中国儿童IgA血管炎诊断与治疗指南2023

中国儿童IgA血管炎诊断与治疗指南（2023）解读演讲人：医学生文献学习概述01一、疾病概述基础信息：IgA血管炎既往叫过敏性紫癜（HSP），是儿童常见血管炎。亚洲人群发病率高，黑种人最低4-6岁儿童年发病率在各年龄段里最高，达70.3/10万，总体儿童年发病率处于（6.1-55.9）/10万。发病集中在秋冬春季，夏季少见，男女发病率约（1.1-1.5）∶1。命名演变：2012年国际教堂山共识会议提议更名，突出IgA介导免疫反应的关键作用，将HSP改为IgAV。过去沿用旧称，产生了临床诊治误区。二、指南制订前期基础：2013年中华医学会儿科学分会免疫学组制订“儿童过敏性紫癜循证诊治建议”，对规范诊治有一定帮助。更新制订：2022年，多单位联合邀请循证医学中心指导，采用新分类命名，按循证临床实践指南方法步骤，参考最新研究与国内临床实际，耗时近1年更新制订“中国儿童IgA血管炎诊断与治疗指南”，旨在提升IgAV诊疗的规范性与科学性，用于指导临床实践。儿童IgAV相关术语02儿童重症IgAV定义目前尚无统一标准，一般指至少一个器官严重受损的情况：皮肤方面：出现大面积出血、溃疡或者坏死。胃肠道：有严重消化道出血、肠套叠、肠穿孔，又或是持续超24小时的腹痛，用常用镇痛药也没效果

。肾脏：表现为肾病综合征、急进性肾炎、急性肾炎综合征（涵盖血尿和/或蛋白尿、肾小球滤过率下降，伴或不伴高血压）、急慢性肾功能不全等。其他：还涉及肺出血、睾丸炎，以及严重的心脏、中枢神经系统受累。指南推荐意见与依据03临床问题1：如何诊断IgAV？一、总体建议推荐意见1：推荐使用2008年欧洲抗风湿病联盟（EuropeanLeagueagainstRheumatism，EULAR）、国际儿童风湿病实验组织（PaediatricRheumatologyInternationalTrialsOrganisation，PRINTO）及欧洲儿童风湿病学会（PaediatricRheumatologyEuropeanSociety，PReS）认可的最终Ankara分类标准，并注意不典型病例的鉴别（GPS）。一、总体建议推荐意见1：推荐使用2008年欧洲抗风湿病联盟（EuropeanLeagueagainstRheumatism，EULAR）、国际儿童风湿病实验组织（PaediatricRheumatologyInternationalTrialsOrganisation，PRINTO）及欧洲儿童风湿病学会（PaediatricRheumatologyEuropeanSociety，PReS）认可的最终Ankara分类标准，并注意不典型病例的鉴别（GPS）。二、分类标准内容以双下肢为主的紫癜或瘀点（必要条件，紫癜需可触、成簇，血小板不少），加以下至少一项：急性发作弥漫性腹部绞痛，可能有肠套叠、胃肠道出血。典型IgA沉积为主的白细胞碎裂性血管炎，或IgA沉积为主的增生性肾小球肾炎。急性发作关节炎或关节痛，关节炎有关节肿胀、活动受限；关节痛仅关节疼无肿胀。肾脏受累，蛋白尿（24h尿蛋白>0.3g、晨尿白蛋白/尿肌酐>30mg/mmol）

，或血尿（离心尿沉渣镜检尿红细胞>5/高倍视野）、红细胞管型

。需注意，分类标准不能直接当诊断标准用。三、不典型病例处理典型IgAV临床好诊断，不典型的要借助实验室检查，还得和很多疾病鉴别，像原发性血小板减少性紫癜、外科急腹症、各类感染及风湿性疾病等。孤立性皮肤表现若皮疹典型，排除其他风湿病后，也能考虑该诊断，必要时做皮肤活检辅助。临床问题2：IgAV的诊断中是否需要腹部超声、腹部X线及CT检查？一、总体建议推荐意见2：推荐腹部超声、腹部X线用于IgAV严重消化道并发症（肠套叠、肠穿孔）的诊断，建议X线或超声检查有疑问时选择CT检查（1C）。二、胃肠道累及表现及常规影像情况胃肠道累及情况：IgAV胃肠道累及率50%-75%，常见腹痛、消化道出血症状。影像表现：腹部超声可见肠壁增厚、肠管扩张等；腹部X线有黏膜折叠、指纹征等；CT是多发节段性肠管损伤、肠壁水肿。不过这些影像改变对IgAV疾病本身诊断助力不大，所以不常规做。三、严重消化道并发症及对应检查肠套叠：IgAV并发肠套叠总体发生率0.4%-10.2%，多为回-回肠套叠，和特发性肠套叠不同。怀疑肠套叠时，首选腹部超声，因X线钡剂或空气灌肠可能加重炎症致肠穿孔。肠穿孔：发生率一般不超1%，我国单中心数据约0.1%。有案例超声漏诊，靠CT确诊。所以患儿有持续或严重消化道症状时，先做腹部超声或X线排查，有疑问再用CT。临床问题3：IgAV消化道内镜检查的适应证有哪些？一、总体建议推荐意见3：不推荐IgAV患儿常规进行消化道内镜检查（GPS），严重腹痛或消化道出血（急性大出血或反复消化道出血）的IgAV或疑诊IgAV的患儿需进一步行鉴别诊断时可考虑应用消化道内镜检查（2C）。二、内镜下表现IgAV患儿内镜下胃肠黏膜呈紫癜样改变、糜烂、溃疡特征为紫癜样斑点、孤立出血性红斑、微隆起，病灶间有正常黏膜，病变呈节段性多累及胃、十二指肠、小肠、结肠，小肠为重，食管很少累及，十二指肠降段不规则溃疡较典型。三、内镜检查的局限性虽内镜检查或利于IgAV早期识别、病情评估与治疗指导，但相关研究多是回顾性观察研究，样本少、证据质量低。仅有消化道症状无皮肤紫癜的患儿，内镜下活检少见血管炎，仅靠内镜表现诊断IgAV需谨慎，所以不常规推荐。仅在特定严重症状、鉴别诊断需求场景下，才考虑使用。临床问题4：IgAV皮肤活检的适应证有哪些？一、总体建议推荐意见4：建议对疑诊或皮疹不典型的患儿进行皮肤活检以协助诊断或排除其他病变（GPS）。二、活检适应证依据典型与非典型病变：IgAV典型病变通常无需皮肤活检。而疑诊患儿、皮疹分布异常的孩子，则有必要进行。活检要取24小时内新发皮损，旧皮损因血管损伤，免疫球蛋白非特异性漏出，会干扰免疫荧光染色准确性

。免疫荧光染色意义：即便活检组织里IgA免疫荧光染色呈阴性，也不能就此彻底排除IgAV诊断。一项单中心回顾性对照研究，纳入62例经皮肤活检证实的白细胞碎裂性血管炎患者，发现直接免疫荧光（DIF）检查中，IgA阳性与IgAV显著正相关。DIF阳性组超八成符合IgAV分类标准，DIF阴性组也有近两成符合，其灵敏度、特异度分别达81%和83%。临床问题5：IgAV肾活检的适应证有哪些？一、总体建议推荐意见5：IgAV肾活检主要用于临床证据表明肾脏严重受累患儿的肾脏损伤程度评价及指导治疗（GPS）。二、肾脏严重受累证据肾病综合征急性肾炎综合征（血尿和/或蛋白尿、肾小球滤过率降低，伴或不伴高血压）急性或进行性肾功能损伤（肾小球滤过率下降）重度蛋白尿（晨尿蛋白/尿肌酐>250mg/mmol或24h尿蛋白定量≥50mg/kg）持续4周及以上中度蛋白尿（晨尿蛋白/尿肌酐100-250mg/mmol或24h尿蛋白定量25-50mg/kg）持续3个月及以上。三、肾脏受累情况及预后因素受累发生率与表现：IgAV肾脏受累发生率20%-80%，常见镜下血尿、蛋白尿、肉眼血尿，也会有急性肾炎、肾病综合征，严重的致急性肾衰竭，多为轻度自限性，约2%发展成终末期肾病（ESRD）。预后关联因素：以孤立性血尿或蛋白尿起病，长期肾损伤比例1.6%肾炎或肾病综合征起病的，该比例升至19.5%两者同时出现，比例高达45%-50%。而起病时表现为肾炎综合征和/或肾病综合征的，5%-20%发展为ESRD。肾小球滤过率下降、起病为肾病综合征等是不良预后重要因素。我国多中心研究显示，部分临床表型患儿肾活检多为ISKDC-Ⅲ级及以上。日本研究表明，部分肾病综合征患儿能自发缓解。所以，肾脏严重受累时才推荐肾活检。临床问题6：糖皮质激素治疗IgAV的适应证有哪些？一、总体建议推荐意见6：糖皮质激素适用于IgAV胃肠道受累［严重腹痛和（或）消化道出血］（1B）、关节炎（2B）、IgAV肾炎（GPS）；严重皮疹（快速进展、出血性大疱性皮疹、溃疡性皮疹或坏死性皮疹等）、血管性水肿、睾丸炎、脑血管炎、肺出血及其他严重器官受累或危及生命的血管炎（1C）。二、对胃肠道及关节症状的效果相关研究：芬兰多中心研究表明，泼尼松按特定疗程使用，能减轻腹痛、关节疼痛，缩短腹痛病程。虽有研究显示激素没缩短病程，但发现可降肠套叠风险。系统性评价提示，早期用糖皮质激素增加24小时内腹痛缓解概率，减少肠套叠、肠出血风险与手术干预率，后续大型回顾性研究也证实能降腹部手术风险。用药方案：有腹痛首选口服泼尼松，1-2mg/（kg・d）

，最大60mg/d，用1-2周后减量胃肠道症状重无法口服的，静脉用药，有氢化可的松琥珀酸钠、甲泼尼龙、地塞米松等不同剂量选择，病情严重冲击治疗，之后改口服并渐减量，总疗程2-4周。三、对其他严重症状的治疗严重皮疹、血管性水肿等严重器官受累或危及生命的血管炎，推荐常规或冲击剂量糖皮质激素治疗。IgAV肾炎参考对应循证指南。临床问题7：糖皮质激素预防IgAV皮疹反复是否有效？一、总体建议推荐意见7：糖皮质激素不能预防IgAV皮疹反复，不推荐长时间使用糖皮质激素来预防皮疹反复（1C）。二、相关研究依据2004年加拿大的随机、安慰剂对照研究发现，泼尼松预防组与安慰剂组在皮疹复发患儿数量上，差异无统计学意义。芬兰的多中心、前瞻、随机、双盲、安慰剂对照研究显示，虽在纳入研究7-10天，泼尼松预防组出现紫癜患儿比安慰剂组少，但1个月时皮肤症状以及1个月后的紫癜复发率，两组并无显著差异。临床问题8：糖皮质激素预防IgAV肾脏损伤是否有效？一、总体建议推荐意见8：糖皮质激素不能预防IgAV肾脏损伤，不推荐使用糖皮质激素来预防IgAV肾脏损伤（1B）。二、早期研究问题2004年之前，部分相关研究看似倾向于糖皮质激素能预防IgAV肾损伤这些研究存在缺陷，比如没有安慰剂对照、设盲环节缺失，或是随机及分配隐藏不清楚，由此导致高偏倚风险。三、后续RCT及系统评价结果RCT研究：后续多项随机对照试验表明，泼尼松无法预防IgAV肾脏损伤

。国内Meta分析：诊断IgAV后6个月以内，糖皮质激素预防组肾损伤发生率22.2%，对照组26.3%，RR=0.67，P=0.57；6个月以上，预防组10.9%，对照组12.6%，RR=0.85，P=0.65。国外Cochrane荟萃分析：与安慰剂或支持性治疗比，新诊断患儿发生肾脏损伤风险无差异；在随后1个月、3个月、6个月、12个月时，肾脏损伤进展或持续风险也均无统计学意义。所以不推荐用糖皮质激素预防。临床问题9：其他免疫抑制剂在IgAV中的适应证有哪些？一、总体建议推荐意见9：建议吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）用于大剂量糖皮质激素治疗无效或激素依赖的IgAV严重胃肠道受累（2D）环磷酰胺用于重症IgAV的肺出血、大剂量糖皮质激素治疗无效的严重消化道出血、脑血管炎及其他严重的器官血管炎（2D）。IgAV肾炎的免疫抑制剂使用推荐参考中华医学会儿科学分会肾脏学组制订的“紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）”［49］（GPS）。二、MMF相关依据回顾性小样本观察研究显示，18例严重胃肠道受累IgAV患儿，用大剂量糖皮质激素3天没缓解或有激素依赖情况，加用MMF（20-30mg/（kg・d）分2次服），3（1-14）天胃肠道症状缓解，后续按疗程减量、停用。另有病例系列、案例报道MMF治疗胃肠道受累成功。三、环磷酰胺相关依据肺出血：对17例IgAV合并肺出血案例综述发现，8例呼吸衰竭插管患儿中，加环磷酰胺冲击治疗的3例存活，仅用激素的5例有2例死亡，后续新增案例也表明其可能获益，合并肺出血尤其呼吸衰竭时，建议冲击治疗。其他情况：还有环磷酰胺治疗IgAV脑血管炎、严重消化道出血等成功案例。虽有静脉环孢素A治疗肺泡出血案例，但证据少、质量低，暂不推荐钙调神经磷酸酶抑制剂用于非肾脏受累IgAV。临床问题10：静脉注射人免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）在IgAV中的适应证有哪些？一、总体建议推荐意见10：建议IVIG用于糖皮质激素治疗无效或使用禁忌的IgAV严重胃肠道受累（2B）、出血性大疱性皮疹（2D）及脑血管炎（2D）。一、总体建议推荐意见10：建议IVIG用于糖皮质激素治疗无效或使用禁忌的IgAV严重胃肠道受累（2B）、出血性大疱性皮疹（2D）及脑血管炎（2D）。二、相关依据国内Meta分析：对比单用糖皮质激素，联合IVIG能缓解腹痛、便血症状，缩短住院与病程，且6个月复发率更低

。国外研究：有多中心非对照回顾性观察研究、案例报道IVIG成功治疗糖皮质激素无效或禁忌的严重胃肠道受累，也有治疗出血性大疱性皮疹的成功案例，还有病例系列报道其联合激素治疗脑血管炎、颅内出血有效。三、用药剂量及整体考量IVIG推荐剂量有1g/（kg・d）连用2天，或2g/（kg・d）用1天，或400mg/（kg・d）连用4-5天。鉴于证据质量低，IVIG有潜在肾损伤，且费用高昂，暂不做强烈推荐。临床问题11：血浆置换治疗重症IgAV是否有效？一、总体建议推荐意见11：血浆置换治疗重症IgAV疗效不确切，不推荐重症IgAV常规使用血浆置换治疗（1C）。二、过往研究情况早期案例：1999年有研究对9例重症IgAVN患儿行单一血浆置换，肾功能改善、蛋白尿减少，但部分患儿有蛋白尿反弹，甚至发展为终末期肾病（ESRD）。另有单中心回顾性研究显示7例严重IgAV患儿经3-6次血浆置换后好转，也有个案报道其对肺出血等重症情况有效。国内随机对照研究：纳入60例重症IgAV患儿，分对照组（甲泼尼龙+环磷酰胺）与治疗组（双重血浆置换+甲泼尼龙+环磷酰胺

）。治疗组达缓解时间早于对照组，但3个疗程及6个月后的缓解率，两组差异无统计学意义。该研究存在分配隐藏不清、没设盲、样本量少等问题，偏倚风险高。三、综合考量因素血浆置换是有创操作，会引发血流动力学紊乱，抗凝剂使用有出血风险，还有输血传播疾病感染风险，且费用高昂。鉴于有效性缺乏高质量证据，还有诸多风险，故不常规推荐。临床问题12：影响IgAV预后的危险因素有哪些？一、总体建议推荐意见12：IgAV近期预后主要与消化道及重要脏器受累的严重程度有关（GPS）；远期预后主要与肾脏受累的严重程度有关（1B）。二、预后相关因素分析总体情况：IgAV多数预后不错，消化道与肾脏受累程度起决定性作用。近期因素：近期来看，消化道受累严重程度影响大，像肠套叠、肠穿孔、难治性消化道出血这类状况，甚至会危及生命。二、预后相关因素分析远期因素：从远期角度，肾脏受累程度是关键。Meta分析表明，发病年龄大、肾小球滤过率低、初始表现为肾病综合征、肾炎及肾病综合征，还有肾活检显示新月体肾炎（ISKDC分级

Ⅲ-Ⅳ

级），均是预后不良的重要风险因素。其他脏器：心、肺、脑、眼、睾丸等脏器虽然较少受累，但也跟IgAV预后联系紧密。临床问题13：IgAV与食物过敏是否相关？是否需要应用抗组胺药或抗过敏药治疗？一、总体建议推荐意见13：尚无证据表明食物过