抗心律失常药物临床应用的现状与评价-杨延宗

抗心律失常药物临床应用的现状与评价

EvaluationonClinicalApplicationofAnti-arrhythmiaDrug(AAD)Campus1Campus2Campus3AAD临床应用的现状与评价心律失常治疗简史60年代中期--心动过缓起搏治疗（单腔-双腔）60年代后期--心律失常的外科治疗（WPW、SVT、VT）80年代后期--导管消融和ICD治疗90年代期—CRT/2000年3D指导房颤消融药物治疗非药物治疗AAD临床应用的现状与评价心律失常治疗简史90年代试验与荟萃分析对AAD药物治疗带来巨大影响CAST(1989-1992)心梗后2309例随访：平均9.7月英卡尼、氟卡尼或安慰剂心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%Coplen荟萃分析808个房颤患者奎尼丁组或安慰剂组随访12个月窦性心律总死亡率随访时间3月6月12月奎尼丁69%58%50%2.9%安慰剂45%33%25%0.8%1、减少心律失常2、缓解症状3、改善生活质量4、预防死亡和延长生存期（预后！）AAD临床应用的现状与评价Ⅰ类抗心律失常药物“Ⅰ类药物是魔鬼，尽量不用或慎用”1、单独应用使病死率增加（莫雷西嗪/心律平/氟卡因/英卡因）2、近期疗效好，但增加病死率（尤其是长期应用）3、Ⅰ类药物+β-阻滞剂可降低病死率4、心衰患者应用后增加病死率5、只有利多卡因和普罗帕酮常用抗心律失常药物的评价AAD临床应用的现状与评价II类抗心律失常药物--阻滞β－肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制β受体介导的心律失常

第二代β-阻滞剂：主要选择性心脏β1受体代表药物：阿替洛尔/美托洛尔 艾司洛尔/比索洛尔抗心律失常和试用于心衰治疗

第三代β-阻滞剂：心脏非选择性β-阻滞剂①主要阻断β1受体，部分阻断β2受体②抗心律失常和用于心衰治疗代表药物：卡维地洛/拉贝洛尔

/布新洛尔抗心律失常药物的评价AAD临床应用的现状与评价II类抗心律失常药物--综合评价1、心衰+心律失常患者：应用β阻滞剂好，可使病死率降低应用β阻滞剂+ACEI，可改善预后2、无心衰的心律失常患者：单一β阻滞剂抗心律失常疗效低4、恶性室性心律失常药物治疗的“基石”（LQTS,交感风暴，心性猝死）5、唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物抗心律失常药物的评价AAD临床应用的现状与评价IV类抗心律失常药物维拉帕米的心脏作用>动脉

--是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂

--主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)--可降低病死率其他“..地平家族”心脏作用<动脉

--用于心律失常升病死率（长期应用时!）地尔硫卓的心脏作用=动脉

--用于控制房颤和房扑的心室率

--减慢窦性心动过速（静注负荷15-25mg/5-15mg／h/可15min重复）抗心律失常药物的评价AAD临床应用的现状与评价III类抗心律失常药物抗心律失常药物的评价1962年在比利时合成，作为扩冠药物1669年实验证明有抗心律失常作用1976年用作抗心律失常药1985年FDA批准1990年证明可安全用于MI、HF病例AAD临床应用的现状与评价III类抗心律失常药物抗心律失常药物的评价

胺碘酮/索它洛尔/溴苄胺为代表胺碘酮为目前应用最广，经验做多

--在抗心律失常的治疗中地位突出

---JohnCamm

教授：

AAD分类（1）胺碘酮（2）其他）胺碘酮远非理想

---作用慢/副作用多/个体差异大新型Ⅲ类药物仅初步用于临床

Dronedarone

Ibutilide

Azimilide

TrecetilideAAD临床应用的现状与评价III类抗心律失常药物抗心律失常药物的评价多通道作用-交叉作用多—钾通道阻滞(III类药物)—钠通道阻滞(轻度)—钙通道阻滞(轻度)—非竞争抑制肾上腺受体广谱抗心律失常药物多部位作用—作用部位广 —窦房结 —心房 —房室结 —心室 --房室旁道AAD临床应用的现状与评价抗心律失常药物的评价治疗心房颤动

房颤复律窦律维持最常用的药物：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律最常用的药物

最有效的药物：1年有效率在67.5~71.8%（刘坤申等；牛凡等）/69%（Roy等，2000）停药及PA率低：胺碘酮少于I类抗心律失常药物主要推荐用于：有明显器质性心脏病、有症状患者窦律维持治疗心房颤动无房颤发作

(%)随访(天)胺碘酮(n=201)普罗帕酮(n=101)索它洛尔(n=101)0204060801000100200300400500600Royetal:Circulation,2000窦律随访(月)

(n=236) (n=218) (n=170) (n=122)

(n=87) (n=40) (n=6)常规药物(1CV)1CV,不用药物0.00.20.40.60.81.00122436486072Gelder,ArchIM1996治疗心房颤动首选：有心功能降低的重症患者--洋地黄+胺碘酮仅IIa类推荐：其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮非一线用药：口服不适宜于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）仅ⅠC级推荐：AMI伴房颤静脉应用胺碘酮减慢心率控制心室率明确了胺碘酮在房颤心室率控制中的从属地位有效降低危险：心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低心率减慢有限：用药后心率减慢程度不因合用

－受体阻滞剂而明显降低提倡联合应用：已使用

阻滞剂者，发生房颤可直接加用胺碘酮与

－受体阻滞剂合用明确了胺碘酮与

－受体阻滞剂在房颤治疗中的定位和联合应用的安全性治疗室性心律失常血流动力学稳定的单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽QRS心动过速--室速的急性治疗首选评价电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可改善电除颤效果和入院存活率胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律）在持续进行心肺复苏情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律—心脏骤停中的应用评价与建议治疗室性心律失常在“电风暴”中的应用(与

－受体阻滞剂合用降低死亡率)作为ICD的辅助应用(有效减少放电次数)用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但不及ICD）房颤/房扑室性快速性心律失常卒中住院天数荟萃分析大规模随机对照临床试验依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用+密切注意副作用对决奈达龙（Dronedarone）寄予厚望抗心律失常药物的评价几乎无新的理想

抗心律失常药物（AAD）（起效时间/疗效/副作用/价格/依从性）(