血液储备质量操作指南

血库质量管理手册

安顺市西秀区中医院

目录

血库输血质量安全与持续改善管理小组.....................1

血库质量方针............................................2

血库质量目的............................................2

临床输血管理委员会构成.................................3

临床输血管理委员会职责.................................4

临床用血管理措施........................................6

血库主任职责...........................................10

临床医生职责...........................................11

医教科职责.............................................14

血库工作人员职责.......................................15

血库工作制度...........................................18

血库质量管理制度.......................................19

血库配血管理制度.......................................20

血库发血工作制度.......................................21

血液入库、出库管理制度................................22

考勤制度...............................................23

安全保卫管理制度.......................................24

培训制度.............................................25

差错登记、汇报及管理制度............................26

业务档案、资料管理制度..............................27

试剂、消耗品的购置、申请储存管理制度................28

仪器管理制度........................................29

输血签字手续的管理制度..............................30

血库突发事件应急管理制度............................31

艾滋病出筛试验室制度.................................32

血液报废管理制度.....................................33

储血室管理制度.......................................34

配血室管理制度.......................................35

发血室管理制度.......................................36

临床输血信息反馈制度.................................37

血液报废审批与处理制度..............................38

取血查对制度........................................40

输血查对制度........................................41

血液储存制度........................................42

血液发放制度........................................44

血库医院感染管理制度................................46

消毒隔离制度........................................47

输血文档保持管理制度................................49

临床用血日勺管理制度与规范.............................50

投诉处理制度........................................52

输血不良反应汇报、登记、处理制度....................53

血库一般应急措施.....................................55

输血不良反应与输血感染再查对检查程序................56

血型安全鉴定制度.....................................57

血库管理制度........................................58

内科输血指南........................................59

手续及创伤输血指南...................................61

自身输血指南........................................63

成分输血指南........................................65

术中控制性低血压技术指南............................68

有关最低库存血量日勺规定..............................69

安顺市西秀区中医院应急用血管理预案...................70

稀有血型患者应急用血管理............................72

输血过程的质量控制...................................73

临床输血的质量评价指标..............................75

血型鉴定和配血试验的质量评估........................76

关键环节和过程控制管理..............................78

设备的质量管理.......................................81

医护人员对紧急封存病历中有关临床用血日勺内容全员知晓...82

血库焚烧制度.........................................84

血库设备质控手册.....................................85

围手术期血液保护制度................................80

工作环节交接班制度..................................90

输血记录与保留血样的规定............................92

设备管理制度........................................93

临床输血反应及输血感染疾病的调查处理制度............94

临床输血会诊制度.....................................95

血库输血质量安全与持续改善管理小组

1.血库输血质量安全与持续改善管理小组：

组长；胡艳

组员：雷雨逢、赵莲、陈云。

2.工作职责：按照采供血机构和血液管理措施的有关规定，根据

本院医疗需要，定期向中心血站申报用血干划，储备一定数量的血液,

保证临床医疗用血的需求。为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配

血及有关日勺血清学试验诊断的服务。

2.1.根据临床的用血申请，提供合格血液和血液成分。

2.2.进行受血者输血前有关试验室检查。

2.3.开展自身输血。

2.4.开展血液治疗。

2.5.向临床医生提供输血技术指导和征询，协助某些有关疑难疾

病日勺诊断，参与临床会诊。

2.6.结合临床推广应用输血新技术。

2.7.教学。

2..8.宣传和动员免费献血。

2.9.接受中心血站日勺专业技术指导。

血库质量方针

不停完善和改善质量管理体系，一直坚持质量第一。为临床提供

输血技术指导和优质服务，为患者提供符合国标的血液和血液成分，

保证输血和血液治疗及时、安全、有效。

血库质量目的

1.输血前受血者检查项目的漏检率为0

2.AB0及RhD血型鉴定差错率为0

3.交叉配血符合率为100%

4.配血标本交接、留样标本差错率为0

5.抗体筛查率为100%

6.多种试验汇报单合格率100%

7.输血不良反应率＜1%

8.血液治疗患者不良反应和并发症VK,死亡率为0

临床输血管理委员会构成

1.目日勺：贯彻《临床用血管理措施》、《输血技术规范》、《献血法》

保证我院临床合理用血、安全用血，根据国家临床用血管理措施规定

成立安顺市西秀区中医院输血委员会。

2.范围：临床科室和血库。

3.负责人：血库及临床科室负责人。

4.构成：输血委员会是以管理为主。根据其工作性质和任务及卫

生行政部门指示由分管院长担任输血委员会日勺组长，外科、内科、麻

醉科、妇产科、医教科、护理部、血库时负责同志担任组员。

5.安顺市西秀区中医院输血委员会，由下列单位负责人构成：

组长：王恰

副组长：胡艳

组员：郭立、英国鹏、侯安荣、潘静、巫文年、李圣菊、雷雨逢、

赵莲、陈云

6.输血委员会的办事机构设在血库，办公室的工作由医教科和血

库负责人担任。

7.输血委员会每年定期召开会议，总结全院用血状况，并按规定

向上级卫生行政部门汇报。

临床输血管理委员会职责

1.目的：负责临床输血的规范化管理和技术指导，开展临床合理

输血、科学输血的教育和培训，增进输血新技术、新项目的开展。

2.负责对全员进行输血知识及有关法规的培训。

3.处理临床输血过程中存在日勺问题，负责组织对临床输血过程中

碰到疑难问题的会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。

4.根据《医疗机构临床用血管理措施（试行）》及《临床输血技

术规范》的规定，成立临床输血管理委员会。临床输血管理委员会由

医院领导、业务主管部门及有关科室负责人构成。

5.临床输血管理委员会负责临床输血的规范化管理和技术指导，

开展临床合理输血、科学输血日勺教育和培训，增进输血新技术、新项

目的开展。

6.指导、督促、检查临床科室及血库的输血工作，使之不停规范

化。

7.负责对全员进行输血知识及有关法规的培训。

8.处理临床输血过程中存在日勺问题，负责组织对临床输血过程中

碰到疑难问题时会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。

9.增进科学合理输血，推广成分用血，尽量少用全血，督促开展

自身输血。

10.审查临床用血计划并监督实行。

11.保证临床合理用血，有权严禁给无输血指证日勺患者输血以及

其他挥霍血液资源的现象。

12.对严重违反《医疗机构临床用血管理措施（试行）》及《临床

输血技术规范》，导致严重后果的负责人予以教育以及差错事故的认

定惩罚。

13.协调临床医生与血库人员有关使用血液及其成分时不一样意

见；协调和裁决在血液及其成分使用过程中的医疗纠纷。

14.增进输血新技术、新项目日勺开展，对血库准备开展日勺新技术、

新项目及将要引进的设备进行论证，为院领导决策提供根据。

15.组织制定血库管理委员会职责、工作制度、操作规程及有关

登记表单，并定期检查贯彻状况。

16.临床输血管理委员会每年至少召开一次工作会议，对全院输

血工作进行年度总结，集中讨论输血工作中存在日勺问题，提出改善措

施，并制定下一年度工作计划。

17.临床输血管理委员会每年组织「2次全员输血知识学术活

动，不停提高临床输血技术水平。

临床用血管理措施

1.目日勺：为了规范临床科学、合理用血：为了规范临床科学、合

理用血，我院临床输血管理委员会，以卫生部颁发的《医疗机构临床

用血管理措施》及《临床输血技术规范》作为临床输血管理的重要根

据，制定我院临床输血管理措施。

2.合用范围：院属各临床、医技科室。

3.病人输血前应做血型（正、反定型）、输血前检查（Hb、HCT、

血小板、ALT、乙肝两对半、Anti-HCV.Anti-HIVl/2,梅毒），汇报

单贴在病例上作为重要日勺法律根据，以备后来信息反馈及资料备查。

3.凡患者血红蛋白低于100g/L和红细胞压积低于0.30附属输血

适应症。患者输血应由经治医生根据输血适应症制定用血计划，报主

治医师审批后逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，

连同受血者血样与输血申请单，于输血前一日送血库备血。及口

头申请预约不予受理。

4.决定输血治疗前，经治医生应向病人及其家眷阐明输同种异体

血出现日勺不良反应和经血传播疾病也许性，征得病人或家眷同意，

5.并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病例，

无家眷签字、无自主意识日勺病人紧急输血，应报医务科或主管领导同

意，立案并记入病例。

6.临床输血一次用量、备血量超过2023毫升，要履行报批手续,

经血库承认，由科室主任签字后报医务科司意（急诊用血除外）。

7.紧急用血和没有预约的用血，临床输血申请单内容（输血前检

查）填报不全日勺需第二天到血库补办手续。紧急一次用血量超过1600

毫升，临床医生需补办报批手续。

8.确定输血后，医务人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面

查对病人日勺姓名、性别、年龄、床位、病历号、科别。

9.血库要逐项查对输血申请单，受血者、供血者血型（正、反定

型），并常规检查患者Rh血型，复查无误后进行交叉配血。

10.凡遇有下列状况必须按《全国临床检查操作规程》有关规定

做抗体筛选试验：交叉配血不和时，有输血史、妊娠史.

11.两人值班时，交叉配血试验由两人互相查对，一人值班时，

操作完毕后自己复核，并填写交叉配血单。

12.对于Rh阴性和其他稀有血型者应采用自身输血、同型输血或

配合型输血。

13、新生儿溶血病如需换血由经治医生申请，经主治医师核准并

经患儿家眷或监护人签字同意，由血站和我院血库人员共同实行。

14.配血合格后，由医护人员持取血卡到血库取血，取血与发血

日勺双方必须再查对病人日勺姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、

血型。精确无误后双方共同签字方可发出c病人的家眷和陪护人、实

习生不能取血。

15.血液发出后受血者和供血者日勺血样应保留于2-冰箱，保

留期致少7天。

16.输血前应有两名医务人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各

项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否对的。精确无误后方

可输血。

17.输血时由两名医务人员带病例共同到患者床旁再查对病人的

姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。确认与配血汇报相

符，然后用原则的输血器进行输血。

18.取回日勺血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成

分轻轻混匀，防止剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只

能用静脉注射生理盐水。持续输用不一样供血者日勺血液时，前一袋血

输进后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再输下一袋血。

19.输血过程中应先慢后快，再根据病情及年龄调整输血速度，

并严密观测患者有无输血不良反应，如出现异常时应及时进行如下处

理：

19.1.减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。

19.2.立即告知值班医生和血库值班人员，及时治疗和急救，查

找原因，做好记录C

20.如疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用

静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时汇报值班医生，再积极治疗急

救的同步做好如下查对检查：

20.1.查对输血申请单、血袋标签、交叉配血单。

20.2.查对供血者和受血者日勺血型和Rh血型。

20.3.立即用肝素管静脉抽取受血者血液，分离血浆，观测血浆

颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

20.4.立即抽取受血者血液检查血清胆红素含量，并检测有关抗

体，如发现特殊抗体应深入鉴定。

20.5.如怀疑维菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学培

养。

20.6.尽早检测血常规、尿常规、尿血红蛋白。

20.7.必要时溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

21.输血完毕，医护人员应逐项填写不良反应汇报单，并随同血

袋一起及时送回血库。送回的血袋在血库冰箱2-6寸至少保留一天。

血库主任职责

1.目日勺：负责血库医疗、教学、行政各项工作。

2.在院长领导下，负责血库医疗、教学、行政各项工作。

3.负责制定本科室中长期规划，年度工作计划，并组织实行，常

常督促检查，按期总结工作。

4.督促本科人员认真学习、执行各项法律法规，规章制度和技术

操作规程，严防差错事故。

5.指导或参与部分详细业务工作，如血型鉴定、交叉配血试验和

开展成分分离、成分输血等工作。

6.常常进行质量教育，开展全面质量管理。定期检查工作质量，

做好血液的采集、储备和供应工作。

7.常常理解输血不良反应状况，分析原因，提出改善措施以保证

患者安全。

8.亲密配合临床开展节省用血、成分输血和科学研究工作。

9.领导科室人员日勺业务学习，提高人员的业务水平。

临床医师职责

1.目日勺:规范输血.

2.熟悉并掌握血液成分及特点，输血注意事项和不良反应等防治

知识。

3.理解国内外输血进展，配合血库开展新业务及教学科研工作。

和血库工作人员一是共同学习，对日勺掌握血液成分疗法。

4.申请输血应由经治医生逐项填写临床输血申请单，由主治医生

核准签字连同输血者血样，于输血前一日送交血库。

5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30日勺属输血适应症者，

患者病情需要输血时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由

上级医师核准签字后报血库。

6.临床输血一次用量、备血量超过1600mL需履行报批手续，需

经血库医生会诊由科室主任签字后报医务科同意（急诊用血除外）。

7.急诊用血时如来不及履行报批手续，应补办。

8.经治医师给患者实行输血前，应向患者及家眷告之输血目的，

也许发生日勺输血反应和经血液途径传染疾病日勺也许性，由医患双方共

同签订输血治疗同意书。

9.临床医生应认真填写输血申请单及不良反应汇报单，输血时如

输血前检查未回报，输血后应到血库补办手续。

10.为了减少输血不良反应，应采用术中控制性低血压技术。

11.当出现输血反应时，配合血库工作人员积极查找原因。

临床护士职责

1.目的：理解有关输血日勺法律法规，掌握多种血液成分日勺输用措

施，常见不良反应以及重要措施.

2.理解国家与有关部门制定日勺有关输血的法律法规。

3.熟悉重要血型多种血液制品日勺性质以及适应症。

4.熟悉经血液能传播哪些疾病并学会怎样保护自己免受感染。

5.掌握多种血液成分日勺输用措施，常见不良反应以及重要措施。

对取回日勺血要认真核查，核查内容如下：

5.1血袋的名称及其许可证号；

5.2献血者条形码血型；

5.3血液品种；

5.4采血日期及时间；

5.5有效期及时间；

5.6血袋日勺条形码；

5.7血袋包装不符合国家规定的卫生原则和规定应拒领拒收；

6.领血时按医疗机构用血管理措施第七条规定认真核查。不符合

规定时应拒绝领用C

7.输血前由两名医护人员查对交叉配血单及血袋标签各项内容，

精确无误后方可输血，输血前由两名医护人员代病例共同到患者床旁

再次查对，保证血液日勺安全输入。

8.及检查无误之后遵医嘱严格无菌操作技术将血液或血液成分

用原则输血器输给患者。

9.输血时要遵照先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢，并

严密观测病情变化，一旦发现输血反应及时向医师汇报。

10.输血结束后，若有不良反应，应记录反应状况，并将血袋与

输血不良反应单于输血后当日送回血库.

医教科工作职责

1.目的：定期组织医护人员学习输血知识，督察临床合理用血、

安全用血、有效用血。

2.定期检查血库的各项登记与否完备。

3.定期组织医护人员学习《医疗机构月血管理措施（试行）》、《临

床输血技术规范》。

4.督察临床合理用血、安全用血、有效用血。

5.定期检查血库的各项登记与否完备。

6.审查临床用血计划并监督实行。

7.发生输血反应后及时组织有关科室进行急救、会诊。

8.定期督察血库安全防护工作与否完备。

9.定期检查院内输血技术规范执行与否至U位。

血库工作人员岗位职责

L目的：责任明确，保质保量完毕工作。

2.主管技师职责

2.1.在主任领导下，负责分担日勺血库技术工作。

2.2.参与部分血库常规工作，并常常检查工作质量，处理业务上

比较复杂疑难问题。

2.3.积极开展科研工作，肩负教学任务。指导技师、进修、实习

人员学习，提高工作技能。

2.4.学习使用国内外的新技术，不停改善工作。

3.技师职责

3.L在主任/主管技师指导下，进行血库各项工作。

3.2.亲自参与血库各项专业技术工作，并指导技士工作。

3.3.负责特殊技术工作，检查查对配血成果，严防差错事故。

3.4.树立无菌消毒观念，纯熟掌握多种技术操作。

3.5.协助开展临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。

3.6.负责血库专业质量控制工作。

4.技士职责

4.1.在上级人员指导下，肩负血库常规工作。

4.2.认真执行各项工作规章制度和技术操作规程，严防差错事

故。

4.3.纯熟掌握静脉穿刺技术。

4.4.负责采血、配血、化验等器材请领、保管。负责试剂配制,

做好各项登记，记录工作。

4.5.做好无菌消毒工作。

5.白班人员职责

5.1.每日白班一人。

5.2.值班者负责当日门（急）诊及病房常规治疗和手术用血的配

置、发血工作。

5.3.值班者负责血型检测。

5.4.白班人员在完毕采血检查后要积极配合主班和配血班日勺工

作，保证门诊急诊和手术用血的发血工作。

5.5.在保证临床正常用血的同步，还要绐夜班准备足量口勺血液库

存。

5.6.记录储血冰箱及冰柜的温度。

5.7.每日做竣工作后，将配血标本和库存血液进行清点、整顿。

5.8.值班时间不得干私活、不得不故脱岗，有事外出要向科主任

交待去向，不知去向者按脱岗处理，周六、周日和夜班值外出要在窗

口标示去向。

5.9.严格请假制度，详细详情见考勤制度。

6.夜班人员职责

6.1.每日夜班一人，工作时间为19:00-次日8:00。

6.2.值班者负责急诊及病房常规治疗用血日勺配血、发血工作。

6.3.检查血库各部位日勺水、电、门、窗状况。

6.4.记录储血冰箱及冰柜的温度。

6.5.上午7:30前将值班室、配血室卫生清理完毕开紫外线灯消

毒，并写好交班记录，作好交班准备工作。

:库工作（值班）制度

1.目日勺：遵守本科技术操作规程.

2.热爱本职工作，努力钻研业务技术，自觉严格遵守院内和科内

各项规章制度，以病人为中心，全心全意为病人服务。

3.坚守工作岗位，不离岗，不脱岗，不在工作时间办私事。

4.积极配合临床各科做好全院医疗急救供血工作。掌握贮血、供

血状况，及时向血液中心血站申请补充。

5.积极开展成分输血，合理用血，科学用血，保证医院成分输血

率达90%以上。

6.遵守本科技术操作规程，精确迅速地完毕平常工作。

7.承担输血医学教学任务；配合临床开展科研工作及新试验项

目。

8.实行24小时值班制度，对危急、危重病人用血应优先处理，

优先供应。

9.值班者每天问询输血反应状况，发现较严重的反应时，应立即

追查原因并与临床科室一起做好病人的救护工作。

10.值班者负责本科的安全保卫工作，做好冰箱，离心机及门、

窗、水、火、电等的检查，发现异常状况应及时采用措施，并向有关

部门汇报。

11.认真做好交班记录，规定书写交班内容完整，字迹清晰，签

名规范。

血库质量管理制度

1.目日勺：认真查对，安全输血。

2.对血液中心送来日勺血液及成分，必须进行核查，外包装应完好

无损，标签填写完整，清晰，精确。

3.每天检查贮血质量，发现异常状况，如血浆层变色（变灰、变

黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。

严重脂肪型的血浆不能发出使用。

4.病房已启封时及输剩的血及成分不能使用。

5.过期日勺血液及成分不能使用。

6.每天问询输血反应及输血感染有关疾病状况，并作详细记录，

发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染有关疾病要及时

上报血液中心处理C

7.每天定期观测贮血冰箱温度，并作记录，保证冰箱正常运行及

贮血安全。

8.如遇特殊状况确需启封血液或成分时，必须在超净工作台上进

行，启封后的血液或成分必须立即输用。超净工作台需定期清洁消毒。

9.每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎规定才能用于试

验。

10.进行室内、室间质控试验，保证我科血型签定、交叉配血试

验日勺稳定可靠，保障输血安全。

iinii库血库配血管理制度

1.目日勺：严格按操作规程进行。

2.交叉配血试验应严格按操作规程进行。

3.试验前及试验后必须做好查对工作，即查对病人的姓名、血型、

标本联根号及献血员的姓名、血型、血袋编号。

4.每次交叉配血时须鉴定病人的Rh(D)血型及用正、反定型法

复查病人日勺ABO血型。

5.配血试验统一采用盐水法加低离子强度聚凝胺法，必要时做抗

人球蛋白配血。

6.安排用血时，应执行先贮先用，成分优先的原则。防止血液过

期挥霍。

7.填写配血汇报时字迹要清晰，内容要精确。

8.配血完毕必须做试验登记备查。并收拾好所用物品，保持工作

台面的清洁。

血库发血工作制度

1.目日勺：规范血库发血操作规程。

2.必须由医护人员取血，病人家眷不得取血。

3.血库凭输血处方发血，输血处方应有本院医护人员签名。

4.发血时，发、取双方必须查对病人姓名、血型、住院号及献

血员姓名、血型、血袋号、血量及血液成分类别。查对完毕后，取血

者办理签罢手续。

5.发、取双方认真核查血制品外包装与否完好，血液外观与否正

常。

6.血液发出，不得退回，如有特殊状况，血液出库时间在半小时

内应与血库联络，协商处理。

7.输血过程中如发生输血反应，应把反应状况反馈血库，并进行

及时处理。

血液入库、出库管理制度

1.目日勺：规范血库入库、出库操作规程。

2.入库：

2.L根据全院用血状况，每天向采供血机构申请订血，以维持一

定时库血量，保证及时供血。

2.2.血库（血库）工作人员应配合取血人员认真查对所取血液日勺

数量及质量无误后，共同在取血清单上签字，并保留"送血清单”，以

备月底结算。

2.3.血库工作人员应及时将采供血机构取来日勺血液进行详细时

分类登记。

2.4.及时将血液按血型、采血日期及批号分别依次排列寄存于规

定日勺冰箱内。

2.5.库血冰箱温度应控制在最佳温度环境中。

2.6.库血冰箱内不得寄存其他物品。

3.出库:

3.1.工作人员应根据采血时间日勺先后依次发血。

3.2.发血时应认真查对血型、血袋编号、所需数量以及血液包装

有无损坏或袋内有无异常。

3.3.做好详细登记及记录工作。

3.4.如遇特殊状况，除做好详细记录外，应及时向科室领导或有

关部门请示汇报。

考勤制度

1.目的：工作人员按规定执行请假制度.

2.工作人员执行请假制度。请假前填写请假单，并履行报批手续Q

3.因工作需要加班加点时，经主任同意，择日补休。

4.对违反请假制度日勺状况，如实记录。

5.考勤记录装订整洁，妥善保管。

安全保卫管理制度

1.目日勺:保证安全.

2.血库是保证临床急救治疗和安全用血的重要部门。严禁工作人

员以外的人进入血库。因工作需要进入本科室，经有关人员同意。

3.严格执行无菌区、半污染区、清洁区的规定。未经同意不得进

入无菌区。

4.工作人员下班时，要及时关门、窗、水，清除火种，做好防火

规定。

5.重要仪器、资料寄存，需专人管理并上锁。

6.做好防火工作，如有隐患及时向科主任和保卫科汇报，采用对

应措施，妥善处理。严禁使用明火，电炉。电器设备日勺安装要符合防

火规定。

7.输血室严禁吸烟和使用明火。

培训制度

1.目的：对新分派及新上岗的人员需专人带教，进行培训，保证

试验室工作人员的专业知识不停更新，提高技术水平，专业人员应及

时派出培训或院内组织学习.

2.为了保证试验室工作人员的专业知识不停更新，提高技术水

平，专业人员应及时派出培训或院内组织学习。

3.对新分派及新上岗的人员需专人带教，进行培训。并对其进行

输血知识、有关理论知识及各项规章制度培训。

4.结合工作状况，定期派工作人员进行短期培训。

5.在岗人员应进行每六个月或一年的业务学习考试。

6.每年对血库进行年终总结。

7.对外出学习人员，建立培训考核工作档案。

差错登记、汇报及处理管理制度

1.目的：竖立良好的医德和工作作风，尽量减少不良影响和损失。

2.本规定根据医疗事故处理条例和本院的有关制度所定。

3.科室人员应当竖立良好的医德和工作作风，忠于职守，严格执

行操作规程，遵守规章制度。积极防止差错事故的发生。

4.建立差错事故登记、汇报制度。发现、发生差错事故当事人应

及时，逐层汇报，积极处理，尽量减少不良影响和损失。

5.一旦发生差错事故，及时保留有关记录，必要时需按规定进行

封存。

6.定期总结、处理、吸取经验教训。如遇重大差错时事故及时向

医院汇报，本科室主任应及时调查、核算、提出处理意见。

7.没有不良后果的一般性差错，当事人应当提出检讨及改善措

施。

8.对隐瞒不报的要视情节和后果做对应处理。

业务档案、资料管理制度

1.目日勺：保证每单位血液制品日勺原始资料。

2.科室指定专人负责此项工作。

3.保证每单位血液制品的原始资料。

4.对于和中心血站往来的台帐、报表做好保留。

5.根据卫生部规定，血源、采供血和检测日勺原始记录，必须保留

23年。

6.到销毁期应作销毁记录，销毁记录应保留。

7.每天查对入库血量。

试剂、消耗品的购置、申请、验收储存管理制度

1.目的：明确试剂、消耗品的购置、申请、验收储存。

2.试验室人员根据每日的使用状况，提前登记。

3.科主任与试剂销售商联络订货及送货事宜。

4.试剂到货后来及时验收，登记批号、有效期、试剂名称、规格、

数量。

5.验收后日勺试剂按温度规定保留。

仪器管理制度

1.目的：仪器设备保养、维护和修理有效运行。

2.以仪器设备管理卡片为记账凭证，做为仪器设备管理和清查时

日勺根据。

3.管理卡片一室两份，器械科一份、血库一份。

4.及时做好使用操作登记、操作规程、检查记录、维护保养记录、

损坏汇报及原因分析。

5.仪器档案应统一建立，由专人保管。

6.工作人员应对仪器设备做好维护保养，保证仪器设备随时处在

完好状态。

7.严格遵守操作规程和管理规定。

8.仪器实行三级保养制度

8.1例行保养：由仪器保养人负责平常保养项目。

8.2一级保养：由仪器保养人按照计划进行保养。

8.3二级保养：一种防止性的修理，由仪器保养人会同修理人员

共同进行。

9.针对仪器设备运行状况，及时进行校验。

10.仪器设备保养、维护和修理、校准后要及时登记。

输血签字手续的管理制度

1.目日勺：安全用血、科学用血。

2.临床医生要严格掌握输血指征，做到安全用血、科学用血，减

少不必要日勺输血。

3.医务人员应对患者及其家眷进行宣传播血知识，增强受血者及

其家眷的输血风险及其自我保护的意识。

4.输血前医生应告之患者及其家眷输血日勺目日勺以及也许发生时

输血及经血传播疾病日勺也许性，并在输血告之同意书上签字。并同步

记录在病程记录上c

5.医务科和血库要及时检查合理用血、安全用血以及输血签字手

续的执行状况，并向输血管理委员会主任及时汇报。

血库突发事件应急管理制度

1.目的：保证突发事件急救工作的顺利进行。

2.遇有重大医疗急救工作，重大灾害时，血库存量或特殊血液不

能满足当时医疗急救时值班人员要及时向中心血站进行联络，及时做

好血液的补充，保证急救工作的顺利进行。

3.对临床急救需要紧急输血的患者，在保证患者和供血者血型对

日勺无误的状况下，可同步进行发血及交叉配血。

4.重大医疗急救突发公共卫生事件，需科室有关人员共同协助，

第一时间满足急救工作需要。

5.如遇停电影响贮血冰箱、冰柜日勺正常工作，值班人员要及时与

维修部门联络，进行检查并做好记录。

艾滋病初筛试验室制度

1.目日勺：HIV抗体初筛检测。

2.初筛用的艾滋病抗体检测试剂必须包括：Anti-HIVl/2,由经

卫生部门同意或注册，经同意检测合格，并在有效期内。HIV抗体初

筛检测程序

2.1初筛检测试剂进行检测，如呈阴性反应，则作Anti-HIVl/2

阴性汇报。

2.2初筛检测成果呈阳性反应的标本，须进行反复检测。复检时

用两种不一样厂商的初筛检测试剂复测。

2.3如两种试剂复检成果均呈阴性反应，则作Anti-HIVl/2阴性

汇报；如均呈阳性反应，或有一份阳性，则送上一及试验室确证，送

检时，将新抽取的标本和原有标本一并送检。

血液报废管理制度

1.目的：明确血液报废过程。

2.血液报废每季度一次。

3.由血库提出报废申请，提供报废血明细表，注明报废血储血编

号、献血者姓名、血液种类、采集日期、报废原因。送血库主任审阅

并签字。送医务科主任审阅并签字。

4.根据经确认的报废血明细表，由专人进行报废血处理。

5.报废血须在专用容器中处理。

6.报废程序完毕后，交接人签字，填写报废登记表。

储血室管理制度

1.目日勺：明确储血规章制度。

2.非血库人员不得进入储血室，严禁聊天及与该室无关日勺活动。

3.保持储血室清洁整洁，定期进行消毒。

4.储血冰箱（柜）每月定期进行清洁擦拭和细菌培养，并保留培

养记录。

5.值班人员每天定期检查和记录仪器设备日勺运转状况。

配血室管理制度

1.目日勺：明确配血室规章制度。

2.非血库人员不得进入配血室，严禁聊天及与该室无关的活动。

3.保持储血室清洁整洁，定期进行消毒。

4.工作前，检查试剂日勺批号、有效期及仪器设备的工作状态。

5.严格执行《全国临床检查操作规程》及《临床输血技术规范》。

6.严格执行《门急诊申请临床用血工作流程》。

7.严格执行《血库临床供血工作流程》。

8.如出现输血不良反应，执行《输血不良反应处理原则操作规

程》，并登记立案。

发血室管理制度

1.目日勺：明确发血室规章制度。

2.非血库人员不得进入配血室，严禁聊天及与该室无关日勺

活动。

3.保持储血室清洁整洁，定期进行消毒。

4.严格执行《临床输血技术规范》、《门急诊申请临床用血工作流

程》、《血库临床供血工作流程》、《输血不良反应处理原则操作规程》。

临床输血信息反馈制度

L目的：严格掌握输血指证，征求临床意见，以便为血库改善服

务提供根据。

2.临床输血应严格掌握输血指证，患者输血后如达不到预期效果

或病情比输血前加重，又不能用原发病解释时，应及时向血库反馈,

或请临床输血管理委员会指定专家会诊，共同分析原因重新制定输血

治疗方案。

3.临床科室在进行输血治疗时，一旦发生输血不良反应，必须填

写患者《输血不良反应回报单》并及时送回血库。在紧急状况下先处

理患者并告之血库，后填写《输血不良反应回报单》。回报单是输

血反应时凭证，未送此单者血库应视为无输血不良反应，《输血不良

反应回报单》需保留23年。

4.血库每月由专人去临床科室进行一次临床输血信息调查，理解

临床输血疗效及不良反应发生状况，征求临床意见，以便为血库改善

服务提供根据。

5.临床科室规定血库协助处理输血有关疑难问题时，血库应积极

配合并做书面记录C

7.每季度对临床反馈进行一次信息小结，每年进行一次总结，并

上报临床输血管理委员会。

血液报废审批与处理制度

1.目日勺：明确血液报废原则及处理过程.

2.血液报废原则：经检查后，有下列任何一项日勺血液及其成分确

定为不合格，必须报废。

2.1.标签破损、字迹不清；

2.2.血袋有破损、漏血；

2.3.血液中有明显凝块；

2.4.血浆呈乳糜状或暗红色；

2.5.血液中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

2.6.未摇动时血浆呈与红细胞日勺界面不清或交界面上出现溶血；

2.7.红细胞呈紫红色；

2.8.超过保留期；

2.9.新鲜冰冻血浆融化后应及时输入，在2-6七冰箱寄存超过24

小时或融化后未输完日勺新鲜冰冻血浆必须报废。

2.10.洗涤红细胞应及时输入，在2-6C冰箱寄存超过24小时应

报废。

3..《临床输血技术规范》第二十八条规定，血液发出后不得退

回，如不能及时输入，应将血液制品贮存在对日勺温度下。根据世界卫

生组织编《安全血液和血液制品•安全输血实践的指南和原理》

4.规定(1996,P50),血液离开冰箱超过30分钟或有任何迹象

表明血袋已打开或有任何溶血现象，必须废弃。

5.血液报废必须由科室负责人填写报废申请单，阐明报废原因、

品种、数量，签订意见后报医务科同意，方可报废。

6.同意报废的血液及其成分必须由专人负责管理，要有明显标

示，单独寄存。详细记录报废血液品种、献血条码、血型、血袋编号、

销毁日期及销毁人员。报废血销毁记录要妥善保管以备查询。

取血查对制度

1.目日勺：为了防止临床医疗事故日勺发生，要认真执行取血杳对制

度。

2.1.必须由医护人员取血，病人家眷不得取血。

2.2.发血时，发、取双方必须查对病人姓名、血型、住院号及献

血者姓名、血型、血袋号、血量及血液成分类别。查对完毕后，取血

者办理签罢手续。

2.3.发、取双方认真核查血制品外包装与否完好，血液外观与否

正常。

2.4.血液发出，不得退回，如有特殊状况，血液出库时间在半小

时内应与血库联络，协商处理。

输血查对制度

1.目的：认真查对，防止医疗事故发生。

2.输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项

内容，检查血袋有元破损渗漏，血液颜色与否正常。精确无误方可输

血。

3.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对患者姓

名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配

血汇报相符，再次查对血液后，用符合原则的输血器进行输血。

4.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉

注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师，在积极治疗急救时

同步，做如下查对检查：

4.1查对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

4.2查对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

血液贮存制度

1.目的：为了执行《临床输血技术规范》第五章及第六章有关规

定并保证血液从入库到发出畅通进行，保证血液质量和输血安全制定

本制度。

2.按不一样品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别竖立

放置于篮中或金属架上，在专用冰箱不一样层内或不一样专用冰箱内

寄存，并有明显的标识。

3.血液的摆放要为冷空气的流通留有空间（不适宜放置过于紧

密）。

保留温度和保留期如下：

浓缩红细胞：4±2℃、ACD：21天，CPD：28天，CPDA：35天

少白细胞红细胞：4±2℃保留期同浓缩红细胞

红细胞悬液：4±2℃保留期同浓缩红细胞

洗涤红细胞：4±2℃24小时内输注

冰冻红细胞：4±2℃解冻后来24小时以内输注

手工分离浓缩血小板：22±2℃24小时（一般袋）或5天（轻

振荡、专用袋制备）

机采浓缩血小板：同手工分离浓缩血小板

机采浓缩白细胞悬液：22±2℃24小时内输注

新鲜液体血浆：4±2℃24小时内输注

新鲜冰冻血浆：-201如下一年

一般冰冻血浆：-2(rc如下四年

冷沉淀：-2(rc如下一年

全血：4-2℃保留同浓缩红细胞

4.其他制剂按对应规定执行。

5.当冰箱的温度自动控制记录或报警装置发出报警信号时，要立

即查明原因，及时处理并记录。

6.贮存冰箱内严禁寄存其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培

养每月一次,无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落V8CFI/10

分钟或V200CFU/m3为合适.

血液发放制度

1.目的：为了执行《临床输血技术规范》第五章及第六章有关规

定并保证血液从入库到发出畅通进行，保证血液质量和输血安全制定

本制度.

2.配血合格后由医护人员持可以确认受血者身份的凭证（如交费

记账单、添写完整的取血单或取血专用处方）到血库取血。

3.取血者与发血者双方必须进行“三查八对一确认”，确认无误

后双方共同签名方可发出。

4.三查：一查患者血标本，二查献血者血标本，三查配血汇报单。

5.八对：血型、姓名、性别、年龄、床号、病历号、临床输血申

请单、血液有效期C

6.一确认：确认患者血型与配血汇报单上的血型与否相符。

7.凡血袋有下列情形之一的一律不得发出：

7.1标签破损字迹不清

7.2血袋有破损漏血

7.3血液中有明显凝块

7.4血液呈乳糜状或暗灰色.

7.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒

7.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血

7.7红细胞层呈紫红色

7.8过期

8.血库工作人员应按照保留日期日勺先后次序，先存先用日勺原则发

血，凡有下列情形之一应尽量提供保留期（7天内）日勺红细胞：

8.1新生儿，尤其是早产儿需要输血者

8.2严重肝肾功能障碍需要输血者

8.3严重心肺疾患需要输血者

8.4急性失血伴持续性低血压者

8.5DIC需要输血者

血库的医院感染管理制度

1.目的：按医院感染管理规范执行。

2.血库日勺医院感染管理规定按医院感染管理规范（试行）第六十

条执行。

3.进入血库的血液以及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药

物监督管理部门颁发日勺许可证。

4.严格按卫生部颁布日勺《医疗机构临床用血管理措施（试行）》

和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理日勺操作。

5.各区清洁度的规定：贮血、发放血液应在n类环境室中进行并

有对应日勺隔离设施C

6.保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面，用

高效消毒剂处理。贮血冰箱应专用于贮血血液及成分，并定期清洁和

消毒，防止污染。每月对冰箱内日勺空气进行生物学监测，不得检出致

病性微生物和霉菌C

7.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体

水平。

8.废弃日勺一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类搜集

并进行无害化处理C

消毒隔离制度

1.目的:按新颁布的“消毒技术规范”日勺规定进行消毒隔离。

2.原则上按新颁布日勺“消毒技术规范”的规定进行。

3.血库工作场所布局要合理，应分为清洁区、半污染区、污染区。

清洁区包括贮血室、发血室、办公室、休息室等。半污染区指卫生通

道、更衣室、缓冲间。污染区包括标本寄存以及处置室、检测室。

4.清洁区如无明显污染，应每天开窗通风换气多次，擦拭清洁台

面、地面一次。半污染区环境消毒同污染区。污染区在每天工作前和

结束工作后，台面、地面要用有效氯（浓度为500mg/L）消毒液各擦

拭一次。

5.若清洁区和污染区无明显界线，清洁区按污染区处理。

6.如有传染性的标本或培养物外溢，溅泼或器皿打碎，洒落于表

面应立即用有效氯（浓度为1000mg/L-2023mg/L）消毒（由外到内）。

7.所有清洁器材（抹布、拖把、器皿）应当各区专用，有明显标

志，严禁跨区交叉使用。

8.一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及时进行毁形、

消毒（烧毁），一次性手套用后放污染袋内集中进行无害化处理。废

9.弃标本及其容器应有专门密闭不透水日勺污染袋寄存，专人集中

销毁或消毒，每天至少一次。反复使用日勺器皿和物品按类别浸入有效

日勺消毒液中（有效氯浓度为1000mg/L）,浸泡4小时再清洗洁净、烘

干。

10.工作时检测人员必须穿戴工作服和一次性手套，工作前、后

均需用肥皂流水洗手。

11.严禁在污染区和半污染区进食及吸烟。

输血文档保留管理制度

1.目的：按规定保留，以便后来需要.

2.血库文档指科室与输血有关的多种记录，包括：临床输血申请

单、血液入库登记本、血型鉴定本、交叉配血单、输血不良反应回报

单、冰箱温度记录本、试验室清洁消毒记录本、血液报废记录本。

3.输血文档的种类、内容、格式按照临床输血技术规范执行。

4.原始记录规定的项目认真填写，字迹清晰工整，不得涂改遗漏

更不准任意撕毁，如需更改可用钢笔划杠修改，由更改人签名或盖章,

各项工作记录操作者与复检者要签全名。

5.原始记录本由科室负责人每月整顿查对，确认无误后装订保

留。

6.交叉配血标本登记本、血液入库登记本、输血不良反应回报单、

输血申请单、血型鉴定本、交叉配血单、出库登记本等必须保留十年

以上。

7.保留十年后的档案根据工作需要，酌情保留部分，剩余部分由

主管部门监督销毁，并做好销毁记录，科室立案。

临床用血的管理制度与规范

目的：合理、科学用血。

1.严格掌握临床输血指征，做到合理、科学用血，不得挥霍和澄用

血液。

2.本院临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指

导，开展临床合理用血、科学用血的教育培训。

3.血库负责本单位临床用血的计划申报、储存血液以及临床用血

日勺执行状况进行检查。

4.血库对验收合格的血液，认真做好入库、登记、按温度规定进

行储存、并做好冷藏温度的监测登记工作。

5.患者病情需要输血时，经治医师应根据履行申报手续，由上级

医师签字后报送血库。

6.经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家眷告知输

血目日勺，也许发生日勺不良反应和经血液途径传播感染疾病日勺也许性,

由医患双方共同签订《输血治疗同意书》，《输血治疗同意书》随病

历归档。

7.输血前应检查受血者日勺：转氨酶、乙肝病毒标志物、梅毒、爱

滋病。如患者及家眷拒绝检查，应有签订知情拒绝检查的文字记录随

住院病历归档或门诊病历，经治医师事前应向患者和/或家眷阐明拒

绝检查时不良后果C

8.医务人员必须严格执行《临床输血技术规范》。

9.医务人员给患者输血前，认真执行血液领发查对制度，并将输

血状况详细记入病历。

10.本院临床使用的全血和成分血，统一由血站供应。

投诉处理制度

1.目的：及时有效处理投诉事件，减少投诉时发生。

2.科室每天有一位行政主任重要负责接待、处理投诉。

3.每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的

投诉，不得推委。

4.科室实行“首问、首接负责制”，方任何投诉均必须受理。

5.接受患者投诉时处理程序是：接待记录一查明原因一耐心解释

一有错赔礼一是错必纠一必要时赔偿患者日勺经济损失，让投诉者满

,思*O

6.接受临床医师投诉日勺处理程序是：接待记录一查明原因一及时

纠正一改善工作f防止同类错误。

7.科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出

问题所在，提出改善方案，为进入下一种质控环节做好准备。

输血不良反应汇报、登记、处理制度

1.目的规范输血不良后果的登记处理的程序、措施。

2.范围包括输血不良反应和输血印发日勺传染病等不良后果。

3.负责人血库和临床科室。

4.管理制度

4.1输血不良后果包括输血不良反应和输血引起日勺传染病。

4.2输血不良反应包括在输血后24小时内发生的（即刻）反

应和24小时后发生日勺不良反应。

4.3输血不良后果的调查：如血液由本院采集，则由本院职

能部门、用血日勺临床科室、血库参与；由血库汇总状况后，及时汇报

供血单位。

4.5发生不良后果的血液、标本、容器、记录资料等，应由血

库妥善保管、备查、鉴定用；需要时，经职能部门同意，应及时送检。

4.6难以防止日勺输血反应和无过错输血引起的不良后果，应

做好用血者日勺善后工作；如因工作不妥和血液质量问题，需按“医疗

事故处理条理”和医院规定进行调查、处理。

4.7输血性传染病登记、汇报内容

4.7.1汇报发生疾病的种类，如病毒肝炎、AIDS、梅毒等

4.7.2用血者个人状况

4.7.3输血前、后日勺有关检测成果

4.7.4输注血液（含血液制品）品种、血型、数量等状况

4.7.5输血后发生反应日勺症状、时间、检查状况

4.7.6对用血者的治疗状况，目前病情等

血库一般应急措施

1.目日勺：碰到特殊状况能应对，时刻注意安全。

2.假如污染性物质撒于桌面或地面，应立即用具有效氯2023mg/L

日勺消毒剂或其他有效消毒剂倒于被污染处，等一小时后擦拭并用清水

冲洗。

3.如工作服被污染应立即小心脱下，以消毒液浸泡再洗涤，如手

被污染用具有效氯2023mg/L日勺消毒剂浸泡5分钟，然后用肥皂和清

水刷洗洁净。

4.如传染性物质误入口内应立即吐出，并用0.196日勺高镒酸钾液

多次漱口，必要时用抗生素或免疫制剂防止。

5.使用强酸、强碱时，尤其注意防止腐蚀仪器、衣物和手。

6.易燃、易爆、有毒物品应妥善放置，专人管理。

输血不良反应与输血感染后再查对检查程序

血型安全鉴定制度

1.目日勺：认真负责鉴定血型，

2.认真查对病人标本，保证无误后进行鉴定。

3.加强血型试剂管理，科主任负责试剂质量把关，操作人员负责

工作中的质量问题，鉴定完毕必须放回冰箱。

4.鉴定后应把原始资料登记在本上备查，并详细记录病人姓名、

科别、与否送检、何型、检查者及检查日期，字迹清晰可查。

5.出汇报前，必须查对原始汇报单并进行电脑原始资料回忆，确

认无误后签发汇报,

6.如遇技术上落定问题，应逐层向上反应，不得随意把成果汇报

给临床。

7.凡作血型鉴定日勺血样一律放置7天后处理。

8.发现未按科室规定进行血型鉴定而导致鉴定错误，责任由当事

人负责，按科室规定扣发奖金。

血库管理制度

1.目的：血样储存在专用冰箱；规范临床输血；认真查对，安全

输血。

2.血样到后及时放入专用冰箱，定期观查温度并记录。冰箱上锁,

钥匙由二线值班人员和值班人员交接保管。

3.输血经主治医生决定，并填写申请单，连同血液标本送到血库

作血型、交叉配型试验。标本标签应完整。并开展输血前病毒学指标

测定。试验成果双人查对，多种记录完整、及时。

4.发放血液时，取血者和发血者一起查对，规定血袋无破损，血

型无误，标签精确，血液无溶血、凝血和污染状况。

5.及时搜集输血反应反馈记录，每月上报。做好血液入库、出库

日勺记录工作，每月上报。

6.配合医院临床用血管理委员会工作，做好医院用血和成