呕血护理常规

呕血护理常规目录一.概念二.护理评估和观察要点三.护理措施四.健康教育概念呕血：上消化道疾病指屈氏韧带以上的消化器官包括食管胃十二指肠肝胆胰疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血经口腔呕出。护理评估和观察要点（一）判断是否为呕血1、排除假性呕血排除口腔、牙龈、鼻咽、支气管、肺部出血经吞咽后再呕出或吞咽后由肠道排出所引起的假性呕血与黑便，以及进食大量动物血、服用活性炭、某些中草药、铋剂、铁剂等出现的假性呕血与黑便。2、区别咯血与呕血护理评估和观察要点（二）呕血的病因与诱发因素评估患者有无消化系统疾病，如食管异物、慢性胃炎、消化性溃疡、肝硬化门静脉高压、胰腺癌；血液病如白血病、血小板减少性紫癜、血友病；其他疾病如尿毒症、血管瘤等，以及近期有无饮食不洁、抽烟饮酒、工作压力过高、外伤、手术、精神应激、肾上腺糖皮质激素治疗、抗凝剂治疗等诱发因素。护理评估和观察要点（三）呕血的严重程度根据失血后的临床表现，结合患者红细胞计数、血红蛋白量及红细胞压积测定结果，以及呕血与黑便的量综合判断。粪便隐血试验（+），提示每日出血量>5ml；出现黑便一般每日出血量在50-70ml以上；呕血时胃内积血量达250-300ml。一次出血量≤400ml时，一般不会引起全身症状；如超过1000ml可出现急性周围循环衰竭的表现。根据呕血与黑便的频度与数量，对出血量的估计虽有帮助，但由于呕血与黑便常混有呕吐物与粪便，故精确第估计出血量仍有困难。临床上常根据全身反应估计出血量。护理评估和观察要点提示成人严重大出血的征象是：①患者须卧床才不头晕。②心率>120次/分。③收缩压<90mmHg或较基础血压降低25%以上。④血液中红细胞数<（2-3）×109，血红蛋白<70g/L。护理评估和观察要点（四）评估呕血对患者的影响1、身体评估了解生命体征的动态变化，包括血压、脉搏、呼吸、体温。观察患者的精神和意识情况，观察皮肤黏膜有无出血及肢体温度与色泽变化，了解患者尿量及其改变。注意与呕血原发疾病相关的体征，如患者营养状态，上腹部有无压痛、肿块、锁骨上淋巴结是否肿大，有无黄疸、蜘蛛痣肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水、胆囊肿大等。护理评估和观察要点2、心理社会评估主要评估内容包括：①患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。②评估患者有无紧张、恐惧等心理反应。特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无悲观、沮丧心理和对治疗失去信心、不合作等。护理措施（一）一般护理措施患者应安置在安静温暖的病室内，卧床休息。呕血时可抬高下肢，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道引起窒息和吸入性肺炎，必要时给予氧气吸入。大出血者应迅速建立静脉通道，及时备血。输液开始宜快，但老年患者宜根据中心静脉压调节输液速度，避免输液、输血过快，引起肺水肿。护理措施（二）心理护理护士工作应稳重而有秩序，使患者镇定，消除不良心理。应劝导患者家属不要在患者面前表现情绪波动而干扰患者。应经常巡视，并陪伴患者，使其有安全感。呕血或黑便后应及时清除血迹、污物，以免引起患者惊慌。听取并解答患者及家属疑问，以减轻其疑虑。指导患者有关休息与轻松的技巧，必要时给予患者镇静剂，以减少其不安和恐慌。护理措施（三）密切观察病情变化1、观察出血对患者机体的生理影响（1）观察生命体征的变化：根据病情一般每30分钟-1小时测量一次，并详细记录。

（2）观察神志和意识的改变：患者平静，对答自如，表示脑血供充足；若患者烦躁不安、表情淡漠提示脑缺氧，是观察休克的客观指标之一。护理措施（3）观察皮肤色泽和肢体温度的变化：大出血患者面色苍白、皮肤湿冷、口唇发白、四肢冰凉，提示微循环血液灌注不足。治疗过程中皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体这暖，说明血流灌注好转。（4）观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量。护理措施（5）观察尿量变化：疑有休克时应放置导尿管，测每小时尿量，应保持每小时尿量25-30ml以上。（6）定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、网织红细胞计数与血尿素氮，注意这些指标动态变化。护理措施2、观察出血是否停止或继续出血在临床上下列各点提示易发生再出血：①第1次出血量大者易发生再出血。②呕血患者再出血的机会比仅有黑便者为多。③食管、胃底静脉曲张破裂出血比消化性溃疡、胃炎等再出血的可能性大。护理措施观察中出现下列迹象，提示有继续出血或再出血，必须及时予以积极处理：①反复呕血或黑便次数增多，甚至转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭表现经足量补充血容量及输液后未见有明显好转或好转后又恶化。护理措施③中心静脉压有波动或稍见稳定后又有下降。④红细胞计数与红细胞压积、血红蛋白量继续下降，网织红细胞计数持续增高或在补液量和排尿足够的情况下，血尿素氮持续增高。门静脉高压患者原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾肿大恢复亦提示出血未止。护理措施（四）三腔气囊管护理1、置管期间须严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，胃内容物颜色及量，排便次数、颜色和量，以判断有无继续出血。2、严密观察有无意外情况，如胃气囊提拉过猛且充气（水）少，气囊可进入食管下段挤压心脏，引起胸骨下不适感和出现频繁的心脏期前收缩（早搏）。若误将气囊拉出，阻塞于喉部可引起窒息，一旦发生须立即将气囊口放开，抽出气体或水。护理措施3、三腔管放置24小时后应放气(水)15-30分钟，同时放松牵引，将三腔管向胃内送入少许以暂时解除胃底、贲门部所承受的压力，然后再注气（水）加压，以免食管、胃底黏膜受压过久而产生缺血坏死。4、保持鼻腔黏膜清洁、湿润，经常用石蜡油涂口唇防止干裂，每日2次向鼻腔滴入少许石蜡油，以免三腔管黏附于鼻粘膜，每日两次蒸汽吸入、每日2次口腔护理。护理措施5、三腔管放置48-72小时后若出血停止，可先放去气囊内气体（水），再继续观察12小时，如胃管内无血性内容物抽出，可考虑拔管。拔管前让患者口服石蜡油润滑管壁，以防囊壁与黏膜黏着，拔管时损伤黏膜造成再次出血。护理措施（五）饮食护理上消化道出血患者的饮食，应根据病情的需要而定。在食管胃底静脉曲张破裂出血、严重呕血伴恶心、呕吐时应禁食；少量出血且无呕吐时可选用温凉、清淡流质饮食；消化性溃疡仅黑便无呕血者可给流质饮食，以减少胃的蠕动和降低胃液酸度，以后逐渐过渡到半流质饮食、软食。食物应富于营养、易消化、无刺激。开始少量多餐，稳定后改为正常饮食。食道胃底静脉曲张破裂出血患者需禁食较长时间，待出血停止后予半量冷流质饮食，并过渡到高热量、高维生素、少渣的半流质饮食。避免服用粗糙、坚硬和辛辣食品和调味品，且应细嚼慢咽，以免损伤食管黏膜和曲张静脉诱发再度出血。同时限制食物中蛋白质和钠盐的摄入，以免诱发或加重肝性脑病和腹水。护理措施（六）预防并发症护理1、加强口腔与皮肤护理出血患者抵抗力低，禁食期间唾液分泌减少，口腔细菌易繁殖，故应做好口腔清洁，预防口腔炎和肺炎。卧床患者保持床单清洁干燥，定时用温热水擦洗臀部，按时翻身，预防局部受压、血供不佳引起压疮。护理措施2、记录出入水量认真观察记录出入水量，尤其是尿量、出血量等，监测相关实验室检查指标，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。3、预防肝性脑病肝硬化所致上消化道出血患者，除一般病情观察外，还应特别注意有无意识和性格行为变化。限制食物中蛋白质和钠盐的摄入，保持排便。通畅，防止血氨升高。定期监测血氨指标，必要时给予降血氨药等治疗。健康教育1、疾病的预防：应在医生的指导下积极治疗原发病如消化道溃疡及肝硬化等，有出血症状者应暂禁食，从静脉补充液体时按医嘱禁食易消化的流质或半流质饮食，少量多餐逐渐恢复至正常饮食。2、保持愉快的心情：避免过度紧张及劳累。定期进食少吃或不吃零食，睡前不加餐。3、胃黏膜或保护药如硫糖铝片宜饭前空腹或临睡前服用。健康教育4、不服用阿司匹林和非甾体类抗炎药如保泰松。