手术信息记录制度

手术信息记录制度1.前言为了确保医院手术过程的规范化、高效化和安全性，同时提高手术信息的准确性和可追溯性，订立本手术信息记录制度。2.适用范围本制度适用于医院内全部手术科室，包含医生、护士、麻醉师、技术员及其他相关人员。3.定义手术信息：指手术相关的患者基本信息、手术计划、手术过程记录、手术后处理及随访情况等内容。手术记录表：用于记录手术信息的指定表格或电子记录系统。手术团队：包含主刀医生、助理医生、洗手护士、巡回护士、麻醉师等相关人员。4.手术信息记录的内容和流程4.1手术准备阶段4.1.1手术申请医生在患者病历中填写手术申请单，包含患者基本信息、手术类型、手术日期、手术级别和麻醉方式等内容。手术申请单需由医生和患者本人或家属签字确认，并交于手术科室。4.1.2手术布置手术科室依据手术申请单的内容进行手术布置，包含手术时间、手术室和手术团队的布置。4.1.3手术前准备医生需在手术记录表中填写患者的基本信息、病情摘要、手术计划和麻醉要点等内容，并与患者进行充分沟通和确认。护士负责核实手术所需的器械、药品和消毒情况，并在手术记录表中记录。麻醉师填写麻醉评估表，包含患者麻醉风险评估、麻醉药品选择和麻醉监测等内容。4.2手术过程记录4.2.1患者准备患者到达手术室后，护士将患者身份核对，并请患者确认姓名和手术内容。麻醉师进行患者麻醉前评估，并在手术记录表中记录。4.2.2手术开始主刀医生在手术记录表中填写手术开始时间和手术人员名单，并认真记录手术过程中的关键步骤、操作者、用药和出血量等信息。护士和麻醉师搭配主刀医生，记录手术过程中的关键事件和处理措施。4.2.3手术结束主刀医生在手术记录表中填写手术结束时间，并记录手术总结、术中并发症及处理情况。护士记录手术结束后的处理措施，如伤口缝合、导尿管的拔除等。4.3手术后处理与随访4.3.1术后记录主刀医生在手术记录表中填写患者术后情况，包含术后出血、术后病理等内容。护士记录患者术后处理措施，如患者转入恢复室或病房、术后给药情况等。4.3.2术后随访医生需负责对患者进行术后随访，并在手术记录表中记录随访结果和下一步治疗计划。护士需依照医生要求对患者进行术后诊疗、病情察看和护理等工作，并及时记录在手术记录表中。5.手术信息记录的保管和保密5.1保管要求手术记录表应当规范、完整地记录每一位患者的手术信息，包含相关事件和处理过程等。手术记录表应保管在指定的电子系统中，并进行定期备份，保证信息的安全性和可追溯性。手术记录表中的信息应当依照法定要求保管，并在需要时供应给相关部门和相关人员查阅和使用。5.2保密要求手术信息属于患者个人隐私，医院应严格遵守相关法律法规和保密规定，保护患者个人隐私。只有得到患者本人或合法代理人的明确授权，医院方可向外部供应手术信息，并确保信息的安全传输和使用。6.相关责任与措施6.1相关责任主刀医生负责确认手术信息的准确性和完整性，并在手术记录表中填写相关内容。护士负责核实手术所需物品、记录手术过程中的关键事件和处理措施。麻醉师负责评估患者麻醉风险、记录麻醉过程和监测等信息。6.2相关措施医院应定期进行手术信息记录的培训和考核，提高医务人员对手术信息记录制度的认得和遵守意识。医院应建立监督机制，对手术信息记录的执行情况进行监督和评估，并及时矫正和改进不足之处。7.附则本制度的解释权归医院管理负责人全部，如有发现问题或需要修订，应及时通知相关人员进行修改并重新培训。以上为手术