化工行业典型事故案例分析

2017年典型事故案例分析

2012年以来，全国危险化学品安全生产形势持续好转，按可比口径，2017年与2012年相比，事故起数和死亡人数分别下降46%、39%，较大以上事故分别下降13%、25%。但2017年全国化工事故死亡人数、较大事故、重大事故出现反弹，危险化学品安全生产形势仍然严峻。2017年化工（危险化学品）安全生产现状

2017年，化工和危化品行业共发生较大以上事故17起，导致77人死亡，分别上升41.7%、87.8%。其中：

较大事故15起、死亡57人；重大事故2起，死亡20人。重大事故有：山东临沂金誉石化“6·5”事故，10人死亡；灌南聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故，10人死亡。2017年化工（危险化学品）安全生产现状2017年化工（危险化学品）安全生产现状序号事故名称死亡人数企业类型事故发生环节存在主要问题1浙江台州华邦医药化工公司“1•3”爆炸事故3精细化工生产过程变更-违反工艺操作规程2吉林松原石化“2•17”爆炸事故3石油化工检维修-动火未对酸性水罐内进行气体分析3安庆万华油品“4•2”爆燃事故5精细化工生产过程违法出租-非防爆电器4河南济源豫港焦化“4•28”爆炸事故4焦化检维修-动火气体分析与动火时间超30分钟5临沂金誉石化“6•5”爆炸着火事故10石油化工装卸操作失误6绍兴林江化工“6•9”爆燃事故3精细化工启动-试生产工艺-未开展反应风险评估7岷江电化有限公司“6•21”垮塌事故3氯碱上班途中违反劳动纪律8乌海华资煤焦“6.27”爆炸事故3焦化检维修-动火延长动火票时间更换作业地点9青海盐湖工业公司“6•28”爆炸事故4氯碱检维修-动火示办动火作业票证10九江之江化工厂“7•2”爆炸事故3精细化工生产过程自动化控制及安全联锁缺失11新疆宜化“7•26”爆炸事故5化肥开停车违反操作规程12湖北大江化工集团“9•24”受限空间窒息事故3化肥检维修-受限空间未办进入受限空间作业证13金鹰能源科技有限公司“11•11”中毒事故3化肥检维修-受限空间未办进入受限空间作业证14大连西太平洋“11•18”硫化氢中毒事故3石油化工检维修-清洗违反操作规程15乌鲁木齐石化公司“11•30”炼油厂爆炸事故5石油化工检维修未卸压16灌南聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故10精细化工生产过程采用淘汰工艺/变更未分析风险17山东日科化学股份有限公司“12•19”爆燃事故7石油化工开停车煤改气变更未做风险分析

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发生在生产过程环节的事故4起，死亡21人6浙江台州华邦医药“1·3”爆炸事故变更管理2017年1月3日，由于上一班员工由于24小时上班，身体疲劳，在岗位上瞌睡，错过了投料时间，本应在晚上11时左右投料（平时都是晚上11时左右投料)，而3日却在凌晨4时左右投料，在滴加浓硫酸20-25°C保温2小时后，交接给下一班（白天班)。

下一班未进行升温至60-68°C并保温5小时操作，就直接开始减压蒸馏，蒸了约20多分钟，发现没有甲苯蒸出，操作工继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装置失去作用），约半小时后（即8:50左右)，发生爆燃，造成3人死亡。7浙江台州华邦医药“1·3”爆炸事故直接原因：开始减压蒸馏时甲苯未蒸出，当班工人擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度105°C。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，体系压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压物理爆炸。8浙江台州华邦医药“1·3”爆炸事故1.设计院在设计华邦公司DDH技改项目环合反应加热方式时，未对所设计项目进行必要的安全认证，也未开展项目风险研究或要求提供第三方风险研究结论，设计采用蒸汽加热方式，导致项目设计存在本质安全隐患。2.华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位,既未采取加锁等杜绝使用措施,也未在旁通阀上设置警示标志,在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正,致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。3.华邦公司未对DDH生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物温度达到105°C会剧烈分解，反应釜内压力会急剧上升；对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，规程操作性差。4.华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、变更生产工艺流程。

9浙江台州华邦医药“1·3”爆炸事故事故追责10安徽安庆万华油品“4·2”爆燃事故11安徽安庆万华油品“4·2”爆燃事故12安徽安庆万华油品“4·2”爆燃事故间接原因：万华油品企业违法出租给江苏的一家制药企业。制药企业违规生产，不具备安全生产条件。生产车间内有烘箱对危险化学品进行干燥处理，但其所有的电源开关均是非防爆的。在启动烘箱过程中发生爆燃。13安徽安庆万华油品“4·2”爆燃事故事故追责连云港聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故2017年12月9日凌晨2时20分左右，连云港市灌南县堆沟港镇化工园区聚鑫生物科技有限公司四号车间内发生爆炸，爆炸引发临近六号车间局部坍塌，事故造成10人死亡。视频连云港聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故连云港聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故连云港聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故连云港聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故连云港聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故涉及硝基苯类生产企业多次发生重大事故:2017年化工（危险化学品）安全生产现状发生在试生产或开停车环节的事故3起，死亡15人

2017年6月9日，浙江林江化工股份有限公司（以下简称林江化工）在中试脱溶过程中发生爆燃事故，3人死亡、1人受伤。浙江林江化工“6.9”中试脱溶爆燃事故直接原因浙江林江化工“6.9”中试脱溶爆燃间接原因：1.企业主要负责人无法制意识、无安全生产知识，不了解过程安全管理—安全生产从源头抓起。2.未落实两重点一重大的相关规定—联锁、自控。3.操作人员无知者无畏，对违章指挥视而不见，盲目服从。4.科技创新的源头安全管理缺失，在安全核心数据大量缺失的情况下盲目求新、冒险研发。5.精细化工中试产业化熟化基地配套不足。

6.在危险化学品工业化生产装置进行试验性生产。浙江林江化工“6.9”中试脱溶爆燃反应安全风险分析：

实验室模拟中间产品[1,4,5]氧二氮杂庚烷的温度、压力变化曲线，40℃以下开始缓慢分解，但到达130℃左右时压力剧增，急剧分解发生爆炸。浙江林江化工“6•9”中试脱溶爆燃25江西九江之江化工“7·2”爆炸事故2017年7月2日凌晨，之江化工公司7号反应釜投料后，通蒸汽缓慢升温。至7时20分左右，升温至163℃、压力4.7MPa，关闭蒸汽，进入反应保温阶段。16点30分，7号反应釜安全阀第一次起跳。随后，车间主任到现场带领班长、机修人员进行紧急处置，打开保温层，用水冲淋反应釜上部进行降温，随后安全阀回坐。17时左右，7号反应釜安全阀第二次起跳，几秒钟后发生爆炸，造成3人死亡、3人受伤。26江西九江之江化工“7·2”爆炸事故1.违法购买、使用报废反应釜，违反操作规程。2.同一个厂房内布置了27台反应釜，且都是硝基苯系列。其中一台反应釜发生了爆炸。3.员工对反应风险不清楚，安全阀跳了半个小时还在应急处置，仍然没有紧急逃离。4.企业自动化控制及安全联锁缺失，但其安全评价报告中还写着“自动化控制及安全联锁已经配置齐全”，评价报告不符合事实。5.人员素质低，死亡的员工大部分是初中毕业。27

事故直接原因：操作人员将12号造气炉炉顶煤仓中留存达3个多月的已经阴燃的煤放入12号造气炉，且违规将12号造气炉放煤通道的三道阀门同时打开，致使放煤落差达13米，在放煤过程中由于煤中含有大量的煤尘，形成达到爆炸浓度的煤尘云，阴燃的煤块与达到爆炸浓度的煤尘在富氧环境中发生煤尘燃爆。2829间接原因30事故追责31第一起事故山东日科化学股份有限公司“12•19”爆燃事故山东日科化学股份有限公司“12•19”爆燃事故2017年化工（危险化学品）安全生产现状发生在装卸环节的事故1起，死亡10人35事故链接36事故追责37事故追责2017年化工（危险化学品）安全生产现状发生在检维修环节的事故8起，死亡28人39吉林松原石化“2•17”爆炸事故40吉林松原石化“2•17”爆炸事故41吉林松原石化“2•17”爆炸事故42吉林松原石化“2•17”爆炸事故43吉林松原石化“2•17”爆炸事故事故追责44河南济源豫港焦化“4•28”爆炸事故45河南济源豫港焦化“4•28”爆炸事故46内蒙古乌海市华资煤焦公司“6·27”爆炸事故47内蒙古乌海市华资煤焦公司“6·27”爆炸事故48青海盐湖工业公司“6•28”爆炸事故49青海盐湖工业公司“6•28”爆炸事故2016年9月18日青海盐湖工业股份有限公司（以下简称“公司”）控股子公司青海盐湖海纳化工有限公司（以下简称“盐湖海纳”）聚氯乙烯一体化项目日产2500吨水泥生产线电石渣库顶除尘器发生闪爆事故，造成7人死亡，8人受伤事故，直接经济损失996.5万元。2016年事故50湖北大江化工集团有限公司“9•24”较大窒息事故2017年9月24日16时40分，湖北大江化工集团有限公司硫酸中心熔硫工段发生一起窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失303.85万元。

初步分析事故直接原因为：在检修作业过程中，加热盘管蒸汽阀门未关闭，导致熔硫助滤槽（2m×3m×3m）内温度过高，使残留在盘管及内壁上的硫磺形成蒸汽（相对分子质量32g/mol），造成槽内空气的氧含量降低。在没有办理受限空间作业票证、没有对槽内空气进行任何检测分析、没有采取任何安全防护措施的情况下，操作工直接进入熔硫助滤槽进行检修作业，导致窒息；监护人、操作工在没有配备个人防护用品的情况下，盲目施救，导致事故扩大。51湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“11•11”中毒事故2017年11月11日，钟祥市金鹰能源科技有限公司停产检修期间，合成车间2名员工在精脱硫塔D塔卸载活性炭的过程中发现塔底物料变少，系塔内隔网阻碍了活性炭的下流，其中1人上塔顶观察，不慎坠入塔内。5分钟后另一人发现其坠入塔内，于是呼救，该公司分管安全的副总经理戴梅林及车间主任蔡贤明随后赶到塔顶入塔施救，也中毒倒在塔内，3人经救治无效死亡。经初步分析事直接原因为：维修人员未进行安全风险辨识和采取相应安全措施，在装填孔处向塔内探身瞭望时，因吸入有毒有害气体中毒坠入塔内，造成中毒，施救人员救人心切，在未注重自身安全防护的情况下，施救不当，致事故扩大。如何理解进入受限空间作业？52湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“11•11”中毒事故1.生产线于9月28日置换合格后，精脱硫D塔因停车时间过长（43天），从活性炭填料中解析出的有毒有害气体CO和H2S积聚在塔内，塔内通风置换时间太短（11月10日开孔通风置换，11月11日即开始作业），人员吸入有毒气体后中毒是导致事故的直接原因。2.维修人员万小林在对精脱硫塔进行检修作业过程中，在明知塔内存在有毒有害气体情况下，未按规定佩戴防护面具情况下，擅自一人跑到精脱硫D塔上部装填材料入孔处观望，在观望过程中吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内；3.施救人员戴梅林作为公司主管安全副总，在发现万小林中毒坠入塔内后，明知塔内存在有毒气体，在未佩戴防护设备情况下，盲目施救、处置不当导致发生次生衍生事故；4.施救人员蔡贤明作为车间主任，在进入塔内施救过程中，违反安全规定，擅自将自己佩戴的救护器卸下后，佩戴在戴梅林口上，最终自己吸入有毒气体后倒下，盲目施救、处置不当过程中导致发生次生衍生事故。

53湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“11•11”中毒事故1.钟祥市金鹰能源科技有限公司，未落实企业安全生产主体责任，对本单位安全风险辨识不全面，对设备维护检修过程组织检查监控不足，未制定并组织员工开展一氧化碳、硫化氢中毒事故应急演练，对员工安全教育培训不到位，违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》，根据《安全生产法》相关规定，对事故负有主要责任，建议由安监部门对其给予上限行政处罚。2.耿晋生，金鹰公司董事长兼总经理、法人代表、安全生产第一责任人，负责公司全面工作，督促和检查安全生产工作不到位，未有效开展员工安全教育培训，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，建议由安监部门对其给予上一年年收入百分之四十的行政处罚。对事故有关责任人员及责任单位的处理建议大连西太平洋石油化工有限公司“11•18”中毒事故大连西太平洋石油化工有限公司“11•18”中毒事故初步分析事故原因是：清洗作业人员在进行换热器管束清洗过程中，未按照清洗方案确定的程序和清洗剂进行清洗，在加入磷酸等药剂过程中，与换热器壳程中的硫化物反应产生硫化氢气体，导致临时操作平台上的9人中毒。（一）施工方案规定化学清洗剂的主要组成为高锰酸钾、重铬酸钾、L826缓蚀剂、JT-NP-10分散剂、苯并三氮唑等十几种成分，但在现场发现存放有磷酸、L826缓蚀剂、CUPOSIT补充液Y三种药剂，与施工方案不符。（二）施工方案要求清洗步骤应为钝化防腐蚀剂循环、化学清洗、水洗中和、设备钝化，但经问讯伤员和现场查看，作业时是直接将磷酸倒在换热器管束上。（三）方案要求现场应配备的防护器具不齐全，应配置的应急物资未准备。2017年11月28日该装置因油浆系统固含量偏高计划停车，对反再系统及油浆系统问题进行检修消缺