医疗机构双向转诊协议案例3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME医疗机构双向转诊协议案例本合同目录一览1.协议双方基本信息1.1双方名称1.2法定代表人1.3联系人1.4联系电话1.5通讯地址2.协议背景和目的3.协议期限3.1协议起始日期3.2协议终止日期3.3协议续约条件4.双向转诊原则4.1转诊对象4.2转诊条件4.3转诊程序5.医疗机构职责5.1协助转诊5.2接收转诊患者5.3医疗服务标准6.转诊患者权益保障6.1患者知情同意6.2患者隐私保护6.3患者费用结算7.费用承担和结算7.1转诊费用7.2医疗费用7.3结算方式8.质量控制和监督8.1质量标准8.2监督机制8.3质量改进措施9.争议解决9.1争议处理原则9.2争议解决方式9.3争议解决期限10.违约责任10.1违约情形10.2违约责任承担11.协议的变更和终止11.1变更条件11.2变更程序11.3终止条件11.4终止程序12.通知和送达12.1通知方式12.2送达地址12.3送达确认13.不可抗力13.1不可抗力定义13.2不可抗力通知13.3不可抗力处理14.其他约定14.1保密条款14.2法律适用14.3争议管辖第一部分：合同如下：1.协议双方基本信息1.1双方名称1.1.1协议甲方：医疗机构1.1.2协议乙方：医疗机构1.2法定代表人1.2.1甲方法定代表人：1.2.2乙方法定代表人：1.3联系人1.3.1甲方联系人：1.3.2乙方联系人：赵六1.4联系电话1.4.1甲方电话：02156781.4.2乙方电话：021876543211.5通讯地址1.5.1甲方地址：上海市区路号1.5.2乙方地址：上海市区路号2.协议背景和目的2.1协议背景协议双方根据国家关于医疗机构双向转诊工作的相关规定，本着互利共赢的原则，经友好协商，达成本协议。2.2协议目的2.2.1提高医疗资源配置效率2.2.2提升医疗服务质量2.2.3优化患者就医体验3.协议期限3.1协议起始日期：2023年4月1日3.2协议终止日期：2025年3月31日3.3协议续约条件协议期满前三个月，如双方无异议，可协商续约。4.双向转诊原则4.1转诊对象4.1.1协议甲方负责将符合转诊条件的患者转诊至协议乙方。4.1.2协议乙方负责接收协议甲方转诊的患者。4.2转诊条件4.2.1患者病情需要上级医疗机构诊疗。4.2.2患者同意转诊。4.3转诊程序4.3.1协议甲方根据患者病情，向协议乙方提出转诊申请。4.3.2协议乙方在接到转诊申请后，根据患者病情和医疗资源情况，决定是否接收患者。5.医疗机构职责5.1协助转诊5.1.1协议甲方负责协助协议乙方做好转诊患者的接收工作。5.1.2协议乙方负责协助协议甲方做好转诊患者的转出工作。5.2接收转诊患者5.2.1协议乙方在接到转诊申请后，及时对患者进行评估，确定接收方案。5.3医疗服务标准5.3.1协议乙方按照国家相关医疗标准，为转诊患者提供优质医疗服务。6.转诊患者权益保障6.1患者知情同意6.1.1协议双方应充分尊重患者知情同意权，确保患者充分了解转诊相关信息。6.2患者隐私保护6.2.1协议双方应严格遵守国家有关患者隐私保护的规定，确保患者隐私不被泄露。6.3患者费用结算6.3.1协议双方应按照国家相关政策规定，及时、准确地为转诊患者结算费用。8.费用承担和结算8.1转诊费用8.1.1协议甲方负责承担转诊过程中产生的相关费用，包括但不限于交通费、住宿费等。8.2医疗费用8.2.1协议乙方按照国家规定的收费标准，为转诊患者提供医疗服务。8.2.2协议乙方在为转诊患者提供服务后，向协议甲方出具正规发票。8.3结算方式8.3.1双方应按照国家相关规定，采用银行转账或支票等结算方式。9.质量控制和监督9.1质量标准9.1.1协议双方应遵守国家医疗质量标准和规范。9.1.2协议双方定期对转诊服务质量进行自查和互查。9.2监督机制9.2.1协议双方设立监督小组，负责监督协议执行情况。9.3质量改进措施9.3.1协议双方根据监督结果，及时改进服务质量。10.争议解决10.1争议处理原则10.1.1双方应本着公平、公正、合理的原则解决争议。10.2争议解决方式10.2.1双方应通过友好协商解决争议。10.2.2如协商不成，可提交相关行业管理部门调解。10.2.3争议解决期限为自争议发生之日起60日内。10.3争议解决期限10.3.1争议应在协议有效期内解决。11.违约责任11.1违约情形11.1.1一方未按约定履行协议义务。11.1.2一方违反协议约定，给对方造成损失。11.2违约责任承担11.2.1违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。12.协议的变更和终止12.1变更条件12.1.1双方协商一致，认为有必要变更协议内容。12.2变更程序12.2.1变更协议应书面形式进行，经双方签字盖章后生效。12.3终止条件12.3.1协议期限届满。12.3.2双方协商一致解除协议。12.3.3出现协议约定的其他终止情形。12.4终止程序12.4.1协议终止应书面形式进行，经双方签字盖章后生效。13.通知和送达13.1通知方式13.1.1通知应以书面形式发送，可以通过邮寄、传真、电子邮件等方式进行。13.2送达地址13.2.1双方的送达地址应在本合同中明确约定。13.3送达确认13.3.1送达后，应要求对方签字或盖章确认。14.其他约定14.1保密条款14.1.1双方对本协议内容及履行情况负有保密义务。14.2法律适用14.2.1本协议适用中华人民共和国法律。14.3争议管辖14.3.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应提交协议签订地人民法院管辖。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义15.1.1本协议中的“第三方”是指除协议双方外的任何个人、法人或其他组织，包括但不限于中介机构、评估机构、监管机构等。15.1.2第三方介入是指因本协议的履行需要第三方提供专业服务或参与决策过程。15.2第三方介入方式a)协议双方共同委托第三方提供服务；b)协议一方委托第三方提供服务，另一方认可；15.3第三方责任15.3.1第三方在介入本协议时，应遵守国家相关法律法规和本协议的约定。15.3.2第三方的责任限于其提供的服务范围，不承担协议双方的权利义务。15.3.3第三方因自身原因造成协议双方损失的，应承担相应的赔偿责任。15.4第三方责任限额15.4.2第三方责任限额应在合同中明确列出，并在第三方介入协议时予以确认。16.甲乙方责任16.1甲方法定代表人或授权代表在第三方介入时，应确保：16.1.1第三方符合本协议的介入条件；16.1.2第三方提供的资料真实、完整；16.1.3第三方在介入过程中的行为符合国家法律法规和本协议的约定。16.2乙方法定代表人或授权代表在第三方介入时，应确保：16.2.1对第三方的服务提出明确要求；16.2.2对第三方的服务进行监督和评估；16.2.3对第三方的服务质量负责。17.第三方与其他各方的划分说明17.1第三方与协议双方的关系是独立的，第三方不参与协议双方的内部事务。17.2.1尊重协议双方的权益；17.2.2不干预协议双方的正常业务；17.2.3不得泄露协议双方的商业秘密。18.第三方介入的协议变更18.1如第三方介入导致本协议内容需要变更，协议双方应协商一致，签订补充协议。18.2补充协议与本协议具有同等法律效力。19.第三方介入的争议解决19.1第三方介入过程中产生的争议，应通过协商解决。19.2协商不成的，可根据本协议约定的争议解决方式解决。20.第三方介入的协议终止20.1如第三方介入导致本协议无法继续履行，协议双方应协商一致，决定协议终止。20.2协议终止后，第三方应立即停止介入，并协助协议双方处理相关事宜。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.协议双方营业执照复印件要求：提供双方最新有效的营业执照复印件，加盖公章。说明：用于证明双方具有合法的法人资格。2.法定代表人身份证明要求：提供法定代表人的身份证复印件，加盖公章。说明：用于证明法定代表人的身份。3.联系人授权委托书要求：如联系人非法定代表人，需提供授权委托书，明确授权事项。说明：用于授权联系人代表公司履行协议。4.转诊申请表要求：根据实际情况，填写转诊申请表，包括患者基本信息、转诊原因、预计转诊时间等。说明：用于申请转诊，便于接收方了解患者情况。5.转诊协议要求：根据本协议内容，双方签订转诊协议，明确双方权利义务。说明：作为本协议的附件，具有同等法律效力。6.医疗费用结算清单要求：详细列明患者医疗费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费等。说明：用于结算患者医疗费用。7.质量控制报告要求：定期提交质量控制报告，包括服务满意度、医疗质量等方面。说明：用于监督协议执行情况，确保服务质量。8.争议解决记录要求：详细记录争议解决过程，包括协商、调解、诉讼等。说明：用于证明争议解决的真实性。9.第三方介入协议要求：如涉及第三方介入，需签订第三方介入协议，明确第三方责任。说明：用于规范第三方介入行为，保障协议各方权益。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为1.1协议一方未按约定履行协议义务。1.2协议一方违反协议约定，给对方造成损失。1.3协议一方泄露对方商业秘密。1.4协议一方未按时支付费用。2.责任认定标准2.1违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。2.2赔偿损失包括直接损失和间接损失。2.3违约金按合同金额的%计算。3.违约行为示例说明3.1协议甲方未按约定时间转诊患者，导致患者错过最佳治疗时机，给患者造成损失。甲方法定代表人应承担赔偿责任。3.2协议乙方未按照国家规定收取医疗费用，给患者造成不便。乙方应退还多收的费用，并承担相应责任。3.3协议一方泄露对方商业秘密，给对方造成经济损失。泄露方应赔偿对方经济损失，并承担相应责任。医疗机构双向转诊协议案例1本合同目录一览1.协议双方基本信息1.1协议双方名称1.2协议双方法定代表人1.3协议双方地址1.4协议双方联系方式2.协议目的2.1双向转诊的宗旨2.2双向转诊的意义2.3双向转诊的目标3.协议内容3.1双向转诊范围3.2双向转诊流程3.3双向转诊条件3.4双向转诊标准3.5双向转诊费用3.6双向转诊责任4.协议期限4.1协议生效日期4.2协议终止条件4.3协议续签5.双向转诊管理5.1双向转诊机构5.2双向转诊人员5.3双向转诊信息管理5.4双向转诊档案管理6.双向转诊服务6.1医疗机构服务内容6.2卫生行政部门监管6.3双向转诊服务质量6.4双向转诊服务效果7.双向转诊责任与义务7.1协议双方责任7.2协议双方义务7.3违约责任8.双向转诊争议解决8.1争议解决方式8.2争议解决机构8.3争议解决程序9.双向转诊协议的修改与补充9.1修改与补充程序9.2修改与补充内容9.3修改与补充的生效10.双向转诊协议的终止10.1协议终止条件10.2协议终止程序10.3协议终止后的处理11.双向转诊协议的签署11.1协议签署方式11.2协议签署日期11.3协议签署地点12.双向转诊协议的附件12.1附件一：双向转诊流程图12.2附件二：双向转诊服务质量标准12.3附件三：双向转诊责任与义务说明13.双向转诊协议的备案13.1备案机构13.2备案程序13.3备案要求14.其他约定事项第一部分：合同如下：1.协议双方基本信息1.1协议双方名称甲方：[医疗机构名称]乙方：[合作医疗机构名称]1.2协议双方法定代表人甲方法定代表人：[甲方法定代表人姓名]乙方法定代表人：[乙方法定代表人姓名]1.3协议双方地址甲方地址：[甲方详细地址]乙方地址：[乙方详细地址]1.4协议双方联系方式甲方联系方式：[甲方联系电话、电子邮箱等]乙方联系方式：[乙方联系电话、电子邮箱等]2.协议目的2.1双向转诊的宗旨本协议旨在通过建立双向转诊机制，优化医疗资源配置，提高医疗服务质量，确保患者得到及时、有效的医疗救治。2.2双向转诊的意义双向转诊有助于提高基层医疗机构的服务能力，降低大医院的患者压力，促进医疗资源的合理流动。2.3双向转诊的目标实现患者在不同医疗机构间顺畅转诊，提升医疗服务的连续性和协调性。3.协议内容3.1双向转诊范围本协议约定的双向转诊范围包括常见病、多发病的诊疗服务，以及疑难杂症、危急重症的转诊服务。3.2双向转诊流程3.2.1甲方根据患者病情，评估是否需要转诊。3.2.2甲方将患者信息及转诊申请提交给乙方。3.2.3乙方审核转诊申请，决定是否接受转诊。3.2.4乙方接收患者后，及时向甲方反馈转诊情况。3.3双向转诊条件3.3.1患者病情符合转诊条件。3.3.2患者自愿同意转诊。3.3.3双方医疗机构具备相应的医疗条件。3.4双向转诊标准3.4.1患者病情符合上级医疗机构诊疗范围。3.4.2患者病情需要上级医疗机构提供专业诊疗。3.4.3患者病情符合转诊流程和标准。4.协议期限4.1协议生效日期本协议自双方签字盖章之日起生效。4.2协议终止条件4.2.1协议期满。4.2.2双方协商一致解除协议。4.2.3一方严重违约，另一方提出解除协议。4.3协议续签本协议期满前，双方可协商续签。5.双向转诊管理5.1双向转诊机构甲方负责本协议项下的双向转诊工作，乙方负责接收转诊患者。5.2双向转诊人员双方指定专人负责双向转诊工作的协调和实施。5.3双向转诊信息管理双方应建立双向转诊信息管理系统，确保信息准确、及时、完整。5.4双向转诊档案管理双方应建立双向转诊档案，包括患者基本信息、转诊记录、诊疗记录等。6.双向转诊服务6.1医疗机构服务内容甲方为乙方提供常见病、多发病的诊疗服务，乙方为甲方提供疑难杂症、危急重症的转诊服务。6.2卫生行政部门监管双方应遵守国家及地方卫生行政部门的监管要求，确保双向转诊工作的合法性。6.3双向转诊服务质量双方应确保双向转诊服务质量，提高患者满意度。6.4双向转诊服务效果双方应定期评估双向转诊服务效果，不断改进工作。8.双向转诊争议解决8.1争议解决方式双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向协议签订地人民法院提起诉讼。8.2争议解决机构本协议争议解决机构为协议签订地的人民法院。8.3争议解决程序8.3.1提起诉讼：任何一方在争议发生之日起30日内向争议解决机构提起诉讼。8.3.2证据提供：双方应按照争议解决机构的程序要求提供相关证据。8.3.3诉讼程序：争议解决机构将按照法定程序审理案件，并作出公正裁决。9.双向转诊协议的修改与补充9.1修改与补充程序任何一方提出对本协议的修改或补充，应书面通知对方，经双方协商一致后，签订补充协议，作为本协议的组成部分。9.2修改与补充内容修改或补充内容应包括但不限于：转诊范围、流程、条件、标准、费用、责任等。9.3修改与补充的生效修改或补充协议自双方签字盖章之日起生效。10.双向转诊协议的终止10.1协议终止条件10.1.1协议期满。10.1.2协议双方协商一致解除协议。10.1.3一方严重违约，另一方提出解除协议。10.1.4因不可抗力导致协议无法履行。10.2协议终止程序10.2.1提出终止：任何一方提出终止协议，应书面通知对方。10.2.2终止生效：协议自通知发出之日起终止。10.3协议终止后的处理10.3.1双方应妥善处理已签订的转诊协议，确保患者权益。10.3.2双方应共同清理本协议履行过程中的债权债务。11.双向转诊协议的签署11.1协议签署方式本协议以书面形式签署，一式两份，甲乙双方各执一份。11.2协议签署日期本协议自双方法定代表人或授权代表签字盖章之日起生效。11.3协议签署地点本协议签署地点为[签署地点]。12.双向转诊协议的附件12.1附件一：双向转诊流程图12.2附件二：双向转诊服务质量标准12.3附件三：双向转诊责任与义务说明13.双向转诊协议的备案13.1备案机构本协议需报[备案机构名称]备案。13.2备案程序13.2.1双方应将本协议及附件报送备案机构。13.2.2备案机构对协议进行审核，并在规定时间内予以备案。13.3备案要求13.3.1协议内容应符合国家法律法规和政策要求。13.3.2协议内容应真实、完整、准确。14.其他约定事项14.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。14.2本协议的解释权归甲乙双方共同所有。14.3本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[协议期限]年。14.4本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定义1.1第三方是指在甲乙双方协议履行过程中，因特定需求而介入的任何个人、机构或其他实体，包括但不限于中介方、咨询方、技术服务提供方等。2.第三方介入条件2.1第三方介入需经甲乙双方同意，并签订书面协议。2.2第三方介入应有助于提高协议履行的效率和质量。3.第三方责任3.1第三方在协议履行过程中，应遵守国家法律法规和本协议的约定。3.2第三方应承担其在协议中明确承诺的责任和义务。4.第三方权利4.1第三方有权根据协议约定收取服务费用。4.2第三方有权获得甲乙双方提供的必要信息。5.第三方介入流程5.1甲乙双方确定第三方介入的需求和范围。5.2甲乙双方与第三方签订书面协议，明确各方的权利和义务。5.3第三方介入协议履行，并按照协议约定提供相关服务。6.第三方责任限额6.1第三方的责任限额由甲乙双方在第三方介入协议中约定。6.2第三方责任限额应合理，并考虑第三方提供服务的性质、范围和风险。7.第三方与其他各方的划分说明7.1第三方与甲乙双方的关系为服务提供方与接受方。7.2第三方不得直接与甲乙双方之外的任何第三方进行交易或协议。7.3第三方在协议履行过程中，应遵守甲乙双方的要求和规定。8.第三方介入后的额外条款8.1.1第三方介入的具体内容、范围和方式。8.1.2第三方的责任和义务。8.1.3第三方的权利和限制。8.1.4第三方介入的费用和支付方式。8.2.1第三方介入的期限和终止条件。8.2.2第三方介入的变更和调整程序。8.2.3第三方介入的争议解决机制。9.第三方介入的协议内容9.1.1第三方的名称、地址、联系方式等基本信息。9.1.2第三方提供的服务内容、标准、期限等。9.1.3第三方的责任和义务。9.1.4第三方的权利和限制。9.1.5第三方介入的费用和支付方式。9.1.6第三方介入的保密条款。9.1.7第三方介入的争议解决机制。10.第三方介入的变更与解除10.1第三方介入协议的变更和解除，需经甲乙双方和第三方协商一致。10.2第三方介入协议的变更和解除，应书面通知甲乙双方和第三方。11.第三方介入的争议解决11.1第三方介入过程中发生的争议，应通过友好协商解决。11.2协商不成的，任何一方均有权向协议签订地人民法院提起诉讼。12.第三方介入的协议终止12.1第三方介入协议终止的条件，包括但不限于：12.1.1协议约定的期限届满。12.1.2协议双方协商一致解除协议。12.1.3第三方或甲乙双方违约。12.1.4因不可抗力导致协议无法履行。12.2第三方介入协议终止的程序，包括但不限于：12.2.1书面通知：协议终止方应书面通知其他各方。12.2.2协议终止生效：协议自通知发出之日起终止。13.第三方介入的后续处理13.1协议终止后，第三方应妥善处理其介入过程中产生的债权债务。13.2甲乙双方应协助第三方处理相关事宜，确保各方权益不受损害。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：双向转诊流程图详细要求：流程图应清晰展示双向转诊的各个环节，包括转诊申请、审批、实施、反馈等。说明：流程图有助于双方明确转诊的具体步骤和责任分工。2.附件二：双向转诊服务质量标准详细要求：标准应包括服务质量的基本要求、考核指标、评分体系等。说明：服务质量标准有助于双方评估和监督双向转诊服务的质量。3.附件三：双向转诊责任与义务说明详细要求：说明应详细列明甲乙双方在双向转诊过程中的责任和义务，包括但不限于医疗责任、信息保密责任等。说明：责任与义务说明有助于双方明确各自的权利和义务，确保协议的顺利履行。4.附件四：第三方介入协议详细要求：协议应包括第三方的详细信息、服务内容、费用、责任等。说明：第三方介入协议是双方与第三方合作的正式文件，有助于明确各方的权利和义务。5.附件五：争议解决机制详细要求：机制应包括争议解决的方式、程序、期限等。说明：争议解决机制有助于双方在发生争议时，能够迅速、有效地解决。6.附件六：协议终止流程详细要求：流程应包括协议终止的条件、程序、通知方式等。说明：协议终止流程有助于双方在协议终止时，能够有序地进行相关事宜的处理。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：1.1一方未按照协议约定提供医疗服务或转诊服务。1.2一方未按照协议约定提供必要的信息或资料。1.3一方未按照协议约定支付费用。1.4一方泄露患者隐私或信息。1.5一方违反协议约定的保密义务。2.责任认定标准：2.1违约方应根据违约行为的严重程度和影响，承担相应的法律责任。2.2责任认定应考虑违约行为的主观故意、客观后果、违约方的过错程度等因素。3.违约责任示例：3.1一方未按照协议约定提供医疗服务，导致患者延误治疗，违约方应承担相应的医疗责任，包括但不限于赔偿患者因此遭受的损失。3.2一方泄露患者隐私，违约方应承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿患者因此遭受的精神损害赔偿。3.3一方未按照协议约定支付费用，违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于支付逾期付款的利息。医疗机构双向转诊协议案例2本合同目录一览1.协议双方的基本信息1.1协议双方名称1.2协议双方法定代表人1.3协议双方地址1.4协议双方联系方式2.协议目的和原则2.1协议目的2.2协议原则3.双向转诊服务范围3.1上级医院服务范围3.2下级医院服务范围4.双向转诊服务流程4.1上级医院转诊流程4.2下级医院转诊流程4.3紧急情况转诊流程5.双向转诊服务内容5.1诊疗服务5.2住院服务5.3康复服务5.4医疗保障服务6.双向转诊服务费用及支付方式6.1服务费用标准6.2费用支付方式6.3费用结算方式7.双向转诊服务质量要求7.1诊疗服务质量要求7.2住院服务质量要求7.3康复服务质量要求7.4医疗保障服务质量要求8.双向转诊信息共享8.1信息共享原则8.2信息共享内容8.3信息共享方式9.双向转诊纠纷处理9.1纠纷处理原则9.2纠纷处理程序9.3纠纷处理机构10.协议期限10.1协议生效日期10.2协议期限10.3协议终止条件11.协议的修改和补充11.1修改程序11.2补充协议12.协议的解除和终止12.1解除条件12.2终止程序12.3终止后的处理13.违约责任13.1违约行为13.2违约责任承担13.3违约赔偿14.争议解决14.1争议解决方式14.2争议解决机构14.3争议解决程序第一部分：合同如下：第一条协议双方的基本信息1.1协议双方名称甲方：[上级医疗机构名称]乙方：[下级医疗机构名称]1.2协议双方法定代表人甲方法定代表人：[甲方法定代表人姓名]乙方法定代表人：[乙方法定代表人姓名]1.3协议双方地址甲方地址：[甲方详细地址]乙方地址：[乙方详细地址]1.4协议双方联系方式甲方联系方式：[甲方联系电话及电子邮箱]乙方联系方式：[乙方联系电话及电子邮箱]第二条协议目的和原则2.1协议目的本协议旨在明确双方在双向转诊服务中的权利和义务，提高医疗服务质量，促进医疗资源的合理配置，确保患者得到及时、有效的医疗救治。2.2协议原则（1）患者至上，服务优先；（2）资源共享，优势互补；（3）规范流程，高效便捷；（4）诚实守信，共同发展。第三条双向转诊服务范围3.1上级医院服务范围（1）为下级医院提供专业技术指导；（2）接收下级医院转诊的患者；（3）开展远程医疗服务；（4）协助下级医院进行疑难病例会诊。3.2下级医院服务范围（1）接收上级医院转诊的患者；（2）向上级医院提供患者信息；（3）按照上级医院要求进行患者诊疗；（4）执行上级医院制定的治疗方案。第四条双向转诊服务流程4.1上级医院转诊流程（1）下级医院根据患者病情，提出转诊申请；（2）上级医院审核申请，确定转诊资格；（3）上级医院根据患者病情，安排就诊科室和医生；（4）下级医院将患者转诊至上级医院。4.2下级医院转诊流程（1）患者病情符合转诊条件时，下级医院向上级医院提出转诊申请；（2）上级医院审核申请，确定转诊资格；（3）上级医院根据患者病情，安排就诊科室和医生；（4）下级医院将患者转诊至上级医院。4.3紧急情况转诊流程（1）下级医院发现患者病情危急，立即启动紧急转诊程序；（2）上级医院接到紧急转诊通知后，立即安排相关科室和医生；（3）下级医院将患者紧急转诊至上级医院。第五条双向转诊服务内容5.1诊疗服务（1）上级医院为下级医院提供专业技术指导；（2）上级医院为转诊患者提供高水平的诊疗服务；（3）上级医院协助下级医院开展疑难病例会诊。5.2住院服务（1）上级医院为转诊患者提供住院治疗服务；（2）上级医院协助下级医院制定住院治疗方案；（3）上级医院对下级医院住院患者的诊疗情况进行监督。5.3康复服务（1）上级医院为转诊患者提供康复治疗服务；（2）上级医院协助下级医院开展康复治疗；（3）上级医院对下级医院康复治疗情况进行监督。5.4医疗保障服务（1）上级医院为转诊患者提供医疗保障服务；（2）上级医院协助下级医院制定医疗保障方案；（3）上级医院对下级医院医疗保障情况进行监督。第六条双向转诊服务费用及支付方式6.1服务费用标准（1）根据国家及地方相关政策，制定双向转诊服务费用标准；（2）服务费用包括诊疗费、住院费、康复费、医疗保障费等；（3）服务费用标准应公开透明，接受双方监督。6.2费用支付方式（1）下级医院在患者转诊前向上级医院缴纳预付费；（2）患者住院期间，按日计费，定期结算；（3）康复治疗费用按疗程结算；（4）医疗保障费用按政策规定执行。第七条双向转诊服务质量要求7.1诊疗服务质量要求（1）上级医院为下级医院提供专业、规范、高效的诊疗服务；（2）上级医院确保转诊患者得到及时、有效的救治；（3）上级医院对转诊患者的诊疗质量负责。7.2住院服务质量要求（1）上级医院为转诊患者提供舒适、安全的住院环境；（2）上级医院确保转诊患者的住院治疗质量；（3）上级医院对转诊患者的住院质量负责。7.3康复服务质量要求（1）上级医院为转诊患者提供专业、系统的康复治疗；（2）上级医院确保转诊患者的康复治疗效果；（3）上级医院对转诊患者的康复质量负责。7.4医疗保障服务质量要求（1）上级医院为转诊患者提供全面、合理的医疗保障；（2）上级医院确保转诊患者的医疗保障服务质量；（3）上级医院对转诊患者的医疗保障质量负责。第八条双向转诊信息共享8.1信息共享原则（1）遵循国家相关法律法规，确保患者隐私；（2）信息共享内容限于医疗必要范围；（3）信息共享应确保及时、准确、完整。8.2信息共享内容（1）患者基本信息；（2）患者病情诊断；（3）治疗方案；（4）治疗进展；（5）医疗费用信息。8.3信息共享方式（1）通过医疗机构内部信息系统进行共享；（2）通过纸质文件交换；（3）通过电子邮件等方式进行电子数据交换。第九条双向转诊纠纷处理9.1纠纷处理原则（1）公正、公平、公开；（2）尊重事实，依法依规；（3）快速、高效解决问题。9.2纠纷处理程序（1）双方协商解决；（2）协商不成的，提交医疗机构内部调解委员会；（3）调解不成的，提交相关行政管理部门；（4）行政管理部门调解不成的，提交仲裁委员会；（5）仲裁委员会仲裁不成的，依法向人民法院提起诉讼。9.3纠纷处理机构（1）医疗机构内部调解委员会；（2）相关行政管理部门；（3）仲裁委员会；（4）人民法院。第十条协议期限10.1协议生效日期自双方签字盖章之日起生效。10.2协议期限本协议有效期为三年，自生效之日起计算。10.3协议终止条件（1）协议期满，经双方协商一致续签；（2）任何一方违反协议约定，导致协议无法履行；（3）法律法规或政策变化，导致协议无法继续履行。第十一条协议的修改和补充11.1修改程序（1）任何一方提出修改建议；（2）双方协商一致；（3）修改内容应以书面形式进行；（4）修改后的协议经双方签字盖章后生效。11.2补充协议双方可根据实际情况，就协议内容进行补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。第十二条协议的解除和终止12.1解除条件（1）协议期满；（2）任何一方严重违反协议约定；（3）法律法规或政策变化，导致协议无法继续履行。12.2终止程序（1）协议解除或终止前，双方应就终止事宜进行协商；（2）协商一致的，应以书面形式签订终止协议；（3）协议解除或终止后，双方应妥善处理相关事宜。12.3终止后的处理（1）终止协议生效后，双方应按照协议约定处理未了事项；（2）协议终止后，双方应继续履行已发生的权利义务。第十三条违约责任13.1违约行为（1）未按协议约定提供或接收双向转诊服务；（2）泄露患者隐私；（3）未按照协议约定履行信息共享义务；（4）未按照协议约定处理纠纷。13.2违约责任承担（1）违约方应承担相应的违约责任；（2）违约方应赔偿守约方因此遭受的损失；（3）违约方应承担相应的法律责任。13.3违约赔偿违约赔偿的具体数额由双方协商确定，协商不成的，由人民法院裁决。第十四条争议解决14.1争议解决方式（1）协商；（2）调解；（3）仲裁；（4）诉讼。14.2争议解决机构（1）双方协商解决；（2）调解委员会；（3）仲裁委员会；（4）人民法院。14.3争议解决程序（1）双方协商解决；（2）调解解决；（3）仲裁解决；（4）诉讼解决。第二部分：第三方介入后的修正第十五条第三方介入概述15.1第三方定义本合同所指的第三方，是指除甲、乙双方以外的，参与本合同实施过程中的任何个人、法人或其他组织，包括但不限于中介机构、咨询服务机构、技术支持机构、支付结算机构等。15.2第三方介入目的第三方介入的目的是为了提高双向转诊服务的效率，优化服务流程，确保医疗资源的合理配置，以及保障患者权益。第十六条第三方介入方式16.1第三方介入方式（1）提供专业咨询服务；（2）提供技术支持服务；（3）提供支付结算服务；（4）提供其他相关服务。16.2第三方介入程序（1）甲、乙双方协商确定第三方介入的具体方式和内容；（2）甲、乙双方与第三方签订相应服务协议；（3）第三方按照协议约定履行职责。第十七条甲乙方责任与权利17.1甲乙方责任（1）甲、乙双方应确保第三方介入不违反本合同约定；（2）甲、乙双方应配合第三方履行职责；（3）甲、乙双方应对第三方提供的信息保密。17.2甲乙方权利（1）甲、乙双方有权要求第三方按照协议约定提供服务；（2）甲、乙双方有权对第三方的服务质量进行监督；（3）甲、乙双方有权要求第三方改正服务中的错误。第十八条第三方责任限额18.1责任限额定义本合同所指的责任限额，是指第三方因履行本合同约定的职责而可能产生的法律责任，包括但不限于违约责任、侵权责任等。18.2责任限额确定（1）第三方责任限额应根据第三方服