个案分享(修订版)-纪仰

个案护理分享2013年造口创口压疮护理小组干部保健三科——纪仰护理会诊案例赵力男性82岁诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，肺部感染，胸腔积液，高血压，压疮,2型糖尿病，肺大泡，帕金森综合症评估：贫血，低蛋白，糖尿病，电解质轻度紊乱，完全不能自主活动。病人对压迫有关的不适感受能力完全丧失，卧床不起，完全不能改变和控制体位，营养不足，有摩擦和剪切力，braden总分8分。实验室检查（住院期间波动）检验项目检验结果TP总蛋白60.30g/LALB白蛋白35.10g/LPAB前蛋白

128.0g/L以上结果提示该病人低蛋白GLO球蛋白25.20g/L正常偏低——提示该病人免疫力下降的可能实验室检查（住院期间波动）GLU葡萄糖7.69--11.41mmol/L糖尿病GREA肌酐46.90umol/L提示机体分解代谢障碍ALT谷丙转氨酶8.00u/L提示营养不良实验室检查（住院期间波动）检验项目检验结果RBC红细胞计数3.94—4.0110^12/LHGB血红蛋白122.00—125.00 g/L提示轻度贫血Q-CRP快速C反应蛋白 15.76--21.14 mg/L有感染CA钙2.13mmol/LP磷0.86mmol/LNA钠135.70--139.00mmol/LK钾3.85--3.90mmol/LCL氯98.9--99.0mmol/L正常偏低——提示会有电纸紊乱的可能护理会诊案例：3.5*3cmⅡ期压疮2.5*3.5cm可疑深部组织损伤？护理会诊案例：左足根部4*3cm可疑深部组织损伤？原因分析压疮发生的内源性因素感觉缺失营养失衡组织灌流状态改变原因分析压疮发生的外源性因素：一、垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关

2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织

原因分析

压疮发生的外源性因素：二、剪切力导致的病生理改变：剪力最常发生在患者取半坐位时。

三、摩擦力造成的皮肤损害：

1、摩擦去除外层保护性角化皮肤

2、摩擦可使局部皮肤温度增高原因分析压疮发生的外源性因素：四、潮湿造成的皮肤损害：1、大小便失禁导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。2、大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。会诊意见复习病例，查体诊断：三处压疮均为Ⅱ期压疮处理意见：1、应用气垫床2、增加翻身次数，缩短翻身时间3、抬高患肢4、保持骶尾部皮肤干燥、清洁5、加强营养6、选择合适的处理方法处理方法的选择一、自溶清创通过选择合适的敷料二、机械清创外科清创根据病人的综合情况我们选择了一，自溶清创。治疗效果病人入院后第一周骶尾部压疮清理后的情况治疗效果第二次换药时的效果辅料上可见明显的渗血渗液治疗效果病人出院前最后一次换的效果出院时的情况入院时的情况治疗效果病人入院后第一次足根部换药，可见足跟部Ⅱ期压疮皮下渗液较多且较集中，遂再次给予抽吸皮下渗出液，为血性渗出，约5ml渗液相比较集中在足跟体位最低点治疗效果病人出院前一次换药是清理后的效果，渗出已经局限，渗液量减少，银离子辅料上可见渗出液。治疗效果病人出院时足跟部的情况个案总结该病人住院14天，臀裂处压疮换药四次（有明显渗出，或者因翻身，搬动，大便污染等原因换药），至最后一次换药时，已基本愈合；足跟部压疮换药三次，（有明显渗出时给予换药，因翻身，变换体位等原因，二级敷料变型，只给予更换二级敷料，至最后一次换药时，病人的足跟部渗液明显减少，银离子敷料及二级敷料吸收的渗液量明显减少，颜色由血性变为淡血性。临床工作经验总结1、加强病人的生活护理2、增加病人的翻身次数，缩短受压部位的压迫时间