第四章正常分娩期孕妇的护理

妇产科护理(hùlǐ)

第四章正常分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页妇产科护理(hùlǐ)重点难点

决定分娩的因素、产程的分期(fēnqī)及分娩各期产妇的护理是本章的重点。决定分娩的因素、分娩机制是本章的难点。

学习目标

掌握影响分娩的因素、临产的诊断及产程的分期、分娩期产妇的护理。熟悉枕先露的分娩机制。了解分娩镇痛的方法及护理要点。熟练掌握接生护理技术，保障母儿顺利度过分娩期。

共八十四页目录(mùlù)第一节影响分娩(fēnmiǎn)的因素

第二节枕先露的分娩机制第三节临产的诊断及产程分期

第四节

分娩期产妇的护理

第五节分娩镇痛及护理妇产科护理共八十四页

1.分娩是指妊娠(rènshēn)满28周以后，胎儿及其附属物由母体排出的过程。2.早产是指妊娠满28周～不满37周间的分娩。3.足月产是指妊娠满37周～不满42周间的分娩。4.过期产是指妊娠满42周以后的分娩。【定义(dìngyì)】第一节影响分娩的因素第一节影响分娩的因素共八十四页【影响(yǐngxiǎng)分娩的四因素】

产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。产道：骨产道，软产道。胎儿：大小，胎位，畸形(jīxíng)。产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起机体发生异常变化。第一节影响分娩的因素共八十四页（一）产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量主力——子宫收缩力（贯穿整个产程）

辅力——腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力（仅出现(chūxiàn)在第二、三产程中）迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张先露部不断下降胎儿及胎盘娩出

包括(bāokuò)

第一节影响分娩的因素共八十四页1.子宫(zǐgōng)收缩力节律(jiélǜ)性对称性和极性缩复作用特点宫缩节律性第一节影响分娩的因素共八十四页2.腹肌、膈肌收缩力促使(cùshǐ)胎儿娩出促使胎盘娩出3.肛提肌收缩力协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出第一节影响分娩(fēnmiǎn)的因素共八十四页（二）产道(chǎndào)是指胎儿娩出的通道。

骨产道(chǎndào)：见女性生殖系统解剖。

软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底软组织构成的一弯曲通道。分为

第一节影响分娩的因素共八十四页（1）子宫下段的形成（2）子宫颈的变化(biànhuà)（3）阴道、盆底与会阴的变化软产道(chǎndào)的变化第一节影响分娩的因素共八十四页1、子宫下段的形成：生理缩复环

2、宫颈的变化(biànhuà)

宫颈管的消失:初产妇宫颈管消失后宫颈外口扩张，经产妇两者同时进行。

宫颈口的扩张

3、阴道、会阴及盆骨底的变化

共八十四页

1.胎儿(tāiér)大小胎头颅骨胎头径线2.胎位3.胎儿畸形（三）胎儿(tāiér)BPD

枕下前囟径第一节影响分娩的因素共八十四页能影响产妇机体内部的平衡、适应力，致使(zhìshǐ)子宫缺氧造成宫缩乏力、宫口扩张缓慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭。也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，引起血压升高，导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异常变化而影响分娩。（四）产妇(chǎnfù)的精神心理因素

紧张、焦虑返回目录第一节影响分娩的因素共八十四页第二节枕先露(xiānlù)的分娩机制第二节枕先露的分娩(fēnmiǎn)机制共八十四页

是指胎儿通过产道时，为了适应(shìyìng)骨盆各个平面的形态及大小，被动进行的一系列适应性转动，以其最小的径线通过骨盆腔。【分娩(fēnmiǎn)机制】以枕左前为例第二节枕先露的分娩机制共八十四页1.衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨(lúgǔ)的最低点已近或达坐骨棘水平,又称入盆。

第二节枕先露的分娩(fēnmiǎn)机制共八十四页

初产妇90%在临产前2～3周内衔接(xiánjiē)，经产妇多在分娩开始后才衔接(xiánjiē)。

此时矢状缝位于入口(rùkǒu)平面的?斜径上。第二节枕先露的分娩机制共八十四页2.下降胎头沿骨盆(gǔpén)轴前进的动作，呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中。

下降(xiàjiàng)第二节枕先露的分娩机制共八十四页

临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志(biāozhì)。也是胎儿娩出的的首要条件。

临床上可以通过肛门检查来了解、判断胎头是否(shìfǒu)下降第二节枕先露的分娩机制共八十四页

胎头继续下降，遇中骨盆及盆底阻力(zǔlì)，由于杠杆作用，使入盆时的半俯屈位枕额径（11.3cm）变为俯屈位枕下前囟径（9.5cm），以最小的径线适应产道。

3.俯屈俯屈第二节枕先露(xiānlù)的分娩机制共八十四页4.内旋转枕骨向耻骨联合(liánhé)方向转45，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。此时(cǐshí)头与身体呈扭曲状（头转身体不动）

内旋转不完成则胎儿不能产下降娩出，从而导致滞产o第二节枕先露的分娩机制共八十四页5.仰伸胎头内旋转完成(wánchéng)后进行

①在宫缩压力向下压

②盆底肌收缩力向上推当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸，使胎头顶、额、面、颏相继(xiāngjì)娩出。二力合作第二节枕先露的分娩机制共八十四页6.复位及外旋转

（1）胎头娩出后阻力消失，头颈扭转解除，顺时针旋转45称复位。（2）双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩(前肩)在骨盆内向前向中线旋转45时，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在外再顺时针转45，以保持头肩的自然正常位置关系(guānxì)，称外旋转；此动作完成后胎头在体外已旋转45+45

=90。

oooooo复位(fùwèi)外旋转第二节枕先露的分娩机制共八十四页7.胎肩、胎身娩出：

前肩(胎儿右肩)于耻骨弓下先娩出，后肩(胎儿左肩)从会阴缘后娩出，继之胎身及下肢(xiàzhī)娩出，胎儿娩出完成。

第二节枕先露(xiānlù)的分娩机制共八十四页分娩(fēnmiǎn)机制全过程动画总结(zǒngjié)与回顾：1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.前肩、后肩、胎身娩出第二节枕先露的分娩机制共八十四页

临床实景返回目录第二节枕先露(xiānlù)的分娩机制共八十四页第三节临产的诊断(zhěnduàn)及产程分期

1.假阵缩即不规则的宫缩。2.宫底下降因胎先露(xiānlù)入盆即衔接所致。3.见红分娩前24～48h，阴道排出血性分泌物。一、分娩先兆

第三节临产的诊断及产程分期共八十四页二、临产(línchǎn)的诊断

1.规律性宫缩的出现。持续时间/间歇时间

30秒以上/5～6分左右2.宫颈管的消失(xiāoshī)。3.宫口的扩张与胎先露的下降。第三节临产的诊断及产程分期共八十四页

总产程：是指从规律性宫缩出现开始至胎儿及其附属物全部娩出为止。

分为三期：

第一产程：宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)扩张期

第二产程：胎儿娩出期

第三产程：胎盘娩出期共八十四页【产程的分期(fēnqī)】

第一(dìyī)产程（宫口扩张期）：从规律性宫缩出现开始至宫口开全（10cm），初产妇约需11～12h；经产妇约需6～8h。

第三节临产的诊断及产程分期共八十四页

第二产程（胎儿(tāiér)娩出期）：从宫颈口开全至胎儿娩出，初产妇约需1～2h；经产妇约需几分钟或1h。

共八十四页第三(dìsān)产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出。初产妇和经产妇都约需5～15min,不超过30min。返回目录第三节临产的诊断(zhěnduàn)及产程分期共八十四页第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页一、第一(dìyī)产程的临床经过及护理1.规律宫缩

临床记录以分子式表示。持续时间（短→长）/间歇(jiànxiē)时间（长→短）2.宫颈口的扩张与胎先露的下降从规律宫缩～宫口扩张3cm，历时8小时特点：宫缩不强，胎先露下降不明显潜伏期（一）临床经过第四节分娩期产妇的护理共八十四页宫口扩张3cm～10cm，历时4h特点：宫缩加强，胎先露下降明显

以坐骨棘为判断(pànduàn)胎先露下降

的标志3.自然破膜

多发生在宫口近开全时。4.疼痛

宫缩会给每个产妇带来不同程度的疼痛

活跃期第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页【护理(hùlǐ)评估】1.健康史

根据产前检查记录了解产妇一般(yībān)情况，重点了解本次妊娠情况，有无阴道流血或流水等；了解骨盆大小、胎先露、胎方位及胎心等。

（二）临床护理第四节分娩期产妇的护理共八十四页2.身体状况

了解宫缩强度(qiángdù)、宫口扩张、胎先露下降、破膜与否及胎心。正确评估产妇对疼痛的耐受性。

第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页3.生命体征

观察心肺有无异常，评估(pínɡɡū)皮肤有无水肿。

4.心理状况

注意评估产妇(chǎnfù)面临问题时的态度及应对方式，产妇紧张和焦虑的程度。

第四节分娩期产妇的护理共八十四页【护理(hùlǐ)诊断及合作性问题】1.急性疼痛(téngtòng)与子宫收缩及宫颈扩张有关。2.知识缺乏：缺乏分娩的相关知识。3.潜在并发症：产力异常，胎儿窘迫。第四节分娩期产妇的护理共八十四页1.产妇(chǎnfù)表示不适程度减轻。2.产妇能描述正常分娩过程，并能主动参与和配合分娩过程。3.产力异常、胎儿窘迫被及时发现并及时有效处理。【护理(hùlǐ)目标】第四节分娩期产妇的护理共八十四页【护理(hùlǐ)措施】（1）协助产妇办理入院手续，提供良好的环境，提供陪伴分娩。（2）护理人员及家属或导乐陪伴者要守候在产妇身边，指导产妇在宫缩时深呼吸，并将双手掌置于腹部由上向下推按，可缓解疼痛。若产妇腰骶部疼痛时，可用拳头按压腰骶部以减轻疼痛。在宫缩间歇期指导产妇放松休息(xiūxi)，聆听音乐或谈话，以转移注意力，减轻其疼痛感。1.减轻疼痛，促进舒适第四节分娩期产妇的护理共八十四页（1）清洁：协助产妇沐浴、更衣，给予外阴清洁。（2）饮食：鼓励(gǔlì)产妇少量多餐，补充足够水分。（3）活动与休息：胎膜未破、宫缩不强者，鼓励在室内适当活动，以促进宫缩，利于宫口扩张和胎先露下降；提供良好的环境，劝导产妇休息保存体力，取左侧卧位。（4）排尿与排便：鼓励产妇2～4ｈ排尿１次，并及时排出粪便，以免影响宫缩及胎头下降。2.分娩知识(zhīshi)宣教与生活护理第四节分娩期产妇的护理共八十四页（1）观察宫缩

（2）勤听胎心

（3）观察宫口扩张与胎先露下降

（4）破膜护理：一旦破膜，立即听胎心，观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间(shíjiān)。（5）观察生命体征：每隔4～6h测量1次并记录，若有异常应报告医生给予处理。

3.观察(guānchá)产程进展，预防并发症胎心音第四节分娩期产妇的护理共八十四页【护理(hùlǐ)评价】1.产妇表示分娩疼痛是否减轻。2.产妇能否(nénɡfǒu)口述正常分娩过程，能否(nénɡfǒu)主动参与和配合分娩。3.胎儿窘迫是否发生，若发生则评价处理及护理效果。产力异常是否出现，是否导致产程延长。

第四节分娩期产妇的护理共八十四页二、第二(dìèr)产程的临床经过及护理

1.宫缩增强宫口开全（10cm）后，宫缩进一步增强，持续时间约1min或以上，间歇时间1～2min。

2.胎儿(tāiér)下降与娩出（一）临床经过第四节分娩期产妇的护理共八十四页（1）拨露：胎头于宫缩时显露于阴道口，宫缩间歇时又缩回于阴道内。（2）着冠：经过几次拨露，胎头外露部分不断增大，直至胎头双顶径越过骨盆(gǔpén)出口横径，在宫缩间歇时也不再缩回。

3.疼痛与排便感

会阴痛，并向大腿内侧放射。

第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页【护理(hùlǐ)评估】2.身体状况

了解宫口开全时间，宫缩、胎心、羊水等情况，有无排便感，观察胎头拨露，评估(pínɡɡū)会阴条件，判断是否需行会阴切开术。1.健康史

评估产妇的生命体征、产程进展、胎儿宫内情况。3.心理状况

评估产妇及家属有无紧张和焦虑的情绪。

（二）临床护理第四节分娩期产妇的护理共八十四页【护理(hùlǐ)诊断】1.焦虑与缺乏顺利分娩(fēnmiǎn)的信心及担忧胎儿健康有关。2.知识缺乏：缺乏正确使用腹压的知识。3.有受伤的危险与软产道损伤、胎儿窘迫、新生儿窒息或产伤等有关。第四节分娩期产妇的护理共八十四页1.产妇情绪稳定，有信心完成分娩。

2.产妇能正确(zhèngquè)运用腹压，积极配合。3.胎儿无窘迫,新生儿及产妇无危险。【护理(hùlǐ)目标】第四节分娩期产妇的护理共八十四页【护理(hùlǐ)措施】

基础护理

观察产程与指导屏气(bǐngqì)接生准备与分娩护理第四节分娩期产妇的护理共八十四页（1）密切监测胎心：每5～10min听胎心次（2）观察产程进程：观察胎头拨露和着冠情况（3）指导产妇屏气用力：正确运用(yùnyòng)腹压是缩短第二产程的关键。

1基础(jīchǔ)护理2.观察产程与指导屏气第四节分娩期产妇的护理共八十四页（1）产妇准备：会阴冲洗(chōngxǐ)（2）接生人员准备：按外科刷手法（3）接生步骤

与保护会阴

3.接生准备(zhǔnbèi)与分娩护理第四节分娩期产妇的护理共八十四页【护理(hùlǐ)评价】1.产妇情绪(qíngxù)是否稳定、分娩过程是否积极配合。

2.产妇是否正确运用腹压。3.胎儿窘迫、新生儿窒息是否发生或是否被及时发现并有效处理。产妇软产道切口是否延长裂深，新生儿是否有产伤。第四节分娩期产妇的护理共八十四页三、第三产程的临床(línchuánɡ)经过及护理

1.宫缩再现胎儿娩出后，产妇(chǎnfù)稍感轻松，宫缩暂停几分钟后再现。

（一）临床经过第四节分娩期产妇的护理共八十四页

2.胎剥离与娩出（1）胎盘(tāipán)剥离征象：（2）娩出方式：①胎儿面娩出式；②母体面娩出式。

第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页

（1）胎盘剥离征象：

①宫体变硬由球形变为狭长形，宫底升高达脐上

②阴道少量出血

③阴道口外露的脐带自行下降延长

④接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方(shànɡfānɡ)，将宫体向上推，而外露的脐带不再回缩。

共八十四页胎儿(tāiér)娩出：

子宫底降至脐下1-2cm，子宫呈球形。正常分娩出血量为100-300cm。共八十四页【护理(hùlǐ)评估】2.身体状况

评估母体(mǔtǐ)宫缩、胎盘剥离、阴道流血、会阴伤口等情况。评估新生儿Apgar得分、身长、体重等。1.健康史

了解第一、二产程的临床经过及护理。

3.心理状况

评估产妇对新生儿是否接受、有无进入母亲角色。

第四节分娩期产妇的护理共八十四页新生儿评估(pínɡɡū)内容（Apgar评分）

心率

呼吸

肌张力

喉反射

皮肤颜色共八十四页体征

012心率（次/分)0<100>100呼吸0慢、不规则佳喉反射无反应有些动作

哭、恶心

肌张力松弛

四肢略屈曲四肢活动好

皮肤颜色苍白青紫红润

Apgar评分(píngfēn)

新生儿评估(pínɡɡū)第四节分娩期产妇的护理共八十四页【护理(hùlǐ)诊断】1.潜在并发症：

产后出血。2.父母有不称职的危险与部分父母认为新生儿性别不理想(lǐxiǎng)有关。

1.产后出血没有发生或被及时处理，外周组织灌注正常。2.产妇及家属接受新生儿有亲子间互动。【护理目标】第四节分娩期产妇的护理共八十四页【护理(hùlǐ)措施】（1）正确处理新生儿，预防新生儿窒息1）清理呼吸道：是处理新生儿的首要任务，用吸痰管或洗耳球轻轻吸出新生儿口、鼻腔粘液及羊水，保持(bǎochí)呼吸道通畅。第四节分娩期产妇的护理共八十四页3）处理脐带：结扎脐带的方法(fāngfǎ)有气门芯、棉线结扎法、脐带夹、血管钳等。2）新生儿Apgar评分：满分为10分，8～10分为正常；4～7分为轻度窒息(zhìxī)，经清理呼吸道即可恢复；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，抢救过程中新生儿出生5min时再次评分，可了解新生儿的预后。第四节分娩期产妇的护理共八十四页4）一般护理：体表护理：擦干新生儿身上的羊水和血迹，检查新生儿体表有无畸形标记：在新生儿左手腕系上标有母亲姓名、新生儿性别、体重、出生时间的腕带，摁足印和母亲拇指印，其外系上标有母亲姓名、床号、住院(zhùyuàn)号、新生儿性别、体重、出生时间的小标牌。眼睛护理：用抗生素眼药水滴眼以防结膜炎，并注意新生儿保暖。第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页（2）正确(zhèngquè)助娩胎盘，预防产后出血1）助娩胎盘：接生者熟练掌握胎盘剥离征象，切忌在胎盘完全剥离前牵拉脐带或按揉子宫；当确认胎盘已完全剥离时，立即(lìjí)协助胎盘娩出。第四节分娩期产妇的护理共八十四页2)检查胎盘胎膜：先将胎盘铺平，检查胎膜是否完整；然后将胎膜撕开检查胎盘母体面有无小叶缺损，并测量(cèliáng)其大小与厚度；再检查胎儿面边缘有无断裂血管，以便及时发现副胎盘。最后再将脐带提起，测量其长度。第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页3）检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。4）预防产后出血：当胎儿双肩娩出后立即给产妇肌内注射缩宫素10U，可加强宫缩促进胎盘剥离，减少(jiǎnshǎo)子宫出血。产后2h产妇留在产房内观察，注意血压、子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量及膀胱充盈程度，发现异常及时处理。第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页2.提供舒适，情感支持如新生儿无异常，产后30min可将新生儿抱给母亲进行第1次哺乳，吸吮乳头，建立母子情感。3.健康(jiànkāng)指导指导留在产房内观察2h的产妇尽量闭目养神，不可太兴奋，也不可太抑郁，并做好为新生儿第1次哺乳的心理准备。第四节分娩期产妇(chǎnfù)的护理共八十四页1.有无新生儿窒息发生，产后出血量是否超过500ml，外周组织灌注(guànzhù)是否正常。2.产妇及家属是否接受新生儿，母子间是否有目光交流、皮肤接触以及早吸吮。

【护理(hùlǐ)评价】返回目录第四节分娩期产妇的护理共八十四页

第五节分娩镇痛(zhèntònɡ)及护理第五节分娩(fēnmiǎn)镇痛及护理一、分娩镇痛常用方法（一）导乐陪伴分娩是指由一个有生育经验的妇女“导乐”，亦可由助产士或护士充当导乐。在产前、产时及产后给孕产妇持续的生理上的支持帮助及精神上的安慰鼓励，来陪伴支持孕产妇，使其顺利完成分娩过程。丈夫陪伴分娩，是一项值得推广的产时服务适宜技术。共八十四页（二）非药物性镇痛1.家庭化的分娩环境

营造家庭化分娩环境，减少产妇的紧张心理和维持良好的情绪。2.转移注意力播放产妇喜爱的音乐，转移其注意力，从而降低对宫缩的感受力，增加对疼痛的耐受力。因为大脑(dànǎo)高度注意某一刺激时可以抑制对其他刺激的反应。第五节分娩(fēnmiǎn)镇痛及护理共八十四页

3.控制呼吸是指在分娩过程中，根据宫缩的强度、频率和持续时间主动地调整呼吸频率和节律的方法。第二产程中，当胎先露达到盆底压迫提肛肌时产妇会不自主地屏气(bǐngqì)向下用力，并主动增加腹压。如宫口已开全产妇应尽量屏气(bǐngqì)6～8s后，深吸一口气再屏气，如此重复，每阵宫缩约4～5次。如胎头已娩出，为保护会阴避免撕裂，则可使用喘-吹式呼吸方式。第五节分娩(fēnmiǎn)镇痛及护理共八十四页4.放松术是消除肌肉和精神紧张、缓解疲劳(píláo)，使身心恢复平静的一种方法。(1)有意识地放松：包括渐进式和选择式放松训练。(2)触摸放松：护士或其他工作人员触模产妇的紧张部位，并指导其放松，可帮助产扫达到放松肌肉的目的。(3)意念放松：产妇通过想象某一美好的事物，驱除头脑中的一切杂念以达到一种身心平静的状态。第五节分娩镇痛(zhèntònɡ)及护理共八十四页5.采取自由体位第一产程时鼓励产妇多走动，在别人帮助下，采取直立位、半蹲位或跪位等可以缓解疼痛(téngtòng)，但不主张采取平卧位。第二产程亦可采取半卧、半蹲、直立或跪位等不同体位分娩。6.热敷用湿毛巾热敷腰背部有减轻疼痛作用。第五节分娩镇痛(zhèntònɡ)及护理共八十四页（三）药物性镇痛还有一部分妇女，在采用非药物性镇痛方法后仍不能缓解分娩过程中的剧烈(jùliè)疼痛，也可遵医嘱使用硬膜外自控镇痛泵技术(PCEA)、蛛网膜下腔与硬膜外间隙联合阻滞技术(CSE)、一氧化二氮（N2O）（笑气）吸入、麻醉药物镇痛等方法。第五节分娩镇痛(zhèntònɡ)及护理共八十四页二、护理(hùlǐ)【护理(hùlǐ)评估】1.健康史了解产妇生命体征有无异常，评估分娩因素有无异常。2.身体状况胎儿宫内情况、产程进展情况，尤其是宫缩强度和宫口扩张及胎先露下降情况，同时正确评估产妇对疼痛的耐受性，便于选择合适的镇痛方法。第五节分娩镇痛及护理共八十四页3.心理-社会状况产妇由于宫缩疼痛，而产生焦虑(jiāolǜ)、紧张的情绪，甚至对自然分娩失去信心。4.辅助检查根据产妇及胎儿情况选择