药剂科工作制度汇编

药

剂

科

工

作

制

度

汇

总

目录

第一章综合部分.......................................1

第一节药事管理.......................................1

1.药事管理委员会工作制度..............................1

2.药事管理委员会职责..................................2

3.处方权审批制度和程序................................2

4.处方管理制度........................................3

5.处方点评制度........................................7

6.药品购进程序........................................8

7.药品检查验收程序....................................10

8.购入退出药品处理程序................................12

9.临床合理用药管理细则................................14

10.临时用药审批制度....................................18

11.突发事件药品供应与药事管理应急预案..................19

第二节：药剂科制度.......................................23

1.药剂科工作制度......................................23

2.药库管理制度........................................24

3.药库工作制度........................................25

4.西药房工作制度......................................26

5.窗口服务人员工作制度................................27

6.中心药房工作制度....................................28

7.药剂科设施、设备管理制度............................29

8.从药人员健康及卫生管理制度..........................30

9.从药人员培训及继续教育制度..........................30

10.药房值班制度........................................31

11.药房交接班制度......................................32

12.窗口工作服务程序....................................32

13.出院带药制度........................................33

14.西药调剂操作程序....................................33

15.发药“四查十对”制度................................35

16.药房发药核对工作程序................................36

17.借药管理制度........................................36

18.自备药管理制度......................................38

19.投诉的处理程序......................................40

20.药剂科质量领导小组职责..............................42

21.药剂科主任职责......................................43

22.主管药师职责........................................44

23.药齐！J师职责..........................................45

24.药剂士职责..........................................45

25.药品采购员职责......................................45

26.药品质量验收员职责..................................46

27.药库保管员职责......................................47

28.特殊药品管理小组职责................................48

29.西药药品调剂人员工作职责............................49

30.药师工作细则........................................50

31.基本药物临床应用管理办法............................51

32.新药通知工作服务程序................................52

33.药剂科发生火灾应急预案..............................52

34.药剂科计算机网络故障应急预案........................53

第二章西药部分.......................................54

1.药品使用质量保证体系及组织机构.......................54

2.药品质量管理制度.....................................55

3.药品信息的收集及反馈制度.............................55

4.西药药品验收管理制度.................................56

5.药品入库储存程序.....................................57

6.西药药品在库养护管理制度.............................58

7.药品在库养护操作程序.................................61

8.西药药品出库管理制度.................................62

9.药品出库复核程序.....................................64

10.药品领入退出制度....................................65

11.药品拆零管理制度....................................66

12.药品盘点制度........................................67

13.2ggq寸艮、专肖带U••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••68

14.药品报损、销毁程序..................................68

15.麻醉药品、第一类精神药品管理制度....................69

16.麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度................72

17.麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度............75

18.麻醉药品、第一类精神药品的临床使用管理制度..........75

19.麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度..............77

23.麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度................77

24.麻醉药品、第一类精神药品紧急借用制度................79

25.麻醉药品、第一类精神药品的麻醉药品批号跟踪管理......79

26.关于制定《麻醉药品、第一类精神药品基数管理办法》的通

知......................................................80

27.第二类精神药品管理制度..............................81

28.医疗用毒性药品管理制度..............................82

29.高警示药品管理制度..................................83

30.高警示、毒性药物调配安全操作规范....................83

31.关于加强抗菌药物应用管理的通知......................86

32.抗菌药物临床应用实施细则............................89

33.冷藏药品管理制度....................................94

34.易混淆药品管理制度..................................95

35.贵重药品管理制度....................................96

36.基数药品管理制度....................................96

37.效期药品管理制度....................................96

38王木早•••••••••••♦•••♦••♦•••••♦♦・98

39.不合格药品管理制度..................................98

40.不合格药品确认处理程序..............................99

41.药品不良反应的处理预案..............................101

43.药品不良反应报告管理制度.............................101

42.药品不良反应报告处理程序............................102

44.用药错误、用药损害时间监测报告制度..................103

45.用药错误应急预案及处理程序.........................104

46.病区急救箱药品管理使用制度.........................105

47.病区急救车内备用药品领用、补充流程.................106

第三章附录............................................106

1.基本用药目录.........................................106

2.高警示药品目录......................................119

3.突发事件医疗救治药品目录.............................121

第四章药剂科工作流程图汇总............................122

1.药品采购流程.........................................122

2.药库工作流程图......................................123

3.药库药品效期流程图..................................124

4.中心药房工作流程图..................................125

5.病区处方调剂流程图..................................126

6.四查十对操作流程....................................127

7.模糊医嘱的澄清流程..................................128

8.借药管理流程........................................129

9.自备药管理流程......................................130

10.调剂差错管理流程..................................131

1L药品召回程序流程.....................................132

12.备用药品管理流程...................................133

13.麻醉药品、第一类精神药品管理流程...................134

14.第二类精神药品管理流程.............................135

15.高警示药品管理流程.................................136

16.特殊使用抗菌药物应用流程..........................137

17.临床科室急救备用药品领用、补充工作流程.............138

18.输液反应处置流程...................................139

19.细菌耐药监测与预警管理流程.........................140

20.假、劣药品调剂药品致人身伤害处置的流程.............141

21.突发事件药事管理应急预案流程........................142

22.突发事件药品供应应急预案流程.......................143

第一章综合部分

第一节药事管理

药事管理委员会工作制度

药事管理委员会负责监督、指导本院科学管理药品及合理使用药

品。纠正药品使用过程中出现的问题，进行合理用药教育。

药事管理委员会设主任1名，副主任2名，成员由药剂科人员组

成。

一、建立药事管理委员会的基本原则：

药事管理委员会应有多学科专家的合作，以公开、公正的方式运

行，并由本院委任且具备相当的专业能力，需要本院管理部门强有力

的支持。

二、药事管理委员会的目标与职能：

1、监督、检查本院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫

生行政主管部门有关药事管理工作的规章制度。

2、负责制定本院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，

并督促实施。

3、负责制定与定期修订本院基本用药目录和处方集，并督促实

施。

4、建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督促实施。

5、定期调查分析本院药品使用情况，优化药物治疗方案。

6、督促检查毒、麻、精神及放射性药品等特殊管理药品的临床

应用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完

善管理意见。

7、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、

检查、指导、考核本院临床各科室用药情况，提出改进意见，指导临

床合理用药。

三、每季度召开药事工作会议，有完整的会议记录，由药剂科主

1

任负责记录并保存记录本。

药事管理委员会职责

一、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章；审

核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。

二、制定本院药品处方集和基本用药供应目录。

三、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的

制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施,

指导临床合理用药。

四、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提

供咨询与指导。

五、建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、

调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。

六、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性

药品的临床使用与规范化管理。

七、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用

药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

处方权审批制度和程序

一、审批制度

1、根据《医疗机构处方管理办法》的规定，必须取得执业医师

证书，经注册后并在本院从事临床工作的医师才具有药品处方资格。

2、医疗专业毕业生，获得执业医师资格证书并注册在本院从事

临床工作，经过业务培训并考核合格，提出申请，填写《执业医师处

方通知表》，医务科审批后，方可享有处方权。

3、主治医师以上，经卫生局毒麻药品处方资格培训，取得毒麻

药品处方资格，具有麻醉药品处方权。

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4、凡具有各类处方权的医师，均需在办公室建立处方权签字（签

章）留样登记，并转相关科室留存；处方权医师的签字（签章）留样，

必须正规书写，能正常辨认。

5、凡因工作调动，退休、调离、辞职等各种原因离院，办理离

院手续时办公室应注销其处方权，并通知相关科室。

6、进修医师、实习医师、试用人员、执业助理医师不享有处方

权，须在带教医师指导下开具处方，经执业医师审查并签字后方为有

效。

7、除享有麻醉处方权的医师，其余人员均不得开麻醉处方；急

救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品，用后及时由具有麻醉药

品处方权的医师补签处方。

二、审批程序

1、医师经考核取得执业医师资格，经业务培训并考核合格后，

提出申请，上报审批。

2、提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署

是否同意的意见后交本院医务科。

3、医务科根据其本人取得资质、表现和临床科室意见，按照相

关法律法规的规定，做出是否给予处方权的决定。

4、对给予或不给予处方权的医师，医务科以医院文件方式下发

各科，并要求已有处方权的医师将签字（签章）留样，交相关部门备

查。

处方管理制度

一、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称：医

师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格

的药学专业技术人员（以下简称：药师）审核、调配、核对，并作为

患者用药凭证的医疗文书：处方包括医疗机构病区月药医嘱单。

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二、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的

原则。

三、药师应当凭医师处方进行药品调剂。

四、处方标准遵守卫生部统一规定，处方格式按省卫生厅统一制

定的执行，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

五、处方书写应当符合《处方书写规范》。

六、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备

查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

七、经注册的执业医师取得相应的处方权；经注册的执业助理医

师开具处方应当经执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

八、医疗机构应当按照有关规定，对本院执业医师和药师进行麻

醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合

格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取

得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；医师取得麻醉药品和第一类

精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方,

但不得为自己开具该类药品处方；药师取得麻醉药品和第一类精神药

品调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。

九、试用期人员开具处方，应当经有处方权的执业医师审核并签

名或加盖专用签章后方有效；进修医师由接收进修的相关部门对其胜

任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

十、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品

说明书的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注

意事项等开具处方；开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严

格遵守有关法律、法规和规章的规定。

十一、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的

药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；

医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监

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督管理部门批准的名称。

十二、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具

处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

十三、处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病、老年病或

特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性

药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

十四、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐

日开具，每张处方为1日常用量。出院带药时，每张处方不得超过3

日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，

每张处方不得超过7日常用量。

十五、盐酸哌替咤处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用。

十六、医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出

纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或加盖签

章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给

药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。

十七、取得药学专业技术职务资格的人员方可从事处方调剂工作。

药师签名或专用签章式样应当在本院留样备查。具有药师以上专业技

术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用

药指导；药士从事处方调配工作。

十八、药师应当凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。

药师应当按照操作规程调剂处方药品；认真审核处方、准确调配药品、

正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，

包装；向医护人员交付药品时，按照药品说明书或处方用法，进行用

药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

十九、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清

晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行审

核，审核内容包括：

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1、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果

的判定。

2、处方用药与临床诊断的相符性。

3、剂量、用法的正确性。

4、选用剂型与给药途径的合理性。

5、是否有重复给药现象。

6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

7、其他用药不适宜情况。

二十、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处

方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药

错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规

定报告。

二十一、药师调剂处方时必须做到“四查十对”；查处方，对科

别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，

对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。在完成处方调

剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。药师应当对麻醉药品和第

一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。药师对于不规范处方

或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

二十二、建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态

监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干

预。对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其

处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由

的，取消其处方权。

二十三、处方要妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存

期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，

麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后,

经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

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处方点评制度

为切实提高本院处方书写质量，杜绝不合理用药的现象，根据

《处方管理办法》特制定本制度。

一、处方点评的依据

处方点评依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管

理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》《抗菌

药物临床应用管理办法》、《临床用药须知》及各类药物临床应用指导

原则、治疗指南、药品说明书等法律法规和技术指导文件，结合临床

诊断和患者实际应用情况进行点评。

二、处方点评的组织架构

处方点评工作在医院药事管理委员会领导下由处方点评管理小

组负责，医务部和药剂科共同进行组织和协调。

药剂科成立处方点评工作小组，按照卫生部《医院处方点评管理

规范（试行）》具体要求及医院临床用药实际情况进行常规处方及各

项点评的基础工作。

三、处方点评的内容包括：

1、处方书写是否符合《处方管理办法》的要求。

2、合理用药情况。

3、大处方情况。

4、对使用抗菌药物的、用药集中、用量大的处方有针对性进行

点评。

四、处方点评要求

1、点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的

书面记录。根据点评结果的评价意见与责任医师、相关科室负责人进

行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医师、相关科室负责

人对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同

讨论研究，达成共识。

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2、已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，

将点评和反馈结果上报医务部，针对不同情况对科室负责人及相关医

师进行约谈、批评教育等，并限期整改。

3、处方点评结果纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。

4、每月最后一天定期向药事管理委员会上报药物使用点评情况,

根据点评中发现存在的问题，提出质量改进方案，研究制定有针对性

的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药

水平，保证患者用药安全。

5、对开具不合理处方的医师，对药师未按规定审核处方、调剂

药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，按照《处方

管理办法》的规定予以教育、处理或处罚。

药品购进程序

一、药品采购工作中必须遵守《药品管理法》、《药品管理法实施

条例》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规。

二、根据“按需购进、择优选购”的原则，依据市场动态、库存

结构，编制计划。建立购销平衡，保证供应，避免脱销，防止品种重

复积压以致过期失效造成损失。

三、医院必须从有药品生产经营许可证的药品生产、经营企业采

购药品，严禁从其它渠道采购药品。医院采购药品时，必须审核供货

单位的合法性，并索取以下资料留存备查：

1、加盖供货单位印章的《药品生产许可证》《GMP证书》或《药

品经营许可证》《GSP证书》和《营业执照》的复印件。

2、注明质量条款的书面合同或质量保证协议书。

3、企业法人代表授权销售人员销售药品的“委吒授权书”（应加

盖企业公章和企业法人代表签字或盖章）。

4、销售人员的身份证复印件及市级以上食品药品监督管理部门

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的培训证明。

5、购进生物制品时，要索取《生物制品批鉴发合格证》药品质

量标准、出厂检验报告书。

6、购进进口药品时，除应向供货单位索取上述资料外，还应索

取加盖供货单位印章的以下资料。

(1)《进口药品注册证》或《医药产品注册证》的复印件《进口

药品批件》复印件，核对进口药品的合法性。

(2)《进口药品检验报告书》的复印件或注明“已抽样”并加盖

公章的《进口药品通关单》复印件。

7、合法票据。

四、采购员须具有医、药学或者相关专业知识并经市食品药品监

督管理局培训合格，取得上岗证，方可持证上岗。

五、购进药品必须有合法票据，并依据原始票据建立购进记录,

记录应注明药品通用名称、购进日期、规格、单位、数量、生产厂商、

批准文号、生产批号、有效期、供货单位等事项。

六、供货企业与新药品种的审核必须按供货企业与新药品种审核

的制度执行，进行质量审查，合格后方可购进。

七、购进特殊管理的药品应严格执行《特殊管理药品的管理制度》

规定。

八、医院不得有下列购进药品行为：

1、从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的单位或个人

购进药品。

2、从药品经营企业购进其超范围经营的药品。

3、采购、使用保健食品等非药品。

4、采购其他医疗机构配制的制剂。

5、从药品生产企业购进非该企业生产的药品。

6、购进药品说明书、标签、包装不符合规定的药品。

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九、每年对进货情况进行质量评审一次，认真总结进货过程中出

现的质量问题，提出意见和改进措施，加以分析改进。

药品检查验收程序

一、依据《中华人民共和国药品管理法》、《药品流通监督管理办

法》、《医院药剂管理办法》特制定本制度。

二、购入药品检查验收程序

1、验收员依据有关质量标准、质量保证协议书、发货凭证、药

品采购计划等所列各项要求逐件逐项检查验收，项目包括：

(1)检查药品的内、外包装：药品包装应清洁、完整、无渗漏、

包装外观字迹清楚。外观包括：木箱、纸箱、包材及衬垫物、防寒纸、

麻袋、塑料袋等包物；药品外包装应坚固耐压、防潮、防震动；包装

用的衬垫物应清洁卫生、干燥、无虫蛀、纸箱要封牢、捆扎坚固、封

条不得严重破损，箱内应附产品“合格证”或具有“合格”字样的装

箱单。对储存温度有特殊要求的药品应按规定包装并符合药品说明书

上的温度要求。

(2)核对标签和说明书：药品包装、标签及附说明书上印字规范、

印字清晰、符合《药品包装、标签和说明书管理规定(暂行)》的有

关规定，标签应有药品的通用名称、成分、规格、生产企业、批准文

号、生产批号、生产日期、有效期至、适应症或功能主治、用法、用

量以及储存条件等。要求贴牢、贴正、不得与药品一起放入瓶内。说

明书或标签所要求的内容还应包括禁忌证、不良反应、注意事项等。

(3)特殊管理药品、外用药品、非处方药应有标识。药品注册商

标要印在药品包装容器上或标签的显著位置上，“注册商标”字样或

注册标记在商标的右上角。

(4)处方药品标签、说明书上有相应的警示语或忠告语。

(5)进口药品还应检查药品包装是否注明中文名称、生产企业、

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国别、批号、有效期至、主要成分、中文说明书，是否有符合规定的

《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药品检验报告书》

或《进口药品通关单》等。并盖有供货企业质量管理机构原印章。

（6）特殊药品按有关规定验收。

（7）首营药品应有该批号药品出厂检验报告书。

2、验收合格的药品，验收员在发票、随货同行单上签字，连同

药品一起交药库管理员入库。

3、验收不合格的药品，验收员将发票、随货同行单连同药品一

起暂入退货区，并报采购员办理退货。

三、发出退回药品检查验收程序。

1、验收员凭有效的《部门间药品退药申请表》和退药本接收退

回药品。

2、验收员将发出退回药品暂入退货区，凭有效的《部门间药品

退药申请表》按规定验收，零散药品应验收到最小包装。

3、验收合格的药品，验收员在退药本上签字，将记账联、领用

单位联连同药品交药库管理员，办理入库。

4、验收不合格的药品退回原部门，按《药剂科药品报损、销毁

制度》的规定报损。

四、验收合格的一般药品应在2小时内入合格区，冷藏药品应随

时验收随时交库管员及时入冷藏库。

五、注意事项及要点：

1、验收应在符合规定的场所中进行，即来即验。验收后的药品

应按《药品入库储存程序》及时移入相应区域（冰箱、合格品区（库）、

不合格品区、退货区等）。

2、验收员验收药品时，应严格按药品验收制度进行。

3、验收时发现下列情况验收员开具“药品拒收单”通知采购员

退货。

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(1)送货单不符的药品。

(2)包装不牢、外包装污染、破损、标识不清的药品。

(3)数量不对，原包装少货。

(4)包装箱内无合格证、进口药品无《进口药品注册证》和《进

口药品检验报告书》或《进口药品通关单》或复印件上无供货单位质

量管理机构原印章，国家规定需批签发的生物制品而无批签发合格证。

(5)验收时如发现不合格药品，经确认后应移入不合格品区，不

得退货。应通知采购员与供货方联系解决。

4、验收员不得在验收室同时进行两个或两个以上品种的验收，

必须在验收完一个品种清理现场后，再进行另外一个品种的验收，严

防药品污染及混药事故。

5、各项记录应保存至药品有效期后1年，但不得少于3年。

6、需常温储存或阴凉库储存的普通药品，在一般情况下，验收

员应在到货当天验收完毕，如因品种太多、数量太大等客观原因，可

在24小时内完成验收。

购入退出药品处理程序

购入退出药品是指非质量原因的在库药品退货和入库验收时拒

收的药品退货。依据《药品经营质量管理规范》建立购入退出药品处

理程序，明确了相关部门与人员的职责，规范购入退出药品的管理工

作。

一、造成药品购入退出的的主要原因

1、药品经营业务方面的原因，如滞销药品、近效期药品等。

2、因质量等原因在入库验收时被拒收的购进药品：

(1)验收时发现药品破损、污染、短少。

(2)验收时发现药品包装、标签、说明书不符合规定。

(3)验收时发现药品的批号、有效期不符合规定。

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（4）验收时发现进口药品通关单不符合规定。

3、在库药品的退货处理

（1）药剂科根据业务工作开展情况对滞销、近效期等药品提出退

货要求并说明理由，填写《药品退货申请单》，经有关部门人员审核

批准后通知药品采购办公室。

（2）药库保管员根据《药品退货申请单》将所需退货的药品作出

明显标志，专人负责并予以记录。

（3）由药品采购办公室负责联系退货药品的供货单位，办理退货

事宜并将结果通知有关部门。

4、拒收药品的退货处理

（1）购入药品在入库检查验收时发现货单不符、包装破损、标志

模糊、证明文件欠缺等情况，验收员、药库保管员有权予以拒收并如

实填写《拒收报告单》，做好相应记录。

（2）对拒收药品，药库保管员应当场退还供货单位，并说明理由。

如供货单位不在现场，则将拒收药品移至不合格药品区，作出明显标

志，做好相应记录，并将拒收情况报告质量管理员，执行《不合格品

药品的确认和处理程序》

（3）药品采购办公室负责办理退货事宜，并将结果通知有关部门。

二、注意事项及要点：

1、退出药品按采购退货单发货，并在单据上签名交复核员复核。

复核员按单复核品名、规格、产地、数量、批号和收货单位，无误后

签名。

2、对与供货方换货的药品，应按《购进药品质量验收程序》规

定，对换回的药品进行质量验收。

3、退货记录应按规定及时、规范、逐项记录清楚，不得任意篡

改，退货记录保存3年。

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临床合理用药管理细则

一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的

安全性、经济性、有效性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，

全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原

则》、《安徽省医疗机构临床合理用药管理办法》等规定制定本细则。

二、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督

管理工作。“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会议，提

出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检

查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施;

定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用

药。各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科、质控科应

经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题,

提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应

定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。各临床科成员负责对

本科医师合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医师临床用药中

存在的问题。

三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药

理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方

案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出

分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必

要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。病区用药不得

超出药品使用说明书规定的范围。

四、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新

确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者

知情同意书。

五、医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避

免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中

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应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

六、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和

药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同

时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档

药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响,

降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药

性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。

1、严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品

和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年

降低药品收入比例，改变医院以药养医的局面。

2、使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征得患者或

家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，

其经济赔偿由责任医师承担。

3、落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示制度、医

师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制度，定期公布以上监

控情况。

4、对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组

织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，

由医院“临床合理用药监督小组”进行评价，确属不合理用药的，按

药品总价的20%处罚责任医师。

七、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。

1、单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况

时可联合用药：

（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种

以上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等

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严重感染。

(4)需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,

如结核病、深部真菌病。

(5)为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌

药物的剂量和毒性反应使用联合用药。

(6)联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药

物联合必须有科以上的集体会诊确定(结核病除外)。

2、预防性抗菌药物使用原则：

内科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻

疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用

肾上腺皮质激素等患者。

3、抗菌药物使用疗程：

住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症

状消退后72—96小时，特殊情况妥善处理。但败血症、感染性心内

膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、

深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。

八、抗菌药物的分线管理规定

为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根

据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反

应以及价格将其分为三线。

1、抗菌药物分线原则：

(1)第一线抗菌药物：疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需

要使用，处方不受限制。

(2)第二线抗菌药物：疗效好，但价格较贵，或不良反应较明显，

应控制使用。

(3)第三线抗菌药物：疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不

良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。

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2、抗菌药物分线使用规定

（1）临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌

以及细菌耐药情况、药品价格等因素给予综合分析考虑，参照“各类

细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首

先选用一线抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病

原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗

菌药物的选用必须从严掌握。

（2）临床医师可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物；患者需

要应用第二线抗菌药物治疗时，必须填写《贵重药品及二线以上抗菌

药品审批表》，经科主任审批同意方可使用。需要应用第三线抗菌药

物，应具有严格临床用药指征，经院内会诊并经业务副院长同意后方

能使用。

（3）紧急情况下临床医师经请示科主任可以超级使用高于权限的

抗菌药物，但仅限于1天用量，第2天用药按前一条程序审批后使用。

3、选用二线、三线抗菌药物原则

（1）感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、

脏器穿孔、重度烧伤等。

（2）免疫功能低下并发感染者。

（3）细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。

4、违反以上抗菌药物分线使用规定和原则，经“临床合理用药

监督小组”和其他专项检查、评价、确定为不合理使用抗菌药物的,

按不合理用药总价的20%处罚责任医师。

九、检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原

学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高

细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师选用抗菌药物提供依据。

临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学

检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。

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十、药剂科人员必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进

行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师,

情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。

十一、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的

不良反应必须报告药剂科及其他相关科室，按规定填写“药物不良反

应监测表”报市食品药品监督管理局。

临时用药审批制度

为了保证部分患者能够及时使用本院《基本用药目录》以外的

药品，根据上级有关精神，结合本院实际情况，特制定本制度。

一、基本原则

1、根据临床实际情况，患者所需药品为本院《基本用药目录》

以外的药品。

2、申请临时用药应单人单量。

3、限定临时用药范畴及数量。

二、审批程序

1、主治医师根据病人情况按照表格内容要求负责填写临时用药

审批表，如果所需药品有规格和生产厂家要求，请务必注明。

2、经本科室主任同意签字。

3、报药剂科主管院长签字。

4、交药品采购办公室采购。

5、如临床急需或其他特殊情况，可口头通知采购，但用药后必

须补办上述程序。

6、临时申购药品由申请科室负责用完；特殊情况下（发生不良

反应、患者转院或死亡等）不能用完的药品需及时反馈，便于药剂科

及时处理。

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临时购药申请表

药品名称商品名生产企业

规格剂型购买数量

零售价医保目录是否新农合目录是否

患者姓名申请科室申请医师

患者姓名住院号

申购

原因

申购科室主任

意见签字：时间：

药剂科是否招标品种：

意见签字：时间：

医务科长

意见签字：时间：

分管院长

意见签字：时间：

医务科实际购

买数量、时间

突发事件药品供应与药事管理应急预案

为确保突发应急事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及

医疗救护工作的顺利完成，特定本突发事件药品供应与药事管理应急

预案，请遵照执行U

一、突发应急事件的预警系统

突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有

状况，包括传染病、中毒抢救、水灾、地震、火灾等。

1、预警系统的启动：发生突发应急事件时，根据其性质、类别

及严重程度，启动应急响应。由当班人员立即通知突发事件应急小组

组长，由组长负责全面协调工作，各相关部门负责人接到通知后应迅

速到位听从安排。科室将按照医院的部署，集中全科资源积极完成抢

救工作。

2、抢救紧急呼叫：如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，

积极主动地参与抢救工作；当药品短缺时，应主动与药剂科联系，尽

快补足，同时应运用专业知识积极寻找代用品解决问题。

二、组织机构

1、突发事件本院药事管理学委员会的主要职责包括

(1)制定、审核治疗及预防用药方案。

(2)审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核抢救用药目录。

(3)制定、审核药物安全性监测方案。

2、药剂科在突发事件中行使药事委员会的职责，并设立药剂科

突发事件应急小组，设5个专业职能组，其职能为：

(1)人力资源组:负责在突发事件中的人员整合,稳定职工情绪、

生活保障等方面的工作，其他各组应定期向科主任汇报人员情况(包

括出勤、感染情况)。

a＞人员整合包括各组工作人员的重新定岗、人员调配、新组临

时性岗位的人员安排、排班，全体人员预留24小时联系电话，及每

人的职责，并制成表格。

b、稳定员工情绪，进行员工的激励并应建立相应的约束机制，

并适当的应用心理学知识体会工作人员的切实困难。

c、做好必要的生活物品保障工作，例如保证隔离区内工作人员

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的食品、生活用品的提供；进行工作安全保障，如制定预防措施、消

毒、实施隔离等。

d、保证与上级领导沟通渠道的通畅，向上级申明药剂科的工作

情况、特殊性，协调各种临时性问题。

（2）药品保障供应组，其主要职责如下：

a、从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院

制定的治疗指南或专家组意见做基本采购计划包括治疗指南或专家

组指定的药物目录中药品，写明药品的名称、疗程、用量、金额、预

计接受治疗的人数，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采

购过程中保证紧缺药品供应。

b、负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。其中包括

医院制剂的配制、保管、发放工作。

c、中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常

备药品，但必须掌握这些药品由哪些制药企业生产及其供应渠道。

d、供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。

（3）药品调剂组，其主要工作为：

a、进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时

性任务。

b、进行切实有效的防护，处方应用院内网络系统传递，手工传

递的处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。

c、为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品的会诊计划，

防止积压，做面向患者的用药咨询和宣传工作。

（4）临床药学组，负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安

全性方面的工作。

a、及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药

信息。

b、ADR监测、报表的收集和上报,反馈信息。

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（5）药品质量控制组，其工作包括：

a、采购药品、捐赠药品质量控制。

b、外购、捐赠药品药检报告单的查验。

c、对捐赠药品查验每批次的质检报告和效期。

三、突发应急事件的药事管理工作注意事项

1、遇有上述突发应急事件启动应急响应以后，药剂人员必须按

照方案各就各位开展工作。除上述分工外，各药师都要积极主动、灵

活机动采取措施，勇于参与抢救工作。

2、传染病突发应急事件后药学工作的善后处理

（1）为传染病病人提供药品供应的病房药房应设置在清洁区，因

特殊需要进入污染区、半污染区的药品善后处理应按以下办法进行处

理。

（2）用于治疗住院传染病病人的药品，应在清洁区摆药。每日摆

药以整包装药品不应进入污染区、半污染区。但由于特殊需要进入污

染区的药品，在传染病得到有效控制，污染区准备撤除时，应对污染

区剩余药品进行消毒处理。污染区剩余药品消毒应在污染环境及房屋

的终末消毒后进行。剩余药品消毒方法采用0.2%—0.5%过氧乙酸溶

液浸泡。消毒后的剩余药品视为医用垃圾，可装入双层黄色垃圾袋,

到指定地区处理，不得回收使用。污染区药品消毒销毁前，应进行账

册登记，金额统计。

（3）进入半污染区的药品的处理。药品应尽可能不进入半污染区。

特殊需要进入半污染区的药品，在传染病得到有效控制，半污染区准

备撤除时，应对半污染区剩余药品进行消毒处理。进入半污染区的剩

余药品的消毒应在所处环境及房屋终末消毒后进行，半污染区内药品

外包装或者原包装消毒采用0.2%—0.5%的过氧乙酸溶液擦拭。已打

开原包装的口服药品不得回收使用。其余药品在外包装、原包装擦拭

消毒后，经院感染办检查批准后可继续使用。半污染区的药品消毒后

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进行账册登记、金额统计。

(4)传染病后消毒药品的处理。抗传染病工作需要准备充足的消

毒药品，其消毒药品主要以过氧乙酸和含有效氯产品为主。阶段性防

治传染病工作结束后，应首先联系其他使用单位，以减少浪费和避免

环境污染。消毒药品过期后，不得进行销售。

(5)积压药品的处理。阶段性防治传染病工作结束后，在保证药

品的有效期内正常使用外，如存在积压药品，应及时全面统计，积压

药品信息首先向供应商、并通过及时反馈，以避免盲目进货。库内待

处理积压药品，在盘点入账后向其他使用单位联系或与供应商协商,

帮助联系使用。过期失效后不得进行使用，并应建账统计，按有关规

定报损销毁。

第二节：药剂科制度

药剂科工作制度

一、药剂科具有很强的专业技术性，具有执行药事法规和药品管

理的职能，必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构

药事管理暂行规定》，《处方管理办法》等相关的法律法规。

二、药剂科在主管院长领导下工作，负责全院的药品采购、保管、

供应、分发、调剂、制剂、质量监测以及临床用药管理和药学服务等

有关药事管理工作。

三、根据相关的规范要求制定出科学、完善、行之有效的工作制

度、操作规程和岗位职责，并认真执行和落实。

四、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人

员，学习和掌握专业技术和知识与技能，提高全体人员的技术和服务

水平。

五、结合科室的实际情况，制定出切合实际的发展计划和工作计

划，并予以实施。

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六、必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡

导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

七、建立健全临床药师制度并积极开展以合理用药为核心的临床

药学工作。

药库管理制度

一、在药剂科主任领导下，负责全院中成药、西药、生物制品、

麻、精、毒药品的采购、验收、保管、养护、供应、记账、结算等工

作。

二、药库由采购员、保管员和信息员组成，财务科派人负责财务

监管。

三、药库每月盘存一次，做到账物相符、账账相符。信息员及时

将药品收、发、存、调价、报损、盘存及应付账款等各项财务电子报

表上报医院财务科。

四、由保管员根据医院药事管理委员会审核制定的《医院用药目

录》，引进新药名单和招标中标目录，结合本单位的业务性质、库存

情况、不同季节发病率、用药习惯等因素综合分析编制采购计划，经

科主任审查同意后交采购员实施。

五、保管员对购入药品应根据医药公司的送货单按药品验收制度

验收入库。麻、毒、一类精神药品应逐支逐瓶验收。进口药品必须检

查药品进口许可证或通关证和海关检验报告。

六、麻、毒、精神类药必须按规定专人、专账、专柜加锁保管，

危险品必须存放危险品库。放射性药品由ECT室统一保管使用。

七、药品领出必须凭各部门电脑申领单发放，药品做到先产先出、

先进先出、近期先出。

八、各临床科室申请购买新药，必须由各科先提出申请，申请单

由科主任签字后，经医院药事管理委员会讨论同意交采购员实施采购。

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临时用药则按规定程序审批采购。

九、做好新药介绍，缺货药品登记工作。到货后及时通知各相关

部门，保证临床供应。

十、按效期药品管理制度，设立近效期药品一览表。负责近效期、

破损药品的退货工作。

十一、做好安全保卫和卫生工作。

十二、严禁个人、集体以任何形式向药品供应单位索取、收受药

品回扣。

药库工作制度