【头颈】颅内肿瘤的影像学诊断课件

顱內腫瘤的影像學診斷概況占全身腫瘤的2%病因不明見於任何年齡

顱內腫瘤發生的一般規律2Y以下：幕上/幕下約2：12Y~10Y：幕下多於幕上10Y~15Y：大致相等15歲以上（成年）：幕上多於幕下

顱內腫瘤發生的一般規律兒童期：幕下：小腦星形細胞瘤，腦幹膠質瘤髓母細胞瘤，室管膜瘤幕上：星形細胞瘤，顱咽管瘤轉移瘤、垂體瘤罕見

顱內腫瘤發生的一般規律

成人：幕上腫瘤占70%

如：膠質瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經瘤、轉移瘤按腫瘤起源分類

神經元：嗅神經（嗅母細胞瘤）膠質細胞：星形細胞（原漿型、纖維型）、少突神經膠質細胞、室管膜細胞、脈絡叢（變體室管膜）神經鞘：雪旺氏細胞、成纖維細胞間質組織：腦膜、血管、骨淋巴細胞和白細胞：胚細胞：垂體腺和松果體腺：一般分類和發病率原發性腫瘤（占顱內全部腫瘤的70%~75%）神經膠質腫瘤（占原發腦腫瘤的40%~50%，其中的70%為星形細胞瘤）非神經膠質腫瘤轉移瘤（占顱內全部腫瘤的25%~30%）WHO神經系統腫瘤的分類（2007年）神經上皮組織腫瘤（TUMOURSOFNEUROEPITHELIALTISSUE）顱神經和脊旁神經腫瘤(TUMOURSOFCRANIALANDPARASPINALNERVES)腦（脊）膜腫瘤(TUMOURSOFMENINGES)淋巴瘤和造血系統腫瘤

(LYMPHOMASANDHAEMOPOIETICNEOPLASMS)生殖細胞腫瘤(GERMCELLTUMOURS)鞍區腫瘤(TUMOURSOFTHESELLARREGION)轉移性腫瘤(METASTATICTUMOURS)神經上皮組織腫瘤

TUMOURSOFNEUROEPITHELIALTISSUE星形細胞腫瘤(Astrocytictumours)少突膠質細胞腫瘤(Oligodengdroglialtumours)少突星形細胞腫瘤(Oligoastrocytictumours)室管膜腫瘤(Ependymaltumours)脈絡叢腫瘤 (Choroidplexustumours)其他神經上皮腫瘤(Otherneuroepithelialtumours)神經元和混合性神經元-神經膠質腫瘤

(Neuronalandmixedneuronal-glialtumours)松果體實質腫瘤(Pinealparenchymalrumours)胚胎性腫瘤(Embryonaltumours)星形細胞腫瘤(Astrocytictumours)毛細胞型星形細胞瘤9421/1(Pilocyticastrocytoma)

毛細胞黏液型星形細胞瘤9425/3(Pilomyxoidastrocytoma)室管膜下巨細胞星形細胞瘤9384/1(Subependymalgiantcellastrocytoma)多形性黃色星形細胞瘤9424/3(Pleomorphicxanthoastrocytoma)彌漫性星形細胞瘤9400/3(Diffuseastrocytoma)

纖維型星形細胞瘤9400/3(Fibrillaryastrocytoma)

原漿型星形細胞瘤9410/3(Protoplasmicastrocytoma)

肥胖細胞型星形細胞瘤9411/3(Gemistocyticastrocytoma)間變性星形細胞瘤9401/3(Anaplasticastrocytoma)膠質母細胞瘤9440/3(Glioblastoma)

巨細胞膠質母細胞瘤9441/3(Giantcellglioblastoma)

膠質肉瘤9442/3(Gliosarcoma)大腦膠質瘤病(Gliomatosiscerebri)腫瘤的一般徵象直接徵象：

腫塊、異常密度（信號）灶間接徵象：間接徵象周圍水腫：髓質，少及皮質

CT低密度區，MRT1WI低信號T2WI高信號

轉移瘤、惡性膠質瘤明顯（指狀水腫）腦外腫瘤水腫輕或無腦膜瘤壓迫靜脈或靜脈竇導致水腫占位效應：腫瘤及水腫致，腦實質、腦溝室池移位或/和變形。如髓質塌陷征鄰近組織結構的改變：腦實質、腦室、骨質、蝶鞍腦積水：梗阻性腦積水腦疝：鐮下疝、顳葉海馬鉤回疝、小腦扁桃體疝血管源性水腫BBB破壞所致不同密度腫塊惡性水腫、指樣水腫不同信號的腫塊腦室受壓變形不同信號的腫塊及對周圍結構的壓迫腦積水腫瘤診斷三要素定位定量定性（準確）（準確）（力爭準確）定位、定量定位、定量定位、定量定位、定量顱內腫瘤的定位診斷腦內和腦外腦室內和腦室外幕上和幕下腦內外鑒別腦內腦外腫瘤邊緣欠清或不清，周圍腦實質常有水腫清晰銳利，周圍可見CSF密度/信號環繞（腦脊液征），周圍腦實質水腫較輕或無水腫顱骨改變罕見常見蛛網膜下腔/池受壓變窄或閉塞擴大腦皮質位置正常（近皮質處病變可有變化）受壓內移（白質塌陷征）腫瘤與顱骨夾角銳角“O”型鈍角“D”型邊界不清，周圍腦實質水腫邊界清晰並可見腦脊液征

銳角水腫膠質瘤CSF征、皮質擠壓征、白質塌陷征鈍角無水腫D字征腦脊液征蛛網膜下腔、池擴大腦膜瘤腦膜尾征腦膜瘤(顱骨反應性增生）

腦室內外

腫瘤小易於鑒別腫瘤大有時困難一般腫瘤鄰近腦室呈“杯口”狀擴張時，多提示為腦室內病變

腦室內病變腦室外病變

四腦室與小腦蚓部移位不明顯，腫瘤周圍可見殘存腦室四腦室受壓變形移位“一”字型

三腦室前部與鞍上三腦室前部擴張、無移位三腦室前部及中線結構移位，三腦室受壓變形、閉塞三腦室後部與松果體區三腦室前部擴張、多無移位腦室無移位，三腦室後部受壓前移、可呈杯“口狀”

側腦室與腦實質局部腦室擴張受壓變形或閉塞腦室外病變腦室受壓變小第四腦室受壓：一字征腦室內：杯口征腦室內周圍可見腦脊液幕上腫瘤

幕下腫瘤小腦幕—帳篷狀軸位：①歌德氏弧線（Gothicarch）天幕切跡斷面顯示前床突到切跡的整個輪廓，少見②V或Y（有大腦鐮）字型竇匯上方層面

③八字型竇匯以下層面

④M型通過竇匯層面矢狀位：弧形冠狀位：人字型、一字型小腦幕上、下鑒別

V、Y形兩肢內方為幕下外方為幕上M形兩側肢內方為幕下側肢以外為幕上定位INTRA-AXIALNEOPLASMSGlioblastomamultiforme(WHOgadeVI)AnaplasticAstrocytoma(WHOgradeIII)InfiltratingAstrocytoma(WHOgradeII)Well-definedAstrocytoma(WHOgradeI)OligodendrogliomaEpendymomaGangliogliomaDysembryoplasticneuroepithelialtumorPNETLymphomaMetastasisCEREBRALGLIOMASGBM(55%)Astrocytoma(20%)Ependymoma(6%)Oligodendroglioma(5%)Choroidplexuspapilloma(3%)星形細胞腫瘤(Astrocytictumours)毛細胞型星形細胞瘤9421/1(Pilocyticastrocytoma)

毛細胞黏液型星形細胞瘤9425/3(Pilomyxoidastrocytoma)室管膜下巨細胞星形細胞瘤9384/1(Subependymalgiantcellastrocytoma)多形性黃色星形細胞瘤9424/3(Pleomorphicxanthoastrocytoma)彌漫性星形細胞瘤9400/3(Diffuseastrocytoma)

纖維型星形細胞瘤9400/3(Fibrillaryastrocytoma)

原漿型星形細胞瘤9410/3(Protoplasmicastrocytoma)

肥胖細胞型星形細胞瘤9411/3(Gemistocyticastrocytoma)間變性星形細胞瘤9401/3(Anaplasticastrocytoma)膠質母細胞瘤9440/3(Glioblastoma)

巨細胞膠質母細胞瘤9441/3(Giantcellglioblastoma)

膠質肉瘤9442/3(Gliosarcoma)大腦膠質瘤病(Gliomatosiscerebri)星形細胞瘤

astrocytoma1，低級別星形膠質細胞瘤（Ⅰ、Ⅱ級）：結節或腫塊，偶爾囊變、鈣化局限性或彌漫性浸潤周圍腦組織纖維型、肥胖型、原漿型2，間變型星形細胞瘤（Ⅲ級）：腫塊浸潤性，邊界不清，可見囊變、出血3，多形性膠質母細胞瘤（Ⅳ級）：多見於額顳葉白質，出血、壞死多見，水腫明顯4，毛細胞型星形細胞瘤（Ⅰ級）：兒童青少年多見，小腦半球，囊變多見，水腫輕5，室管膜下巨細胞星形細胞瘤（Ⅰ級）繼發於結節硬化6，彌漫性星形細胞瘤（Ⅱ級）7,大腦膠質瘤病（WHO未分級）：常多個腦葉受累低級別星形細胞瘤（Ⅰ－Ⅱ）

約占所有星形細胞瘤的20％，發生於大腦半球影像學特點：

1.局灶或彌漫性均勻低密度或長T1長T2信號

2.邊界多不清晰，可跨腦葉

3.較少發生出血及水腫（90％不出現水腫）

4.一般不強化或輕微（毛細胞或肥胖細胞型除外）

5.少數發生鈣化（10-20％左右）

6.Cho↑NAA↓星形細胞瘤

astrocytoma星形細胞瘤I級星形細胞瘤高級別星形細胞瘤（Ⅲ、Ⅳ級）CT：不均質密度，不規則形態，有占位效應不同程度強化MR：不均質異常信號（長T1長T2）不規則形態，有占位效應，不同程度強化間變型星型細胞瘤（anaplasticastrocytoma）

WHOⅢ級多形性膠質母細胞瘤（glioblastomamultiform,GBM）

WHOⅣ級ANAPLASTICASTROCYTOMA(WHOgradeIII)邊界可清晰密度、信號常不均勻水腫明顯鈣化少見（2.3-8%）不強化或不均勻強化Cho/Cr↑NAA↓星形細胞瘤AnaplasticAstrocytoma多形性膠質母細胞瘤

占星形細胞瘤55％，年齡大者可多發，大腦半球多見影像學特點：

1.不均質的腫塊

2.常發生出血、壞死

3.很少有鈣化

4.有廣泛水腫和明顯腫塊效應

5.明顯不均勻強化（環狀、花邊狀）

6.可經胼胝體或腦聯合部跨越中線而致雙側半球發病

7.CSF轉移：軟腦膜、室管膜轉移灶

8.Cho/Cr↑NAA↓MI（肌醇）↓Astrocytoma

ⅣC_C_C+C+毛細胞型星形細胞瘤

好發於兒童，占兒童膠質瘤第二位，生長緩慢，症狀隱匿。部位：小腦、腦幹、視交叉、下丘腦影像學特點：

1.發生於小腦的腫瘤易囊變和存在壁結節

2.腫瘤鈣化率少見，為10%3.瘤周無水腫或較輕，但有占位效應

4.發生於視交叉和下丘腦者多呈實性結節

5.CT呈低/等密度，實性T1WI低/等信號，T2WI等/高信號，囊性區長T1長T2信號

6.實性部分明顯增強毛細胞型星形細胞瘤膠質瘤病是指膠質腫瘤在大腦內彌漫性浸潤生長，很少形成大的腫塊結節，好發於30－40歲間。低級別腫瘤（有說Ⅲ級？WHO分類中未標明）影像學特點：

1.以腦白質為主的廣泛水腫，可以累及皮層

2.一般不出現對比劑增強性病變，但可見有散在的增強結節

3.軟腦膜的膠質瘤病可類似於腦膜癌或腦內腫瘤沿CSF擴散的表現，出現明顯的對比劑增強膠質瘤病少突膠質細胞瘤（Ⅱ級間變者Ⅲ級）

生長緩慢，占腦原發腫瘤的5-10%，35-45歲多發，腫瘤組織內常混有大量膠質細胞，絕大多數（95.91％）腫瘤位於幕上，額葉多見，70％可見鈣化影像學特點：

1.CT常為低、等或略高密度，邊界清，瘤周可見水腫，占位效應較輕；部分可見出血、囊變

2.條索樣或簇狀鈣化

3.腫瘤可累及皮質

4.MRI:長、等T1長T2信號，有鈣化則混雜信號

5.增強掃描可有輕度強化SUBEPENDYMALGIANTCELLASTROCYTOMAOccursalmostexclusivelyinpatientswithtuberoussclerosisintheirlateteensandearlytwenties10to15%ofpatientswithtuberoussclerosisdevelopSGCAArisefromsubependymalnoduleslocatedwallofthelateralventricleoverlyingtheheadofcaudatenucleusGiantCellAstrocytoma幕上僅占30～40％幕上見於腦實質、側腦室內鈣化多見可囊變出血相對少見CT多為等密度，可為混雜密度MRIEpendymoma

（腦實質內）室管膜瘤EpendymomaT1WIFLAIRPOST-CONTRASTLymphomaMostprimaryCNSlymphomasarehighgradenon-Hodgkin’sB-celllymphomasLesionscanbemultipleandinvolvingbasalganglia,periventricularwhitematter,andcorpuscallosumImagingappearancearequitedifferentinimmuno-competentandimmuno-compromisedpatients原發性腦惡性淋巴瘤（略）高密度腫瘤以曲為美？INTRAVENTRICULARNEOPLASMSEpendymomaChoroidplexuspapillomaMeningioma脈絡叢乳頭狀瘤/癌

發生於脈絡叢上皮，5歲以下發病占85%，90%為乳頭狀瘤，10%為乳頭狀癌。兒童發生在側腦室三角區；成人多在四腦室和橋小腦角，可種殖轉移影像學特點：腦室內腫塊，可因CSF分泌過量或阻塞致腦室擴張明顯對比劑增強。25%的腫瘤有鈣化幕上者由脈絡膜前、後動脈供血（DSA）常併發腦積水及脊膜腔種殖轉移影像學較難區分瘤與癌，二者均可種殖轉移和侵犯腦實質脈絡叢乳頭狀瘤等密度腫瘤ChoroidplexuspapillomaT1WIT1WIT2WIPOST-CONTRASTCHOROIDPLEXUSPAPILLOMA室管膜瘤腫瘤的生長方式與腫瘤的位置有關：幕上常生長在腦室外，與星形細胞瘤相似。幕下位於四腦室內，可沿正中和側孔延伸至CPA和枕大池，（鑄型）。後顱凹的腫瘤常出現腦積水。發生細微鈣化者占50%。發生囊變者占50%。EpendymomaIntraventricularMeningiomaMostcommontumorofatriumoverage300.5–2%ofallmeningiomasareintraventricular.Femalepredominanceof2:1CTisbetterinshowingcalcificationArisesfromstromaofCP(choroidplexus)orfromrestsofarachnoidtissuewithinchoroid.

POSTCONTRASTEXTRA-AXIALNEOPLASMSMeningiomaThemostcommonnonglialprimaryintracranialtumorOccurringmostcommonlybetween40to50yearsofage,withafemalepreponderanceMostarisefromarachnoidcapcellsinarachnoidgranulations起源於蛛網膜的帽狀細胞多數位於腦實質外腦膜瘤

40－60歲，女性(3：1)多發占腦腫瘤的20%

兒童少見（NF2）

90%的位於幕上分類：

a.典型的良性腦膜瘤占93%；

b.不典型者（囊變等）占5%；

c.間變性（惡性）腦膜瘤占1－2%形態學及相鄰顱骨的變化圓形、無分葉，邊緣銳利板或餅狀沿硬腦膜生長。腦膜尾征（腫瘤生長及腦膜的反應性增殖）由於腦膜瘤生長緩慢，40%不存在水腫20%的發生相鄰顱骨的變化。骨內板增殖較為常見；骨破壞或骨變薄缺損腦膜瘤CT好發部位矢狀竇旁、大腦鐮、腦凸面嗅溝、鞍結節圓形或橢圓形等密度或稍高密度囊變壞死少見可有鈣化少數可見瘤周腦組織水腫明顯增強,廣基與硬腦膜相連，腦膜尾征相鄰顱骨骨質增生硬化、破壞白質塌陷征鄰近腦溝腦池擴大靜脈竇受壓或阻塞部分有腦浸潤：邊界毛糙模糊，腦組織水腫（惡變）腦膜瘤MRI信號變化與腦灰質相同，T1WI等信號，T2WI等或略高信號腫塊信號可不均勻增強明顯絕大多數明顯強化，常不均勻多方位觀察腦膜尾征（非特異）常見腦外腫瘤的徵象小鈣化顯示不如CTMRS:出現丙氨酸峰，NAA低或無腦膜瘤腦膜瘤（略）高密度腫瘤腦膜瘤腦膜瘤(顱骨反應性增生）腦膜瘤囊變腦膜瘤（腦脊液征）（白質塌陷征）（腦膜尾征）腦膜瘤（腦池增寬）腦膜尾征POST-CONTRAST惡性腦膜瘤

惡性徵兆：

1.生長迅速

2.累及腦實質及骨破壞

3.MRI的T2W表現為腫瘤的信號明顯增高惡性腦膜瘤鞍內、旁腫瘤•垂體瘤36%•膠質瘤11%•腦膜瘤10%•顱咽管瘤9%•動脈瘤7%•空蝶鞍3%•轉移瘤2%•蛛網膜囊腫2%•Rathke囊腫2%•錯構瘤2%•不良增生1%正常垂體垂體柄上緣平坦型上緣下凹型上緣上凸型正常垂體垂體腺瘤垂體腺瘤占原發腦腫瘤的10－15%

起自垂體前葉依據病理的染色不同分為（棄用）嫌色細胞瘤嗜酸細胞瘤嗜鹼細胞瘤混合細胞瘤依照腫瘤大小分為

1.垂體微腺瘤<10㎜2.垂體巨腺瘤>10㎜垂體瘤功能性垂體微腺瘤

1.泌乳素瘤（prolactinoma,PRL)2.生長激素瘤（GH）

3.腎上腺皮質激素瘤（ACTH）

4.促性腺激素瘤

5.混合激素腺瘤（PRL，GH，甲狀腺刺激素等）垂體微腺瘤的影像表現直接徵象：垂體異常密度、信號灶，邊界欠清

CT：等或略低密度（不為首選）

T1WI呈低或等信號；

T2WI等或略高、略低信號間接徵象：垂體不對稱；局部膨隆；垂體柄偏斜；鞍底下陷對比劑增強呈相對低信號（密度）

垂體微腺瘤垂體腺瘤垂體微腺瘤

增強垂體巨腺瘤的影像表現圓形或橢圓形腫塊，少數有分葉，有包膜，鈣化少見實質部分呈等密度（信號）；囊變部分呈低（密度），T1WI低信號，T2WI高信號實質部分明顯強化，囊變部分不強化蝶鞍擴大，鞍底下陷束腰征（8字征）侵犯海綿竇，包繞和擠壓ICA上推壓視交叉及三腦室腦積水（10%）；可有鈣化、瘤內壞死、出血，信號及密度不均垂體卒中垂體腺瘤垂體腺瘤垂體腺瘤垂體腺瘤Rathke蝶鞍擴大的空蝶鞍顱咽管瘤craniopharyngioma

顱咽管瘤是發生於殘存在Rathke’s管內鱗狀上皮細胞的先天性良性腫瘤，又名Rathke氏囊腫、鞍上囊腫、垂體蒂瘤和牙釉質瘤。常見於兒童，也可發生於成人，多發生在鞍上

二個發病高峰：5-10歲，40-60歲顱咽管瘤的特點通常為囊性，少數為實性或囊實性有壁結節的囊性腫塊囊液成分複雜（膽固醇結晶、蛋白）兒童鈣化率90%，成人近50%，實質及包膜顱咽管瘤的影像學特點CT：等或略低密度，囊性部分可高、等或高密度（成分），鈣化常見MRI信號常因成份不同（出血、高蛋白、膽固醇等）不同，T1WI高、等、低信號，T2WI多為高信號實性腫瘤部分出現明顯的對比劑增強室間孔阻塞出現腦積水，顱內壓增高顱咽管瘤顱咽管瘤（鈣化+實質腫塊）顱咽管瘤（實質腫塊+鈣化）顱咽管瘤顱咽管瘤顱咽管瘤顱咽管瘤顱咽管瘤顱咽管瘤鞍區常見腫瘤的鑒別

垂體巨腺瘤顱咽管瘤腦膜瘤動脈瘤部位鞍內為主鞍上為主鞍內或鞍旁鞍內或鞍旁形態束腰征橢圓形規則圓形，光滑垂體消失存在，受壓存在存在密度或信號不均勻不均勻，多均勻，高或等均勻等高密為囊性度或流空鈣化少見多見，殼樣多見，沙粒狀少見，邊緣或斑點狀可有鈣化鄰近骨質鞍底骨質吸部分出現受壓增生硬化多無改變收或破壞吸收改變強化實質明顯實質或邊緣明顯均勻強多明顯強化強化明顯強化化，尾征有血栓則不均橋小腦角區常見的腫瘤聽神經瘤

acousticneurinoma影像學特點：

分佈於橋小腦角池邊界清晰、容易囊變明顯強化內聽道擴大

聽神經瘤（acousticneurinoma）影像特點：1.腫塊發生於IAC，腫瘤較大者則突至CPA2.MRI/CT

CT平掃：等、低密度

MRI：T2W為高信號,T1WI等、低信號，易囊變3.明顯增強，出血、囊變者增強不均勻聽神經瘤聽神經瘤CT聽神經瘤聽神經瘤MRI聽神經瘤MRI微小聽神經瘤微小聽神經瘤21歲男性（NF2）Ⅳ膽脂瘤Epidermoid起自皮膚外胚層的殘留物腦內型、腦外型CT：水樣或脂肪密度，少數等、高密度，包膜可見弧形或殼樣鈣化T1WI低信號，少數等、高或混雜；T2WI高信號，少數低信號無強化低密度腫瘤(膽脂瘤)T1WIT2WIFLAIRPOST-CONTRAST高信號膽脂瘤CPA腫瘤的鑒別診斷

腦膜瘤神經鞘瘤表皮樣囊腫腫瘤中心基底部連於硬腦膜IACCPACT密度高、等等低鈣化常見無偶爾發生岩骨及IAC正常擴大正常MRI的T2W等信號高信號均勻高信號對比劑增強明顯增強明顯增強不增強**脊索瘤脊索瘤脊索瘤間變性星形細胞瘤視交叉膠質瘤鞍上腫瘤

病名

CT

MRI備注C-C+T1WIT2WI垂體瘤等低密度小-低大-中度等低信號等低高信號鈣化罕見