护理管理制度范本

护理管理制度

目录

护理管理制度....................................................................I

一、护理质量管理与改进制度....................................................1

二、护理人员业务培训及考核制度................................................2

三、护理工作安全管理制度......................................................3

四、护理人力资源管理制度......................................................4

五、护理人员继续教育管理制度..................................................5

六、护士技术档案管理制度......................................................6

七、护士岗位培训制度..........................................................6

八、护士长任职资格............................................................8

九、护士长T作考核制度........................................................9

十、护理工作奖励制度.........................................................10

十一、护理人员紧急替代制度...................................................11

十二、护理会议制度...........................................................11

十三、护理部对住院病人的管理制度.............................................12

十四、发生医疗争议时紧急封存预案.............................................13

护理工作制度...................................................................14

一、分级护理制度.............................................................14

二、护理人员值班、交接班制度.................................................17

三、执行医嘱制度.............................................................17

四、护理工作查对制度.........................................................18

五、夜班工作制度.............................................................21

六、护士长夜班查房工作制度...................................................22

七、急诊护理工作制度.........................................................22

八、抢救室工作制度...........................................................23

九、治疗室工作制度...........................................................23

十、换药（处置）室工作制度...................................................24

十一、病区药品管理制度.......................................................25

十二、病区管理制度...........................................................26

十三、各项护理操作前的告知制度...............................................27

十四、护理异常信息登记报告处理制度...........................................27

十五、急诊室抢救制度.........................................................28

十六、急诊仪器管理制度.......................................................29

护理工作杳对规范...............................................................29

（一）医嘱查对规范...........................................................30

（二）发药、注射、输液查对规范...............................................30

（三）手术查对规范...........................................................31

（四）供应室查对规范.........................................................32

夜班规范.............................................33

护士长夜班查房规范..................................34

门诊护理工作规范....................................35

治疗室规范...........................................36

病房药品管理规范....................................37

病房管理规范.........................................38

激光治疗室规范.........错误!未定义书签。

各项护理操作前的告知规范.............................39

治疗治疗室规范......................................40

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共43页

整改措施。

附：护理质量管理小组成员及职责：

成员：

组长：护理部主任

组员：各科室护士长

职责：

1、在护理部领导下负责全院护理质量控制工作，按时参加质量管理

小组会议，认真落实会议精神及执行各项制度。

2、制定、修改护理质量管理标准，使护理质量不断持续改进。

3、对归档及运行病历质量进行检查，对病案质量存在的问题及时提

出意见，督促改正。

4、定期深入各科室督促、检查护理工作质量及技术操作执行情况，

及时发现现存和潜在的护理问题并提交会议讨论。

5、对护理缺陷提出整改意见和措施。

6、对护理差错、事故进行原因分析、讨论，提出处理意见和整改措

施。

7、椅杳中发现的问题与科室或个人绩效挂钩。

二、护理人员业务培训及考核制度

1、新入职护士实施岗位培训并于结束时进行相应考核。

2、护理部针对本院业务特点，安排主管护师完成护理队伍基础护理

理论及操作的培训I,组织各种学习；病房每月完成一次护理业务查房，

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以提高专科护理水平。

3、护理部每季度组织一次全院性的护理业务查房，以利于护士之间

技术交流，开拓思路。

4、护理部每季度对初级职称的护士进行一次三基理论考试和技术操

作考核。

5、有目的选派护士外出进修、学习及参加培训班、学术会，提高专

科技能。回院后将学习体会在全院或科室进行交流。

6、护理讲座、培训的内容纳入护理人员“三基”考试中。

三、护理工作安全管理制度

1、护理部必须把护理安全放在首位，常抓不懈。对全院护理人员进

行护理工作安全教育，组织学习法律法规以及医院各项规章制度，落

实《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，强化

法律意识，确保护理安全。

2、建立健全各种规章制度，制定护理风险防范及突发事件应急预案，

紧急情况人员疏散方案和紧急人员替代制度。

3、加强岗位责任制管理，落实护理部主任一一护士长的二级护理管

理职责，严格护理工作流程、技术操作规范及质量标准.

4、加强对护理人员岗前及岗位培训工作，提高护理人员的规范化服

务及临床护理技能。

5、认真学习和落实医院、护理部及科室制定的各种制度、职责、操

作流程、各种预案，保证患者就医期间的护理安全。

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6、认真落实护理质量控制检查、护理部主任管理查房，护士长夜查、

互查，护士长每日三查及节前护理安全检查等工作，及时发现及防范

护理安全隐患。对于检查中发现的问题，本着三不放过的原则，认真

分析，找出原因，制定整改措施并限期改正，做好复查。

7、每年组织护士长管理工作研讨会，分析讨论护理工作中出现的隐

患、缺陷，提高护士长管理能力。

四、护理人力资源管理制度

1、严格准入制度：岗位护士必须是正规专业学校毕业，取得执业资

格后方可独立工作，坚决杜绝无执业资格护理人员独立上岗。

2、根据各科护理单元设置及临床工作需要，建议聘任护士长及护理

人员编制数，并根据年度护理管理考核及护士长任期目标责任制完成

情况，在医院人事聘任工作中，推荐护士长人选。

3、严格落实护理人员规范化岗位培训，分别按照中专、大专毕业生

不同要求制定培训计划。

4、严格落实北京市及朝阳区继续护理教育实施办法，制定年度护理

继续教育工作计划及授课项目；年终审核护理人员继续教育学分完成

情况。

5、配合人力资源部完成护士注册工作。未取得护士注册人员不得独

立上岗。

6、由专职人员进行护理人力资源登记管理，对中断注册，需再注册

的护士，必须经三个月的临床实践，考试合格后，向人力资源部申请

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共43页

再注册。

五、护理人员继续教育管理制度

1、成立护理继续教育管理小组，在医院科教中心的领导下，负责全

院护理人员继续教育工作的组织、实施、检查和督促。

2、根据医院继续医学教育计划和要求，制定护理人员继续教育的工

作目标。

3、负责制定年度护理学习计划并组织落实、审核、对护理人员进行

分级培训和管理。

4、负责督促、协调和组织继续教育听课，每半年对所有的护理人员

进行一次继续教育学分统计和学分审核，尽可能创造条件为其解决实

际问题。

5、对未能完成继续教育学分规定的护士应分析原因及时上报护理部，

对年度继续教育工作成绩突出的科室及个人予以适当奖励。

6、每人每年度必须按国家规定完成25学分，初级护理人员每年必须

参加4项护理技术操作考核，中级以上人员每年必须完成至少一篇护

理论文。

附：继续护理教育管理小组成员及职责：

成员：

组长：护理部主任

组员：中级职称护士长

职责：

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共43页

1、在护理部领导下负责本院继续护理教育工作的统筹安排。

2、参与制订本院继续护理教育计划并实施。

3、参与医院护理知识讲座项目的制订，根据医院专业特点，安排护

理骨干讲课。

4、负责全院护士的考试、考核以及护理技术操作的培训。

5、认真做好学分统计和动态管理，督促护士按要求完成规定学分。

6、负责落实新入职人员的岗前培训和入职考试、考核。

六、护士技术档案管理制度

1、凡是签订正式合同的护士，一律建立护士技术档案。

2、护士技术档案由护理部统一保管及填写。

3、护士技术档案每季度由护理部负责整理一次，有需要记录的项目

随时记录。护士离院技术档案撤消。

4、新入职护士的入职考试成绩和转正考试考核成绩均记入档案中。

5、每季度的理论考试和操作考核成绩记录在技术档案中。

6、护士的晋升、论文、奖惩等均记入技术档案。

7、每年年终护理部对全院各级护理人员进行年度考评，考评结果记

入技术档案。

七、护士岗位培训制度

中专毕业护士的培训：

1、毕业第一年：以基础护理操作能力培训为主，不独立从事护理工

作。

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(1)毕业后一年内由护士长选派有经验的护师指导其进行临床护理

工作，熟悉本科工作情况，由指导老师进行业务培训和考核。

(2)护士长经常考核其岗位职责和常用基础护理技术操作掌握情况，

如：晨晚间护理.，皮肤护理，口腔护理，灌肠导尿，胃肠减压，各种

注射，静脉输液，各种穿刺的准备，常见化验正常值，本科常用药物

的药理作用；护理部每季度对其进行理论考核及技术操作考核，平均

分应达85分以上(含85分)。

(3)一年期满，本人写出总结，全科进行评定讨论，做出综合评价；

由护理部签署意见。在通过全国专业技术人员初级(士)任职资格考

试合格后，方可独立上岗工作。

2、毕业后第2-3年：专业护理技术及能力培训为主，参加护士注册，

独立上岗

(1)应熟悉掌握本科护理工作和专科技术要求，能担任病房责任护

士，配合抢救、掌握心肺复苏及各专科疾病护理常规等。

(2)每月由护士长进行护理技术操作、理论考试。每季度参加护理

部组织的护理考试考核，在有条件的情况下，参加院外短期业务学习

班，鼓励学习医用英语。

3、毕业后4-5年：培训抢救技能和护理管理、教学能力

(1)应能掌握呼吸机的使用及常用抢救技术及各种疾病的抢救护理。

能指导低年资护士工作，给护生讲课，培养护理科研能力，总结护理

经验。

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（2）鼓励学习外语，能较熟悉地掌握读写英文药名，在有条件的情

况下，培训参加院外'也务学习及护理管理学习班。

（3）每月由护士长进行护理技术操作、理论考试。每季度参加护理

部组织的护理考试、考核。

护理本科、大专毕业护士的培养：

1、护理部对大专毕业、本科毕业一年内的护士每季度理论考试一次，

四个季度考试平均分应要求在85以上（含85分）。

2、新毕业生一年内在本科老师指导下工作，不能独立进行技术操作、

做治疗。

3、大专毕业生一年后参加全国统一护士资格准入考试，成绩合格方

可独立上岗，第二生参加护师资格考试。本科毕业生经一年临床实践

培训合格后可直接获得护师资格并独立上岗工作。

八、护士长任职资格

1、基本条件：

学历：护理专业大专（含在读）以上

职称：护师以上

工作经历：从事临床护理实践5年以上（护理部主任必须具有6年以

上护理管理经验）

2、能认真贯彻执行党的路线方针政策，与党中央保持一致。

3、服从医院领导，与医院保持一致，能将医院的中心工作及时准确

的贯彻落实，医德医风好。

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4、热爱护理专业，在护理专业方面有较深的造诣，能以病人利益为

最高利益，顾全大局，克己奉公。勤于思考，勇于创新，肯吃苦，不

计较个人得失，敢于承担责任，有较好的群众基础。

5、身体健康，沟通及表达能力强，有一定的写作能力。具有较强的

协调、处理、解决问题的能力。能保证护理质量和护理安全。

九、护士长工作考核制度

1、组织管辖范围护理人员学习、落实医院的有关制度、职责、工作

流程和应急预案，制定本科室的工作制度、护理常规、健康教育手册、

应急预案等。

2、制定本科室年计划、月计划、周安排、日重点，并认真组织落实。

3、做好人员的培养和教育（包括职业素质和专业素质），组织护理人

员业务学习；每月组织业务查房一次，并有详细记录；坚持晨会提问

并记录；月考核，考试有记录；按要求完成继续教育规定的学分。

4、每日上午以科室工作为主，不得外出，其他时间离开病房时要向

当班护士说明去向。

5、每日检查各护理单元或各班护理人员对医院制度的落实情况及岗

位职责的完成情况：检查危重病人的护理及护理单元常规工作的完成

情况等。

6、按时参加护理部召集的会议，对护理部布置的任务，结合本科实

际情况，认真组织实施并做好记录。休假或外出参加活动向护理部报

告。

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7、每周召开科会一次，对本科护理工作进行讲评，表扬好人好事，

提出存在问题及改进措施。

8、各护理单元每月召开工休座谈会一次，对病人提出的问题有改进

措施，并有记录。

9、认真、准确、及时填写各种护士长记录本。

10、对于本科室出现的护理异常信息按要求及时上报、处理，不隐瞒，

并做好记录。

11、对本科实习护士、进修人员有培训计划，检查教学计划落实情况，

并有记录。

12、每周跟随主任查房并记录，发现问题及时向护士传达并按要求处

理。

13、做好物品管理，急救物品、药品、毒麻药、贵重仪器、被服等严

格按照制度管理，定期检查有记录。

14、搞好医护配合，确保护理质量。

十、护理工作奖励制度

1、发现并堵住一般差错者，对当事人罚款20元，发现并堵住严重差

错者，对当事人罚款50T00元。

2、收到病人表扬信的集体或个人，每封表扬信奖励30元。

3、在报刊、电台等新闻媒体报导，为医院赢得荣誉者，奖励200元。

4、全年护理操作、理论考试成绩优秀者，奖励100—200元。

5、年终经过全面考核评选出的优秀护士、优秀护士长、岗位技术能

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手等给以相应的奖励。

6、护理论文在一般性期刊上发表者奖励50元；在一类期刊（中华、

实用、护士进修杂志）上发表者奖励100元。

十一、护理人员紧急替代制度

1、护理人员必须严格遵守医院的各项规章制度，积极落实各种突发

事件的应急预案。

2、护理部备齐医院护理管理人员通讯录及家庭住址，发生突发事件

及重大抢救时，管理人员必须做到随叫随到，现场指挥。

3、护理部负责做好应急护理队伍的人员培训和梯队安排，第一梯队

为在岗护理人员，安排其加班加点；第二梯队为休息人员，遇有特殊

情况，立即启动应急方案，梯队人员应无条件服从统一指挥，赶赴现

场，投入工作。

4、各病区安排好备班人员，建立科室护理人员通讯录，确认联系方

式和家庭住址。遇到重大抢救和突发事件时，当班护士立即通知本科

护士长，在征得允许后，启用备班人员到岗工作。

5、各级护理人员应树立整体观念，服从命令，听从指挥，及时到岗，

落实应急预案，保证护理安全。

十二、护理会议制度

1、护士长例会：

每周一召开护士长例会，不能如期参加会设的护士长需提前请假。

会议内容：评价护理工作，反馈上周工作完成情况，各种检查结果分

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析，布置重点工作，讨论护理缺陷，布置业务学习和考试考核，规范

技术操作，安排业务查房，组织管理讲课，开展经验交流，组织科室

互查等。

例会内容要详细记录，于次日山护士长召开本单元科会详细传达会议

精神，必要时组织讨论并贯彻落实。

2、护理质量管理小组例会：

护理质量检查小组每月召开一次会议，对当月护理质量检查结果进行

分析和总结，讨论整改措施，调整和修改质量检查标准。

3、护理继续教育管理小组例会：

护理继续教育管理小组每月召开一次例会，制订继续教育工作计划，

安排业务学习，组织护理考试考核和规范护理技术操作流程等。

4、全体护士大会：

每年召开1-2次全院护士大会，总结护理工作，表彰先进，告知护理

工作计•划，制订护理工作目标。

十三、护理部对住院病人的管理制度

1、护理部人员根据分工，每日下科室巡视，了解临床工作情况、病

人动态及需协调解决的问题，并现场指导，做好巡视记录。

2、加强对病区病人护理工作指导，建立《护理部巡视病区病人记录

表》，并认真做好巡视记录。对发现的问题进行现场指导，并复查指

导意见的落实情况。

3、接到护理单元的异常护理信息或抢救工作报告后立即到现场协调

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共43页

解决，配合组织抢救，并逐级上报。

4、每周一在护士长例会上反馈，对在护理单元巡视中所发现的问题

及时采取措施。对于巡视中发现的重大问题，如护理安全隐患、严重

违章违纪及危重病人抢救等立即报告护理部。

5、质量监控检查中加强对病人护理管理的考核检查。

十四、发生医疗争议时紧急封存预案

根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》内容，特做如下规定：

1、发生医疗争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级

医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在双方在场的情况下封存和

启封，。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

2、疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，由医院职能部

门（或总值班）到现场，在医患双方在场的情况下对现场实物进行封

存和启封，封存的实物由医疗机构负责保管，需要检验的，应当选择

双方共同指定的、具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同

指定时，由卫生行政部门指定。

3、疑似输血引起不良后果的，除对血液进行封存保留外，医疗机构

应当通知提供该血液的采供血机构人员到场C

封存用具由双方共同认可。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页共43页

护理工作制度

一、分级护理制度

特级护理：

1、病情危重，随时需要进行抢救的病人。

2、各种复杂或新开展的大手术术后的病人。

3、严重外伤和大面积烧伤的病人。

临床护理标准：

1、根据医嘱由监井护士或特护人员专人护理。

2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼

吸道及各种管路的通畅，准确记录24小时出入量。

3、制定护理计划或护理重点，认真、详细、据实填写危重患者记录

单。

4、为患者做好生活护理，做到“六洁”：即脸、头发、手足、皮肤、

会阴、床单位清洁；“四无”：无褥疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染

的发生。

6、备齐抢救药品和器材，严格执行无菌操作规程，用物按规定时间

更换。

一级护理：

1、重症患者，各种手术后需严格卧床休息或有意识障碍的病人。

2、生活不能完全自理，且随时有发生意外的可能者。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第15页共43页

3、病情相对稳定，生活不能自理者。

临床护理标准：

1、每15—30分钟巡视一次病房，密切观察病情变化，观察特殊治疗

或特殊用药后的反应。

2、根据医嘱及护理常规执行各项治疗性操作。

3、按要求完成基础护理、专科护理，必要时制定护理计划。

4、掌握患者病情、诊断、治疗、护理、阳性体征、异常化验检查结

果，以及患者的情绪。

5、满足患者的基本生活需要，做到“六洁”、“四无二

6、对患者的客观情况及各项护理措施及效果进行认真记录。

7、根据患者需要做好健康宣教。

二级护理：

1、因年老体弱需搀扶下地活动，需协助完成各项生活护理者。

2、疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者；

临床护理标准：

1、1—2小时巡视一次病房，观察和掌握患者病情，有变化时随时记

录。

2、了解主要的化验和检查结果。

3、按常规监测患者的生命体征变化。

4、协助患者进行生活护理，督促、检查、指导患者做到“六洁”。

5、做好健康宣教和康复指导。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页共43页

三级护理：

1、病情稳定的恢复期患者。

2、生活能完全自理者或择期手术患者。

临床护理标准：

1、每3—4小时巡视一次病房，

2、按常规监测患者的生命体征变化。

3、督促、检查患者做到“六洁工

4、病情有变化随时记录。

5、做好健康指导。

分级护理质量标准

1、病情观察

(1)按护理常规要求，对患者进行有针对性和特异性的观察。

(2)根据护理级另L要求，严密监测患者生命体征。

(3)认真、据实记录护理记录单。

(4)根据医嘱准确留取各项标本。

2、基础护理

(1)准确实施各项护理措施。

(2)保持患者头、面部、口腔、指甲清洁，无异味、无污垢。

(3)保持患者全身皮肤、会阴清洁，无不可抗拒的情况下做到无压

伤。

(4)新入院患者24小时内完成个人卫生。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第17页共43页

3、病房环境及床单位

（1）病房干净、清洁、整齐，物品按需放置。

（2）每周更换被服，如有污迹随时更换。

（3）床头柜桌面整洁，物品摆放有序。

二、护理人员值班、交接班制度

1、各病区设昼夜值班人员（节假日应增设听班人员），值（听）班人

员必须坚守岗位，履行职责，保证24小时诊疗不间断及伤病员的安

全，并认真填写值班记录。

2、值班护士认真做好重危伤病员病情观察及抢救准备工作，并安排

好急诊收容。

3、值班护士应按时巡视病房，掌握伤病员病情变化，发现问题及时

报告，并按医嘱给予处置。按时完成各班、各项护理和治疗工作。

4、值班护士管理好病区，遇有问题及时报告。

5、病区每日集体交接班一次，全体医护人员参加，值班人员报告伤

病员流动情况和新入院、危重、大手术、特殊治疗和检查，伤病员的

病情及注意事项。

6、护士长组织全体护士对重危、一级护理、新入院伤病员进行床旁

交接班。

7、毒、麻、限、剧药和急救物品、器材当面清点交接。

三、执行医嘱制度

1、凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱。

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2、护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，

区分长期医嘱、临时医嘱。

3、临时医嘱必须在规定时间内执行。凡需要下一班护士执行的临时

医嘱，应交代清楚，并做好记录。

4、执行医嘱后根据治疗需要确定用药时间，编辑出每位患者的各类

治疗单、膳食单、护理单。

5、护士应随时查看有无新医嘱，医师下达即时医嘱应提醒护士立即

执行。

6、除紧急情况外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵

一遍，经医师核对后方可执行，事后医师应及时补记医嘱。

7、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处

理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。

8、长期住院的患者，每月应查对整理医嘱1次。

四、护理工作查对制度

在进行各种护理操作时要严格执行“三查八对”制度：

三查：治疗、操作、发药前查，治疗、操作、发药时查，治疗、操作、

发药后查。

八对：床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法、药品有效期。

(-)医嘱查对制度

1、处理医嘱时必须认真查对，有疑问或书写不清楚的医嘱必须问清

楚后方可执行。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第19页共43页

2、执行医嘱时须认真核对，执行人在医嘱单上记录执行时间及签署

全名，夜间临时医嘱需与值班医生核对后执行。

3、当日医嘱处理完毕后，必须有两名以上护士进行核对。

4、护士长定期参加医嘱大核对，核对结果记录在专用登记本上。

5、每日主班护士负责核对前日大夜班护士所处理过的医嘱内容，并

做好登记。

6、每日小夜班护士负责查对白班护士处理的医嘱，大夜班护士负责

查对小夜班护士处理的医嘱，并做好登记。

7、一般情况下不执行口头医嘱，抢救及手术过程中需执行口头医嘱

时，护士应立即与医生核对复述一遍，得到医生确认后方可执行，并

立即记录。用后的空安甑等暂时保留，便于核查。

（二）发药、注射、输液查对制度

1、严格执行“三查八对”制度。

2、备药前要检查药品的名称、有无变质、针剂有无裂痕、瓶口有无

松动、裂缝、药液有无混浊、过期、有效期和批号等，如不符合或标

记不清不得使用。

3、给药前注意询问病人有无过敏史，多种药物同时使用，要注意配

伍禁忌。

4、清点药品和使用药品时、应检查药品质量、标签、失效日期和批

号，如不符合要求不得使用。

5、病人有疑议时，要再次认真核对，确认无误后方可执行。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第20页共43页

6、使用毒、麻、限、剧药物时，要经反复核对，用后保留安甑，做

好各项登记。

7、使用已开封的无菌液体时，应检查开瓶日期和时间，超过有效期

不得使用。

8、用药后注意观察有无药物反应发生。

（三）手术查对制度

1、病房或急诊护士为患者做术前准备时应核对床号、姓名、性别、

年龄、诊断、手术名称及手术部位与划线部位是否相符。

2、手术室护士接患者时，应再次核对科别、床号、姓名、性别、年

龄、诊断、手术名称、手术部位与划线部位是否相符，禁食情况，术

前用药情况，药物过敏试验结果，X光片和病历。

3、检查无菌包内的灭菌指示卡是否达标，并将其粘贴在手术护理记

录单的背面。

4、胸腹腔或深部组织的手术，手术开始前，器械护士与巡回护士共

同清点纱垫、纱布、缝针、器械等数目，关闭胸腹腔之前再次清点，

关闭胸腹腔之后第三次清点，患者出手术室之前，第四次清点并做好

记录。

5、妥善保管手术标本，及时登记并核对科别、姓名、部位和标本名

称。送往病理科的标本，与病理科认真核对并做好登记。

（四）供应室查对制度

1、每日清点科内无菌物品基数，检查无菌物品灭菌日期，保证各种

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第21页共43页

无菌物品均在有效期内。

2、回收待消毒物品时，要查对数量、性质及清洁处理情况，收送双

方在登记本上签字。

3、准备待消毒物品M，要查对品名、数量、性质及清洁度。

4、物品灭菌结束后，检查消毒效果。

5、发放无菌物品时要查对名称、灭菌标记和消毒日期。收送双方在

登记本上签字。

五、夜班工作制度

1、工作人员仪表端正，着装符合要求，说话文明礼貌。

2、严格交接班制度，认真查看交接班本、医嘱记录、体温单，对特

殊治疗检查及病情详细交代，并进行床头交接班。

3、认真履行岗位职责，按等级护理要求，定时巡视，观察重危患者

的病情变化并详细做好各种登记。

4、严格执行“三查”“八对”制度，认真执行医嘱，落实各种治疗，

并查对白班、小夜班医嘱，防止差错、事故发生。

6、备好各种标本瓶，经认真查对后方可采集，采集标本时应向患者

交代检查目的、注意事项。

6、负责重危、一级护理患者的晨、晚间护理，定时翻身，采取安全

措施，防止坠床。

7、做好各种管道的护理，保持管道通畅、清洁、固定牢固，严密观

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第22页共43页

察引流液的性质、颜色、液量，并做好记录。

8、严格无菌技术操作规程，认真执行消毒隔离制度。

9、严格陪护制度，为患者创作良好修养环境。

六、护士长夜班查房工作制度

1、各病区护士长按照护理部要求分工进行夜查。

2、检查护理人员在岗在位、病区管理、技术操作、危重、一级护理

的落实情况。

3、检查时发现的问题应如实记录在护士长值班本上，要写清科室、

姓名、床号、经过、处理的方法、结果，同时告之本人及护士长。

4、遇有疑难、抢救或重大手术，查夜护士长指导抢救，协助制订护

理计划。

5、护士长夜查时要着装整齐，态度谦和、认真，为人师表。

七、急诊护理工作制度

1、预诊护士询问病情确定就诊科别后，办理挂号，并迅速通知有关

急诊值班医师。

2、对病重或病危伤病员应即刻通知值班医师作紧急处理，之后补办

挂号手续，须有专人陪伴，随时观察病情变化。

3、测量体温，必要时测量呼吸、脉搏和血压。

4、需要抢救的重危伤病员，在值班医生到达前，护士可酌情先予以

急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰等。

5、按病情需要可签送血、尿、便常规检验申请单。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第23页共43页

6、需要急诊手术者，按医嘱要求做好术前准备，并通知手术室。

7、记录伤病员到达时刻、急救措施实施时刻，医师到达时刻及伤病

员送入病区时.亥I。

八、抢救室工作制度

1、各种抢救设备及药品必须配备齐全，各类仪器性能保持良好，随

时备用。做到定人保管，定点放置，定期检查、定期消毒，每次抢救

后应及时更换、补充。抢救物品一律不外借。

2、参加抢救的护理人员应熟悉抢救室规则，熟练掌握抢救技术和熟

悉药品器材存放的位置。抢救室内备有常见急危重症抢救预案。

3、医护人员在抢救过程中必须严密配合，严密观察，严格执行查对

制度，做好详细抢救记录，要求准确、清楚、扼要、完整，并注明执

行时间。口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱前要复述一

遍，避免差错。各种急救药物的安甑、输液空瓶集中放置，以备统计

和查对。

4、随时记录险情的确切时间及主要征象，详细记录抢救措施的执行

情况及病情演变情况。抢救记录应完整、准确。

6、经抢救，患者病情允许移动时，由护士长或医师护送到有关科室。

6、遇有大批患者、严重多发伤等情况时，立即通知医务部。

7、抢救室不得占为他用，抢救完毕必须及时清理并每日进行消毒。

九、治疗室工作制度

1、治疗护士必须穿工作服、戴工作帽及口罩。操作前洗手，严格执

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第24页共43页

行无菌操作规程，做到一人一针一带。

2、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。麻醉药品、

医疗用毒性药品及贵重药品应加锁专人保管，交接班时，认真清点并

登记。

3、室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有菌物品应分别放在固定

位置。治疗完毕将用过的物品清洗干净，放在指定地方。

4、无菌持物钳（银）及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶每

周更换1-2次，用过的注射器、输液器具，先经消毒液浸泡后，再与

供应室交换。

5、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过效期者必需重新

消毒、灭菌。

6、室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，

每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

十、换药（处置）室工作制度

1、换药室须有专人负责。操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药

前后洗手。

2、严格遵守无菌操作规程。换药时做到一人一盘（碗）一钳，一份

无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。特殊感染伤口不得在换药

室内换药。

3、每次换药完毕，废弃物分类倒入垃圾桶，用过的器械和换药盘分

别泡入消毒液中，并将其它物品放回原位。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第25页共43页

4、室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标明失

效期，过期或潮湿者应重新消毒。

5、开包后未用完的换药盘、碗、钳、镶、敷料等每日消毒1次；无

菌持物钳（锻）及罐每4小时一更换、棉球、纱布等敷料每日消毒灭

菌1次；启封的外用无菌溶液（生理盐水、吠喃西林溶液等）仅限当

日使用。

6、室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行

空气细菌培养，报告单留存备查。

十一、病区药品管理制度

1、病区应根据医疗需要储备适量的药品，品种数量与药房共同商定。

2、一般常备药品消耗后按处方制度领取。

3、病区使用药品必须根据医嘱，严格执行查对制度，发现药品变色、

发霉、浑浊、过期或注射，输液液体瓶口松动等不得使用。

4、病区存放药品应按内服、注射、外用、滴剂等不同浓度及剂型分

类放置，排列顺序按先领先用的原则，瓶签按药品规定书写，字迹清

楚。

6、对毒、麻、精神药品的管理应做到标签清楚，定基数、定专人管

理、定期清点，班班交接，加锁保管，消耗后登记。

6、对有效期药品，如生物制品、生化制品、化学药品等应分类，按

其性质和对贮藏条件的要求放置于阴凉（低于20℃）干燥处或冷藏

（2-10℃）保存。同类有效期药品按品名、规格集中保管，并按失

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第26页共43页

效期先后秩序排列，标记应明显。药品在有效期内发生质变，应停止

使用。

十二、病区管理制度

1、病区由护士长负责管理，病区工作人员和伤病员积极协助。

2、保持病区安静，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

3、病区床单位的陈设和其他物品应定位置，整齐规划，未经护士长

同意，不得随意搬动。住院伤病员要穿病员服，每周换洗1-2次；病

床单位的被套、床单、枕套、每周换洗1—2次，保持清洁卫生。

4、坚持每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风，病

区内禁止吸烟。

5、在班医护人员，必须穿戴工作衣，帽，着装整洁。进行无菌操作

时必须戴口罩。

6、加强被服管理，建立帐目，专人保管，定期清点。管理人员变动

时，应当办妥交接手续。

7、伤病员出院后，及时用消毒液擦拭床单位，更换被服，消毒饮水

杯，脸盆、痰缸。

8、建立伤病员组织，协助做好伤病员思想和生活管理等工作，定期

组织伤病员学习政治、时事及保健科普知识，督促伤病员自觉遵守“住

院规则”，未经医排人员许可，不得进入医护办公室。

9、医护人员在班期间不准在医护办公室聊天、打闹嬉笑、玩牌等，

无特殊情况不准打私人电话。不准干私活和看非医学书报杂志。病房

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第27页共43页

冰箱不准放置私人物品。

10、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人员数量。

十三、各项护理操作前的告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要

性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者

的配合。

3、严格遵照各项规程进行操作，操作中注意语言及行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥、命令患者，做到细心、耐心、诚心地对待患者，

护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

十四、护理异常信息登记报告处理制度

1、各护理单元发生护理异常信息应立即报告，填写登记表，认真讨

论找出原因，分析性质，从中吸取教训，制订防范措施，按照相关规

定严肃处理，以提高护理质量，改进工作。

2、发生差错及事故后立即通知主管医生、科主任、护士长，同时上

报护理部，由护理部上报主管院长，积极配合医生组织抢救，把对病

人的损伤降至最低，重大事故应做好善后处理工作。

3、发生严重差错要按要求妥善保管各种原始材料，任何人不准隐瞒、

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涂改、伪造、销毁，否则要追究其行政或刑事责任。

4、对可能由于输液、输血、注射、服药等原因造成的不良反应时，

要对现场实物暂时封存，及时送有关单位险验。

5、山护理部於每月3号前将全院上月的差错事故统一填表，山业务

院长审阅后上报区卫生局。

十五、急诊室抢救制度

1、对生命垂危的病人开放急救绿色通道,实行先抢救后补办手续的原

则，各类检查优先。

2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工,紧密配合，听从指挥,坚守

岗位,严格执行各项规章制度.医生未到以前,护理人员应根据病情及

时给予吸氧、吸痰、测量血压、心电监护、建立静脉通道、实行人工

呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等措施，并提供诊断依据。

3、遇群体伤病员到院急诊，先将大批伤员分成轻、中、重三组.重危

病人送抢救室，中轻度病人分别安排到各诊疗室,护士应沉着、大胆、

有条不紊地安排就诊秩序,及时向院领导汇报,组织全院进行抢救。

4、根据抢救工作的特殊性,对于有明显季节性的疾病做好事先安排

（如中暑、慢支、脑血管意外等），对于突发事件的应急措施应做到心

中有数。

5、严密观察病情,用药处置要准确,对危重病人应就地抢救,待病情稳

定后方可搬动。

6、及时准确地做好各种抢救记录，口头医嘱在执行时应加以复述,所

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第29页共43页

有药品的空安甑须经两人核对方可弃去。

7、应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。

8、抢救完毕须及时补齐药品、物品。

十六、急诊仪器管理制度

1、专人保管,专人负责保养,定期检查,及时维修，保持应急状态。

2、贵重仪器设备应制定操作规程,写明操作步骤,悬挂在仪器旁，以便

使用.建立专门的仪器检查维修本。

3、严格执行各项仪器的操作规程，接好地线，并注意各调节器开关是

否在正常位置。

4、工作人员应经常培训，掌握正确的操作方法、适应症和注意事项，

并熟悉仪器的性能,负责日常清洁保养,及时排除故障，未经过培训的

人员不得随意使用仪器。

5、仪器使用后，要擦拭干净并进行消毒处理、及时安装，以备急用。

6、各类仪器定位放置，注意保养，做到四防（防潮、防震、防尘、防腐

蚀）。

护理工作查对规范

在进行各种护理操作时要严格执行“三查八对”制度：

三查：治疗、操作、发药前查，治疗、操作、发药时查，治疗、操作、

发药后查。

八对：床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法、药品有效期。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第30页共43页

（一）医嘱查对规范

1、处理医嘱时必须认真查对，有疑问或书写不清楚的医嘱必须问清

楚后方可执行。

2、执行医嘱时须认真核对，执行人在医嘱单上记录执行时间及签署

全名，夜间临时医嘱需与值班医生核对后执行。

3、当日医嘱处理完毕后，必须有两名以上护士进行核对。

4、护士长定期参加医嘱大核对，核对结果记录在专用登记本上。

5、每日主班护士负责核对前日大夜班护士所处理过的医嘱内容，并

做好登记。

6、每日小夜班护士负责查对白班护士处理的医嘱，大夜班护士负责

查对小夜班护士处理的医嘱，并做好登记。

7、一般情况下不执行口头医嘱，抢救及手术过程中需执行口头医嘱

时，护士应立即与医生核对复述一遍，得到医生确认后方可执行，并

立即记录。用后的空安瓶等暂时保留，便于核查。

（二）发药、注射、输液查对规范

1、严格执行“三查八对”制度。

2、备药前要检查药品的名称、有无变质、针剂有无裂痕、瓶口有无

松动、裂缝、药液有无混浊、过期、有效期和批号等，如不符合或标

记不清不得使用。

3、给药前注意询向病人有无过敏史，多种药物同时使用，要注意配

伍禁忌。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第31页共43页

4、清点药品和使用药品时，应检查药品质量、标签、失效日期和批

号，如不符合要求不得使用。

5、病人有疑问时，要再次认真核对，确认无误后方可执行。

6、使用毒、麻、限、剧药物时，要经反复核对，用后保留安甑，做

好各项登记。

7、使用已开封的无菌液体时，应检查开瓶日期和时间，超过有效期

不得使用。

8、用药后注意观察有无药物反应发生。

（三）手术查对规范

1、病房或急诊护士为患者做术前准备时应核对床号、姓名、性别、

年龄、诊断、手术名称及手术部位与划线部位是否相符。

2、手术室护士接患者时，应再次核对科别、床号、姓名、性别、年

龄、诊断、手术名称、手术部位与划线部位是否相符，禁食情况，术

前用药情况，药物过敏试验结果，X光片和病历。

3、检查无菌包内的灭菌指示卡是否达标，并将其粘贴在手术护理记

录单的背面。

4、胸腹腔或深部组织的手术，手术开始前，器械护士与巡回护士共

同清点纱垫、纱布、缝针、器械等数目，关闭胸腹腔之前再次清点，

关闭胸腹腔之后第三次清点，患者出手术室之前，第四次清点并做好

记录。

5、妥善保管手术标本，及时登记并核对科别、姓名、部位和标本名

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编号：

时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第32页共43页

称。送往病理科的标本，与病理科认真核对并做好登记。

（四）供应室查对规范

1、每日清点科内无菌物品基数，检查无菌物品灭菌日期，保证各种

无菌物品均在有效期内。

2、回收待消毒物品时，要查对数量、性质及清洁处理情况，收送双

方在登记本上签字。

3、准备待消毒物品时，要查对品名、数量、性质及清洁度。

4、物品灭菌结束后，检查消毒效果。

5、发放无菌物品时要查对名称、灭菌标记和消毒日期。收送双方在

登记本上签字。

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时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第33页共43页

夜班规范

1、工作人员仪表端正，着装符合要求，说话文明礼貌。

2、严格交接班制度，认真查看交接班本、医嘱记录、体温单，对特

殊治疗检查及病情详细交代，并进行床头交接班。

3、认真履行岗位职责，按等级护理要求，定时巡视，观察重危患者

的病情变化并详细做好各种登记。

4、严格执行“三查”“八对”制度，认真执行医嘱，落实各种治疗,

并查对白班、小夜班医嘱，防止差错、事故发生。

5、备好各种标本瓶，经认真查对后方可采集，采集标本时应向患者

交代检查目的、注意事项。

6、负责危重、一级护理患者的晨、晚间护理，定时翻身，采取安全

措施，防止坠床。

7、做好各种管道的护理，保持管道通畅、清洁、固定牢固，严密观

察引流液的性质、颜色、液量，并做好记录。

8、严格无菌技术操作规程，认真执行消毒隔离制度。