesfrequencyapplicabilityPopulationperceptionacceptability共一百四十四页（二）流行病学(liúxínɡbìnɡxué)模型模型的基本要素Elementsofthemodel:根据疾病自然史，确定(quèdìng)疾病发展的相关阶段

Intheconstructionofsuchamodelwemakeuseofelementsofthenaturalhistoryofthedisease:therelevantstagesinsystemictermsand/orintermsofinterventions;确定各阶段的静态概率和动态概率

Tothisareaddedthe“static”probabilities(intermsofprevalence)andthe“dynamic”ones(intermsofrisks,probabilitiestogofromonestageorstatustoanother);共一百四十四页描述疾病转归的相关因素(yīnsù)

describetheelementsthatarerelevantfortransmissionofthedisease,ifthisisnecessaryandrelevant;描述动态转变的影响因素

describethefactorsthatcaninfluencethedynamicswithinthesystem(‘co-factors’,‘risk-factors’,‘risk-markers’)共一百四十四页结核病流行病学(liúxínɡbìnɡxué)模型

Inf.Notres.Ill(1)Inf.Inf.Inf.NotInf.NotillResistIll(2)Notres.Notill“Resist”Thereappeartobe2differentdiseases:-type1isatypicalinfectious,transmittable,mono-factorial;-type2,thoughetiologicallyaninfectiousdisease,hasmoreofthecharacteristicsofachronicdisease,multi-factorial.共一百四十四页（三）列出可能的干预(gānyù)措施并进行选择Inventoryofinterventions-selection对每项干预(gānyù)措施进行分析1.干预措施的关联性分析（一般可分解为以下二个问题）:干预措施的有效性？

Isthisinterventiondesirable?干预措施的可行性？

Isthisinterventionfeasible?共一百四十四页2.对预措施进行系统分析

技术层面效能Itstechnicalefficacy操作(cāozuò)层面效能Itsoperationalefficacy(or‘effectiveness’)成本（效率）Itscost(efficiency)可行性Itsacceptability

共一百四十四页（四）实施(shíshī)机构Choicestobemadeherearesituatedinthefollowingsetsofoppositions:综合性、专科性卫生服务机构(jīgòu)或社区卫生服务机构(jīgòu)

Centralized-decentralized永久性或阶段性机构Permanent-periodic多功能或专业机构

Multi-functional(versatile,polyvalent)-specialized共一百四十四页（五）实施(shíshī)人员personnel

专业(zhuānyè)技术人员或社区卫生服务人员

Onecan,again,usetheoppositesspecialized–multi-functional,butalso,morespecifically,thenecessaryleveloftrainingorqualification.共一百四十四页操作性分析(fēnxī)

OperationalisationofselectedactivitiesAnswerstothequestions:whodoeswhat,where,how,when,forwhom,whatwith?共一百四十四页结核病可能(kěnéng)的干预措施检测和治疗肺结核检测和治疗原发或继发感染BCG接种化学预防提高社会-经济状况隔离病人重症患者的康复对动物(dòngwù)传染源的措施共一百四十四页结核病可行(kěxíng)的干预措施选择三项措施检测和治疗肺结核检测和治疗原发或继发感染(gǎnrǎn)BCG接种共一百四十四页措施：检测(jiǎncè)和治疗肺结核患者问题:主动或被动(bèidòng)检测?主动检测目的:“todetectpeoplebeforetheyhavesymptoms,inordertoavoiddetectingthemwhentheyhavealreadycontaminatedtheirenvironment”共一百四十四页措施：肺结核患者(huànzhě)被动检测在普通就诊中发现肺结核的可疑患者对可疑患者进行对痰涂片检查痰涂片检查阳性中启动(qǐdòng)足够的治疗持续对已启动治疗的患者进行治疗共一百四十四页被动(bèidòng)监测(1)在一般就诊中发现肺结核可疑(kěyí)患者-Whatweneed,therefore,isadiscriminatingsignatanearlystageofillness,andmoreover,onethatcaneasilybeoperationalised.DiscriminatingsignWorkload(examstobecarriedout)Result(sputumpositivedetected)“cough>1week”70044“cough>2weeks”

350

43Marginalcostormarginalreturn

350exams

1case共一百四十四页(1)在一般(yībān)就诊中发现肺结核可疑患者Inthiscase,“cough>2weeks’appearstobethemostefficientscreeningsign.Othersign:-weightloss(well-nourishedpopulation)-nightsweat共一百四十四页（1）在一般就诊中发现肺结核可疑(kěyí)患者Inconclusion,adecentralizedandversatileserviceisnecessary.Permanencewillbeanasset,butratherasecondaryone.Quality共一百四十四页

(2)痰涂片(túpiàn)检查-technicalcompetence:-trainingtoacquirethenecessaryskill-sufficientfrequencytomaintaintheskill-somekindofqualitycontrolsystem(supervision,qualitytesting)-decentralizedstructure共一百四十四页(3)痰涂片(túpiàn)检查阳性者启动抗结核治疗commonsituation:patientsarediagnosedasPTBinthehospitalandthattreatmentisstartedinthehospital.After2or3monthsthesepatientsarereferredbacktotheHCforfurthercontinuationoftreatment.-theinitiationoftreatmentcanbestbeintegratedinthepackageofactivitiesofthesameservice(multipurposeanddecentralized).共一百四十四页（4）持续进行(jìnxíng)抗结核治疗

-maintainingcontinuity:accessibility(decentralizedservice)-otherfactors(socialcontextandindividualtendency):sex,age,literacy,degreeofschooling.

-identifyingindividualcauseswiththepatients,byaskinghimwhyheisirregular.

-searchforsolutionswithpatients-acapacitytolistenandtohearthingsoutsideourown‘professional’logic-acapacityto‘empathize’共一百四十四页操作性分析(fēnxī)（OA）

(M.Piot’sModel)

1.定义

通过对卫生服务功能进行综合分析，构造模型识别实施(shíshī)特定健康问题干预时可能存在的问题。以定量分析为主。共一百四十四页

2.方法

(1)选择某一健康问题(wèntí)，如结核病防治

(2)描述已采用的策略（根据VA分析情况）

ResultsoftheV.A.:

•Strategyofpassivedetection-treatmentatFLHS•Diagnosis=findingAAFBinsputum•Treatment