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文档简介

急救中心病历记录质量标准第一章总则为提高急救中心病历记录的质量，确保医疗服务的安全和有效性，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病历记录是急救医疗活动的重要组成部分，反映了患者的病情、治疗方案及医疗过程，是评估医疗质量和进行医疗纠纷处理的重要依据。第二章适用范围本制度适用于急救中心所有医务人员在开展急救医疗服务过程中对病历的记录、管理和使用。包括但不限于急救医师、护士及其他相关医疗工作人员。所有在急救中心工作的人员均需遵循本制度的规定。第三章记录规范病历记录应具备完整性、准确性、及时性和规范性。记录的内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施、随访情况等。1.病历记录应使用标准的医学术语，避免使用模糊或含糊不清的词汇。2.记录应及时完成，原则上在急救活动结束后的24小时内完成。3.记录过程中应使用黑色或蓝色的墨水书写，字迹清晰，避免涂改。若需修改，需通过划线并注明修改原因的方式进行，且需签名确认。第四章责任分工急救中心设立专门的病历记录管理小组，负责病历记录的监督、审核和培训工作。各科室应指定专人负责病历的记录、管理及存档。医务人员在记录过程中应对所记录内容的真实性和准确性负责。1.医师负责患者病历的主要记录，包括诊断和治疗方案的制定。2.护士应记录生命体征、用药情况及护理措施。3.其他医务人员应根据职责记录相关信息，确保记录的全面性。第五章操作流程病历记录的操作流程应遵循以下步骤：1.患者到达急救中心后，医务人员应立即对患者进行评估，并记录基本信息及主诉。2.进行必要的体格检查和辅助检查后，将检查结果及时记录在病历中。3.根据评估结果，制定初步诊断及治疗方案，并记录在案。4.在患者治疗过程中，持续记录病情变化、治疗反应及护理措施。5.患者出院后，需对病历进行总结，记录出院诊断、治疗效果及随访建议。第六章监督机制为确保病历记录质量的持续提升，建立定期审核和反馈机制。病历记录管理小组定期对病历进行抽查，检查记录的完整性、准确性和及时性。发现问题后应及时反馈给相关医务人员，并提出整改意见。1.每季度进行一次病历记录质量评估，评估结果应形成书面报告，通报各科室。2.对于记录不合格的医务人员，需进行相应的培训，并要求其在规定时间内整改。3.持续跟踪整改情况，确保问题得到有效解决。第七章培训与宣传定期组织病历记录培训，内容包括病历记录规范、法律法规要求及质量控制要点。通过培训提升医务人员的记录意识和技能。1.新入职人员需参加病历记录培训，合格后方可独立进行病历记录。2.利用宣传栏、内部刊物等形式宣传病历记录的重要性，提高全员的记录意识。第八章附则本制度由急救中心病历记录管理小组负责解释，自颁布之日起实施。本制度的修订应根据法律法规的变化及实际工作需要进行。为确保急救医疗服务的高效和安全，各医务人员应充分理解和遵守病历

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