某医院医疗和医务制度汇编

某医院医疗和医务制度汇编

临床医师执业资格及处方权管理办法

1具有高等医学院校临床专业本科以上学历在我院试用期满一年或

取得执业助理医师执业证书后工作满五年的医务人员可申请执业医师资

格考试。

2医务人员经考试取得执业医师资格后，由医务处负责组织有关部门

对法律法规、处方管理办法、三基三严、核心制度、安全目标等方面的培

训、考核。

3考核合格由医院根据工作需要，参考本人意见和科室推荐结果，确

定专业。根据专业安排相应注册科目，并办理执业医师注册手续。

4新调入已取得医师执业证书的人员，入院后经培训考核合格后办理

变更注册手续。

5医师因工作需要变更执业地点、执业类别、执业范围的，应及时到

医务处办理变更注册手续。

6取得医师执业资格、按规定办理完注册手续，并按《新进人员试工、

定科的管理规定》完成定科人员，由本人写出申请处方权的书面报告，科

室主任签署意见后报医务处；新调入我院的工作人员，如已取得医师资格

证，并在我院注册后，可由其所在科室提出申请处方权。医务处对其进行

创伤急救、临床技能、病历书写、医患沟通、法律法规等方面的考核，考

核合格，经分管院长同意后方可取得处方权。

7取得处方权的医师，到医务处申请医师印章，并在医务处、门诊部、

信息中心、药学部、医保科、检验科等科室进行签字盖章留样备查。

8取得处方权的医师根据注册的执业范围从事医疗工作。

执'业助理医师或者见习医师、进修医师、实习医师或者有执业医师证

但未在我院注册的医师不得授予普通处方权，其开具的处方必须由我院具

有处方权的医师审核签字后生效。

9麻醉处方、精神药品处方权必须经过医学会组织的麻醉精神药品相

关知识培训，经考试知考核合格后，授予麻醉药品和第一类精神药品处方

权。

麻醉药品和第一类精神药品处方必须由获得麻醉药品处方权的医师

签署。

10抗菌药物处方权

为了规范我院临床抗菌药物的使用，防止抗菌药物滥用，减少耐药菌

产生，提高抗感染治疗效果，依据《抗菌药物临床应用指导原则》，对我

院使用的抗菌药物进行分级管理。

10.1执业医师根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处

方。

10.2患者需要使用限制使用的抗菌药物治疗时，应经具有中级以上

专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

10.3患者病情需要使用特殊抗菌药物的，应严格符合临床用药指征

或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级或副高级

专业技术职务任职资格医师签名或科主任签名。

10.4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅

限一天用量。

11处方权取消

11.1处方书写经常不规范，或经常出现严重的使用错误。

11.2经查证有开具处方牟取私利行为的医师。

11.3医师被责令暂停执业、定期考核不合格离岗培训期间或被注销、

吊销执业证书。

11.4调离、辞职及退休后未被我院返聘的不能从事医疗工作的医务

人员。

附件：石家庄市第一医院临床医师处方权申请审批表

附件：

石家庄市第一医院

临床医师处方权申请审批表

姓名性别科室

执业证书

编码

申请理由

本人签字：

年月0

科室考核

意见务主任签字：

年月0

医务处意见

医务处长签字：

年月B

医院意见

分管院长签字：

年月B

医师执业资格审核与执业准入管理制度

1严格按照《中华人民共和国执业医师法》和国家中医药管理局制定

的《中医师、士管理办法（试行）》执行医师注册执业管理。

2医务处严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业

注册者不得独立从事医疗工作。

3严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入

与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。

4对取得医师资格证的人员，经医务处轮转定科后，由医务处为其办

理注册手续，《执业医师证书》原件交医务处留档。

5对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变

更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务处授予处方权后,

方能独立执业。

6新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注

册，申请处方权。

7已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项

诊疗活动，不能独立执业。

8医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送

医务处，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。

9进修医师不能独立开展任何诊疗活动，不按规定执行造成后果者追

究本人、上级医师及科主任责任。

10任何外聘人员、试用人员、进修医师和其他以各种身份来我院临

时工作的医务人员，必须先经医务处验明执业资格并将有效证书复印备

案，获得批准后方可上岗。

11任何科室无权私自聘任或邀请外来人员在我院工作。否则将由所

在科主任承担全部法律责任。

医师定期考核工作制度

1医务处具体负责医师定期考核组织和实施及日常工作事务，并在规

定时间内向上级卫生行政部门报告考核工作情况及医师考试结果，对医师

定期考核工作进行指导、检查，保证考核工作规范进行。

2医师定期考核工作坚持客观、科学、公平、公正、公开的原则。参

加考核工作人员不得玩忽职守，滥用职权，弄虚作假，徇私舞弊，不得索

要或收受被考核医师财物。

3医师定期考核每两年为一个周期，参加考核人员为依法取得医师资

格，经注册在本医疗、预防、保健机构中执业的医师、执业助理医师；离

（退）休返聘在临床执业的医师。考核类别分为临床、中医、口腔和公共

卫生。

4医师定期考核内容由工作成绩、职业道德评定和业务水平测试三部

分组成。其中，工作成绩与职业道德评定由医师执业注册医疗机构负责。

业务水平测试内容包括卫生法律法规、专业知识、技能操作及掌握新理论、

新知识、新技术和新方法能力，其中卫生法律法规、专业知识采用笔试及

技能操作考核。

5医师定期考核程序分为一般程序和简易程序。具有5年以上执业经

历，考核周期内有良好行为记录的；具有12年以上执业经历，考核周期

内无不良行为记录的，按简易程序进行考核。其它按一般程序进行考核。

6考核结果分为合格和不合格。职业道德、工作成绩和业务水平中任

何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。无故不参加定期考核，均视

为考核不合格。

7对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3

个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核

机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核

周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收

回医师执业证书。

8医师在考核周期内有符合《医师定期考核管理办法》第二十七条规

定的十四种情形之一的，考核机构应当直接认定为考核不合格，并在《医

师定期考核表》上说明。

9考核结果由上级卫生行政部门记入《医师执业证书》的“执业记录”

栏，并录入医师定期考核信息管理系统。对一个考核周期未参加考核的医

师，其《医师执业证书》未加盖卫生行政部门考核合格印章，医师定期考

核信息管理系统内无医师个人信息者，其本人《医师执业证书》将予以注

销，需重新注册。

10实行医师行为记录制度，建立医师定期考核成绩个人档案，作为

医师考核的依据之一。

医务人员外出进修管理规定

1医务人员外出进修原则

1.1各科室根据本专业专（学）科建设规划及亚专业发展方向，按

照有利于专业发展，有利于新业务、新技术开展，有利于提高核心技术的

原则，选派政治素质好、业务水平高、有发展潜力的专业人才，有计划地

安排进修，不能因人员进修而影响科室工作的正常开展。

1.2进修人员必须到本专业国内前10名（最新复旦医院管理研究

所医院排名）医院；有担任中华医学会各专业委员会主委、副主委的专家

所在单位；专项技术国内领先的医疗单位进修（三者符合其一）。

1.3医院优先安排拟开展新技术、新项目，重点专（学）科科室人

员及有突出贡献的优秀中青年医务人员进修。

1.4进修时间：临床医师原则上不少于半年；药、技人员不低于三

个月。

2外出进修条件

2.1业务素质较高，能致力于本专业的学习和工作，遵守医院的各

项规章制度，积极配合科室及医院的各项工作，且具备一定培养潜质的人

员。

2.2取得执业医师资质或相应资格证书，具有相关专业中级或以上

职称的人员。

2.3特殊情况下，科室需选派人员外出学习新技术、新项目或参加

国家认定的医疗机构培训学习，但未达到上述进修条件者，由科室上报分

管院领导并经院务会同意后方可进修。

2.4到国外进修者需经院务会批准。

3外出进修程序

3.1各科室按照医院要求，每年3月及9月定期上报当年及次年进

修计划，对未按要求上报进修计划的科室，医务处不予安排进修。特殊情

况由分管院领导同意并经院务会批准后方可进修。

3.2拟进修人员填写《石家庄市第一医院外出进修审批表》，逐级

签字后交医务处审批备案。

3.3拟进修人员应按照医院统一安排或自行联系进修医院，待对方

医院同意接收并收到进修通知书后，经科主任、分管院领导签字，交医务

处存档、人力资源部备案。

4外出进修人员需遵守规定

4.1遵守进修医院的各项规章制度，若违反规章制度受到劝退等处

理，将依照《外出进修人员违规违纪处理规定》予以处理。

4.2因特殊原因需请假时，除在本院医务处办理请假手续外，还必

须到进修医院有关部门办理请假手续，对于学习期间没有办理请假手续擅

离进修医院者以旷工处理。

4.3应按照进修计划完成进修。如因个人或科室原因提前结束进修

（超过1个月以上），须提出书面申请，报医务处及分管院领导审批后方

可办理相关手续。

4.4取得结业证书后，按医院有关规定报销相关费用。

4.5进修结束后，进修人员在七个工作日内应持结业证书原件到医

务处报到，结业证书复印件、进修鉴定表格及个人进修心得交医务处存档。

4.6进修结束后，进修人员应在科内、本专业或院内进行至少2学

时的业务讲课，汇报进修成果。讲课内容由医务处存档。

5附则

5.1本规定所称医务人员是指在医、药、技岗位工作的卫生专业技

术人员。

5.2本规定自下发之日起执行，既往与本办法相悖之处，以本规定

为准。

附件1:外出进修人员违规违纪处理规定

附件2：石家庄市第一医院医务人员进修审批流程图

附件1

外出进修人员违规违纪处理规定

1进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或因医疗

行为过失被进修医院退回者，或未经医院同意而自行提前终

止、延期进修者，进修相关费用由进修者全额承担，偿还进

修期间的进修补助费用，并且3年内不能参加任何形式的学

术培训或进修学习。

2进修期间因特殊原因需请假时，除按医院规定办理请

假手续外，还须到进修医院有关部门办理请假手续。对于学

习期间没有办理请假手续擅离进修医院者，以旷工对待。累

计达到三次者，不予报销相关进修费用。

3进修人员在进修学习期间因个人原因不能获得结业

证书者，进修相关费用不予报销。

4各科室未按照医院《医务人员外出进修管理规定》办

理相关手续私自外出进修学习者，回院后不予报销任何进修

相关费用，不予以登记备案。

5医务人员进修期间应严格遵守医疗卫生管理法律、法

规和规章制度，遵守医疗技术操作规范，凡违反有关法律法

规及规章制度的医务人员，取消当年进修资格，不予报销进

修相关费用，并按照相关规定予以处理。

进修人员填写外出进修

审批表并交至医务处

I

进修人员将进修申请表、进修录取通知书、职称证复印件以及相

关材料一式两份交至医务处进行登记备案

0

进修人员在0A系统请假

医疗技术准入制度

1为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量,

保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,

结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

2凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入

制度。

3医疗技术分为以下三类

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管

理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或

者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门严格

管理控制的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性

尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部

规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技

术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整；省

级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作，第二类医疗

技术目录有省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部

备案，省级卫生行政部门不得将卫生部废除或禁止使用的医疗技术列

入本行政区医疗技术目录；第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据

功能任务、技术能力实施严格管理。

4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先

进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再使用、需要淘汰或技术性、

安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不

相适应的技术。

5医院由医务处牵头成立医院医疗质量与安全管理委员会及科

室医疗质量与安全管理小组（由科主任及本科室3-5人组成），全面

负责医疗技术项目的理论和技术论证，提供权威性的评价，对医疗技

术项目实施管理措施。

6严格规范医疗技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新

技术、新项目，须按照《新技术、新项目准入制度》执行。

7医务处职责

7.1医院医务处负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有

关医疗技术准入政策、规划、协调并监督本制度的实施。

7.2按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规

要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属超范围执业，由医

务处向上级卫生行政部门申报，由上级卫生行政部门组织审核，医务

处负责联络和办理执业登记。

7.3医务处负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括

对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关

人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

8各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术、新项

目报医务处，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参与成员，

填写相关申请材料C科室组织并督促医疗技术按计划实施定期与主管

部门联系，确保医疗新技术顺利开展。

9医疗新技术项目负责人要对己开展的技术项目做到随时注意

国内外、省内外发展动态，收集信息组织各类型的学术交流，及时总

结和提高。

10在实施新技术、新项目前必须征得患者或其委托代理人的同

意并书面签名备案。

11违反本规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，

按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗技

术临床应用管理办法》等进行处罚，并承担相应的法律责任。

12违反本规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相

关法律法规进行处罚，并承担相应的法律责任。

13本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相

冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

14国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或试验医疗

项目，按国家有关规定执行。

医疗技术管理制度

为进一步加强各类医疗技术的准入和临床引用管理，提高医疗质

量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执

业医师法》、《护士条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法

律、法规和规章，按照《河北省医院手术分级管理规范（试行）》、《河

北省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审

批有关工作的通知》及《河北省限制临床应用的医疗技术（2015版）》

的要求，结合我院临床实际情况，特制定本制度。

1医疗技术分类

1.1医疗技术分三类

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管

理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或

者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门严格

管理控制的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性

尚需规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规

定的其他需要特殊管理的医疗技术。

限制临床应用的医疗技术：安全性、有效性确切，但是技术难度

大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需

要限定条件的医疗技术。

1.2医疗技术目录制定

1.2.1第一类医疗技术项目由医务处根据医院功能、任务、技

术能力，初步制定目录并向各科室征求意见。

1.2.2第二、三类医疗技术项目根据《河北省卫生计生委办公室

关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》的

规定已废止。

1.2.3限制临床应用的医疗技术目录在国家卫生计生委发布的

《限制临床应用的医疗技术（2015年版）》的基础上，结合河北省实

际增加了部分技术项目，制定了《河北省限制临床应用的医疗技术

（2015版）》，实行备案管理。

2医疗技术准入管理

2.1第一类医疗技术及人员准入管理

医务处组织制定我院第一类医疗技术目录后，对医师资格及有创

操作、手术资格、麻醉资格、介入资格、腔镜诊疗资格等高风险医疗

技术办理准入授权手续，并进行分类管理。非手术科室的准入工作，

主要是本科室诊疗范围及疾病目录的认定，人员准入、有创操作准入、

新技术新项目准入、介入技术及其他特殊技术的准入等。手术科室除

非手术科室的准入项目外，另外执行手术分类及手术医师分级管理和

准入。

2.1.1医师资格准入

执行《石家庄市第一医院医师执业资格审核与执一业准入管理制

度》

2.12有创操作准入与授权

2.1.2.1临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技处在

常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止患者死亡

或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操

作。

2.1.2.2有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。

2.1.2.3有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，取得《中

华人民共和国医师执业证书》，执业地点在石家庄市第一医院的住院

医帅、主治医帅、外院调入我院的医帅、脱离临床工作2年以上准备

重返临床的（取消）执业医师。

2.1.2.4执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该

项操作经验医师的指导下成功完成5例后毙出申请，每次应有相应的

医师签字。

2.1.2.5申请有创检查和独立操作应有科主任审核合格（新增）

并同意签字，并提前1个月提出书面申请，报医务处审查、批准、备

案。

2.1.2.6对临床有创检查、治疗资格准入施行动态管理。医师在

进行同一有创操作时连续3次出现技术能力问题造成医疗风险或缺

陷时，科主任有责任和权利将其是否继续进行此类有创操作资质进行

全科讨论并报医务处再次审核其准入资质（按照附件2要求填写）；

重新恢复有创操作资质，需个人和科室提出申请（按照附件1要求填

写），经医院医疗技术管理专家组考核后裁定；医疗质量与安全管理

委员会组织对医师有创操作资质每两年进行一次考评与复核，考评表

（按照附件2要求填写）报医务处备案，考评不合格者取消其相应有

创操作资质。

2.1.2.7常规情况下，未获得有创检查和治疗独立操作资格的医

师，不得单独从事该项检查和治疗的操作。

2.1.3手术资格准入与授权

执行《石家庄是第一医院手术分级管理制度》。

2.1.4麻醉资格准入与授权

执行《石家庄市第一医院麻醉医帅资格分级与授权管理制度》。

2.1.5介入资格准入与授权

执行《石家庄市第一医院介入医师资格分级与授权管理制度》。

2.1.6放射诊疗资格分级与授权

执行《石家庄市第一医院放射诊疗医师资格分级与授权管理制

度》。

2.1.7病理报告及操作资格准入与授权

执行《石家庄市第一医院病理专业人员分级与授权管理制度》。

2.1.8其他特殊检查准入与授权

包括临床检验、脑电图、肌电图、呼吸功能、心电图、内镜诊疗

等按照有创操作准入的流程办理，申请表珞详见附件3-8o

2.2限制临床应用的医疗技术准入管理

2.2.1科室开展限制临床应用的医疗技术前，应当向医院医疗质

量管理专家组提出申请，专家组审核同意后，医院向相应审核机构提

出申请，医务处具体负责此项工作。具体流程参照国家和省此前下发

的相关医疗技术临床应用管理规范实施。

2.2.2科室应当自准予开展限制临床应用的医疗技术之日起2

年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应

用情况，包括诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症

合并症、不良反映、随访情况等，医务处负责对科室工作进行监管。

2.2.3其他事项参照卫生部及河北省卫生厅有关《医疗技术临床

应用管理办法》的相关文件实施。

2.3新技术、新项目管理流程

按照我院《新技术、新项目准入制度》实施。

2.4高风险技术操作准入与授权管理

按照我院《高风险技术操作资格授权管理制度》执行。

2.5其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理

其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理：按照卫生部、卫生厅等上

级医政管理部门相关文件执行。

医务处具体负责各项工作的监管和反馈工作，建立各科室医疗技

术专业档案及医务人员技术档案，并定期进行修正、补充；定期检查

有创和手术人员资质情况；按照《医疗技术临床应用管理办法》定期

检查科室医疗技术管理工作，根据《石家E市第一医院质量控制考评

标准》的要求，进行量化评分并进行公示奖惩和反馈。

医疗技术损害处置预案

1立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即

设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼

叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

2迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方

百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

3尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。

首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务处、分管

院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐

瞒或瞒报。

4组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科

室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任现场高年资医师主持）;

对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共

同抢救（科主任主持）。

5迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切

除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记

录等。

6妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发

生冲突。

7如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并

送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。

8全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措

施，修订制度及时完善相关记录。

9如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规

和相关规章制度对责任者做出合理处理。

10相机做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

11因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规

定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗

秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，

组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。

12当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损

害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对

其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。

医疗技术风险预警实施方案

1目的

为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确

保医疗安全，制定本制度。

2范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗

失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康

受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否

投诉，均属预警监控范围。

3原则

医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以

卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，

以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到

及时消除安全隐患并警小责任人从而确保医疗安全的目的。

4要求

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按

照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，搞好预警工作。

5技术风险预警分级

根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后

果，将技术风险预警分为三级。

5.1一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程

和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的

情形。

5.1.1违反工作纪律

5.1.1.1上班或值班时间擅自离岗、脱卤，班前班中饮酒影响

正常工作；

5.1.1.2为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、

打手机；

5.1.1.3违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散

布有关患者的情况；

5.1.1.4不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务

人员的工作，造成患方误会或不满；

5.1.1.5诊疗工作中违反医疗保险有关规定；

5.1.1.6违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。

5.1.2违反诊疗规范

5.1.2.1违反首诊负责制有关规定；

5.1.2.2危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救；

5.1.2.3门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或

请上级医师复诊；

5.1.2.4门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，

或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；

5.1.2.5门急医师不见病人即开具“住院通知单”；

5.1.2.6病房医师不查病人即开写医嘱；

5.1.2.7三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规

范、不及时；

5.1.2.8住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师

会诊指导；

5.1.2.9疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；

5.1.2.10对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导

致执行延迟；

5.1.2.11对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班

记录；

5.1.2.12临床医师迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未

就地隔离、按规定消毒，或未转入传染病科、隔离病室；

5.1.2.13麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内

未随访；

5.1.2.14手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批

手续；

5.1.2.15手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日

内无上级医师查房；

5.1.2.16错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者

投诉；

5.1.2.17因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；

5.1.2.18供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未

造成良后果；

5.1.2.19护理环节未正确执行医嘱；

5.1.2.20错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检

验；

5.1.2.21违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用

法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；

5.1.2.22发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流

行等事件时，未及时上报；

5.1.2.23患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转

入科室借故拒绝或拖延转入。

5.1.3医疗保障缺陷

5.1.3.1抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更

换不及时，账物不符;

5.1.3.2设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用;

5.1.3.3医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失

真;

5.1.3.4医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位;

5.1.3.5遗失检查检验标本；

5.1.3.6特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定;

5.1.3.7检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，

未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；

5.1.3.8药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍

禁忌、违规超量等风险；

5.1.3.9调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理

的药物未单包注明；

5.1.3.10调配中草药不使用计量器具;

5.1.3.11营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；

5.1.3.12划价收费错误，导致患方投诉；

5.1.3.13计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正

常作。

5.1.4诊疗记录缺陷

5.1.4.1门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；

5.1.4.2门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者

未记录输血史;

5.L4.3未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病

筛记录及规定应当记录的其他资料；

5.1.4.4对转科转院患者，未书写转科、转院记录；

5.1.4.5对意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务处或总值

班；

5.1.4.6大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完

成讨论记录；

5.1.4.7未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订

知情同意文书；

5.1.4.8诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成

安全隐患；

5.1.4.9出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证

明；

5.1.4.10各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不

正规、越权签名或未进行审签；

5.1.4.11以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；

5.1.4.12诊疗科空、病案至保管不周，造成病历丢失、损坏或

被违规复制。

5.2二级预警项目

5.2.1因发生一级风险预警引起患方投诉；

5.2.2一年内累计发生两次及两次以上风险预警;

5.2.3由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成

经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于2000元人民币。

5.3三级预警项目

5.3.1一年内发生两次及两次以上二级风险预警；

5.3.2由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成

经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过2000元人民币；

5.3.3出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责

任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；

5.3.4发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝

光，造成较大的社会影响。

6医疗技术风险预警信息来源

6.1各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、

院长查房、医德医风查房等；

6.2职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；

6.3各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；

6.4义务监督员提供；

6.5职代会代表提案；

6.6卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；

6.7患方反映、投诉、举报；

6.8医疗纠纷、医疗事故启示等。

7医疗技术风险预警处置程序

7.1立案

7.1.1自查立案医务处、护理部、门诊部、临床科室、医

技科室、药学部及其他有关部门日常工作中检查发现预警项R内容，

均有权利和义务立案处理。

7.1.2投诉立案院办室、党办室、纪检审计部门、医务处、

护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在

24小时内立案。

7.2处理程序

7.2.1属于自查立案的，应当立即下达《医疗技术风险预警通

知书》，限期整改并反馈。

7.2.2属于投诉立案的，应在受理投诉后72小时内下达《投

诉通知书》和《限期整改通知书》。

7.2.3被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人,

接到通知后至迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、

后果、态度和整改结果，10日内作出处理。

7.2.4经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗

事故的相关规定处理。

7.3处罚

7.3.1根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现,

确定处罚额度。

7.3.2做出处罚决定时;要区别直接责任与间接责任，合理地

确定责任者在综合原因中应负的责任比重。

7.3.3对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为

辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作

人员，应当给予一定的奖励。

卫生下乡人员管理办法

1下乡医师应当根据卫生行政部门要求和我院的统筹安排，参加

对口支援工作。根据规定，城市医院医师在晋升主治医师或副主任医

师职称前，应当到农村累计服务一年。

2下乡医师按照卫生行政部门要求及医院统筹安排，按报名时间

先后，受援单位科室建设情况，安排到相应专业对口医院帮扶。

3医师下乡需本人申请，科室在不影响科室工作的前提下签署意

见，由医务处按有关程序具体办理。

4人员安排要求以不影响单位和科室的工作为前提，原则上每个

科室每年不超过一人。下乡人员下乡期间由医务处统一管理，科室

不在安排其他工作。

5确定下乡人员后，医务处将对下乡人员统一暂停其处方权，待

下乡结束后由医务处统一开通。

6下乡医师应当根据自己的专业特长，指导受援医院提高常见

病、多发病和疑难重症的诊治水平；组织开展查房、会诊、手术示范、

疑难病例讨论、专题讲座、技术培训，帮助派驻医院提高相关医务人

员素质；参加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；帮助受援医院完

善工作制度和技术操作规程，规范和改进其管理办法。根据受援医院

实际情况开展适宜的新技术、新项目。

7下乡人员每月5日前上报“河北省城乡医院对口支援派驻人员

工作开展情况调查表”的相关数据，此表作为每月绩效考评参考。

8下乡结束后需提交卫生下乡人员鉴定表一套，由受援单位和上

级主管部门盖章后交医务处存档。

卫生下乡人员工作职责

1帮助受援单位建立健全各项规章制度。实行标准化规范化管

理，提高综合服务能力。

2采取讲课、查房、会诊、手术等多种形式，帮助受援单位提高

医务人员素质。

3帮助受援单位开展新技术、新项目，不断提高医疗服务水平和

诊疗水平，提高常见病、多发病的应急救治成功率。

4对当地居民进行科普宣传教育，不断提高他们的保健意识和健

康知识水平，为农民就医提高优质、高效、便捷的医疗卫生服务，以

缓解农民看病难。

5参加受援单位的值班、门诊、出诊、巡回医疗及急诊病人的抢

救等项工作。

6坚持以病人为中心，树立良好的医德医风形象，视病人如亲人,

服务热情周至上

7下乡期间要与医院工作脱钩，专心致志地完成卫生下乡工作，

服从受援单位的管理。

卫生下乡人员奖惩制度

1在下乡期间业绩突出者给予重点培养，实行“五优先”，即：

聘任优先，晋职优先，入党优先，进修优先，提拔优先。

2医院按实际出勤情况适当给予下乡补助。

3下乡期间福利待遇由支援单位支付，其原有的工资、奖金、福

利待遇等不低于本院同等医务人员平均水平，并保留其岗位及职务不

变。

4对无故缺勤、不坚守工作岗位，不服从管理，工作表现较差者,

给予相应的经济处罚，并延长其下乡时间，直至达到受援医院要求。

卫生下乡人员考勤制度

1下乡人员要坚守岗位，服从受援单位管理，与受援单位同吃同

住同工作，严格请销假制度。

2因事请假两天以内由受援单位批准，三天以上者由支援单位批

准。

3认真做好考勤记录，医院将定期对下乡人员的出勤登记进行检

查和审核。

4要坚守岗位，能够经受各种形式查岗，凡检查脱岗的，第一次

科室内部通报批评，第二次全院内网公示，第三次取消当年下乡资格。

5所有下乡人员下乡时间不少于3个月，每周出勤不少于五天。

卫生下乡人员培训制度

1对受援单位人员的培训、授课每月不少于2次，一次不低于

1.5个小时。

2在授课前要做好充分准备，并有讲义，下乡结束时要将讲义交

支援单位医务处备案。

3定期到周边村巡回医疗，进行疾病诊治、健康教育和健康普查,

并做好登记。

4对受援单位的技术人员进行传帮带，不断提高技术和服务水

平。

质量管理与控制中心工作制度

为加强我院质量管理与控制中心（以下简称质控中心）标准化、

规范化、科学化管理，不断提高医疗机构相关专业医疗质量，保证中

心工作顺利进行，杈据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》

（卫医政发（2009）51号），特制定本规定，望各质量管理与控制中

心遵照执行。

第一部分总则

第一条各质控中心要建立健全工作制度与工作计划。于每年

12月底前上报年度工作总结和次年工作计划，根据卫生局要求制定

质控重点；

第二条各质控中心每年6月底前上报半年工作总结及下半年

工作计划，根据上半年工作完成情况，及时调整下半年工作进度；

第三条各质控中心要定期召开会议，研究本中心工作；

第四条各质控中心要制定市本专业的质量评价体系和考核方

案，每年至少组织一次对本专业的质量考核与检查，对检查结果写出

书面分析报告与整改意见，分别送市卫生和计划生育委员会和被查单

位，同时负责对有关单位整改情况的督查：

第五条组织本专业疑难问题的会诊、典型病案分析、学术活动

或培训，每年不少于4次，及时汇总及反馈质量督查情况，提出建议

和意见；

第六条建立建全各项制度，制定和修订各专业质量标准、操

作规范，并持续改进。

第七条严格执行质量管理与控制中心专项经费使用规定，严

禁以“中心”的名义为个人牟取私利；

第八条实行中心主任负责制。

第九条各质控中心年初预算全年活动经费，并上报医务处备

案，年底统一进行考核。专项工作经费应纳入医院财务部门统一核算,

在专用基金科目下设立“质量管理与控制中心工作经费”二级科目进

行管理。

第二部分质控中心职责

第十条质控中心在市卫生和计划生育委员会的直接领导下开

展本专业的质量控制和改进工作，并履行以下职责：

（一）建立本专业质量管理体系，组建本专业专家委员会；

（二）对全市本专业进行质量管理和技术指导，承担对区县级相

关专业质量控制部门的指导职责；

（三）拟定本专业相关的技术操作规范和质量考核标准，经授权

对本专业的新技术、新业务的开展进行论证，为市卫生和计划生育委

员会决策提供依据；

（四）进行与本专业有关的质量管理策略研究，针对本专业存在

问题开展调查研究，向市卫生和计划生育委员会提出咨询意见和建

议；

（五）履行行业管理和行业自律职能，承担本专业质量的定期检

查、考核评估工作，定期向市卫生和计划生育委员会报告质量管理信

思；

（六）对相关专业的设置、布局、基本建设标准、相关技术、设

备设施的应用等工作进行调研和论证，为市卫生和计划生育委员会相

关决策提供信息支持；

（七）收集、掌握国内外本专业的最新理论和技术研究信息，开

展与本专业相关的临床科学研究和学术交流，对全市本专业的发展提

出建议；

（八）建立本专业的信息资料数据库；

（九）根据本专业人才队伍的发展规划，组织开展本专业人员的

培训；

（十）市卫生和计划生育委员会交办的其他工作。

第三部分质控中心人员制度及分工

第十一条质控中心主任职责：负责本专业质量控制评价中心全

面工作；组织质控中心人员学习贯彻执行医疗卫生有关方针政策、法

律、法规、部门规章、规范、常规和标准；组织质控人员制订本专业

医疗质量评价指标和医疗质量信息体系，制定质控规划和实施计划；

组织实施本专业医疗质量信息的收集、分析、评价和控制；了解并组

织学习国内外本专业医疗质控的新技术、新方法；定期向市卫生和计

划生育委员会报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见、建议。

第十二条质控中心副主任职责：在质控中心主任的领导下工

作，协助主任拟定和修改全市专业质量标准，参与制订工作计划，并

组织实施；参与全市各级医疗机构专业人员的质量标准培训及落实工

作；深入各级医疗机构监督、检查和考评本专业质量工作；配合主任

对质量体系运行中专业工作存在的质量问题，提出修改措施；协助组

织有关专业质量控制的继续教育及科研工作。

第十三条质控中心秘书职责：在中心主任、副主任的领导下工

作：在中心主任的领导下制定和健全质控中心工作制度与职责；协调

组织、参与质量标准的执行、指导、检查等工作；负责专业质量信息

资料的收集、分析、汇总、汇报工作；安排质控中心各类会议，做好

会议记录，负责会议纪要、决议的印发。做好各种文件和资料的收集、

整理、立卷、存档工作；接受各级医疗机构、医院、社会的咨询，做

好来访、参观等接待记录工作；加强与全市质控网络的沟通。

第十四条质量控制中心成员职责：在质控中心主任、副主任的

领导下工作；参与制定全市本专业质量监控发展规划及年度工作计划

并组织实施；制订和完善全市专业质量管理制度、质量控制标准和评

价方法及专业质量检查内容、检查方法、检查人员安排；参加全市专

业质量督查和考核评价；进行专项、专题调研，并提出合理改进措施

和建议；承担全市本专业人员业务培训授课任务；对专业新技术、新

项目进行论证和评价；协助专业质控中心做好年度总结，对质控中心

工作提出意见和建议。

第四部分监督管理

第十四条质控中心实行年度评价制度。市卫生和计划生育委员

会组织管理及相关专业专家，每年对各质控中心工作情况进行评价、

考核。根据评价结果，确定其是否连任。

第十五条对在任期内未能认真履行职责，未完成年度工作计

划、未能有效地改善本专业质量状况的质控中心，限期整改。

第十六条对拒绝完成市卫生和计划生育委员会交办的工作任

务或工作不力造成不良影响的、限期整改不达标的、年度考核不合格

的，市卫生和计划生育委员会将取消该质控中心主任委员单位资格。

第十七条质控中心主任因工作原因调离原岗位、原单位的，医

院将重新配备质控中心主任。

第十八条质控中心定期对医疗机构进行专业质量评价、考核，

科学、客观、公正地出具质控报告。

第十九条质控报告由质控中心妥善保存。保存期限不少于任期

时限。遇到质控中心变更主任委员单位时，质控报告和质控信息等相

关资料应当妥善、完整地进行交接。

第二十条质控中心主任每年全程参加市卫生和计划生育委员

会组织的质控工作相关会议不得少于2次。

第五部分经费管理

第二十一条经费管理实行主任负责制，质控中心的专项经费主

要用于中心的日常办公经费开支，专家旅差费和劳务费，开展质控管

理督查、信息收集、反馈、报告等所发生的直接费用开支。

第二十二条年底审核全年活动经费，并上报医务处审批。专项

工作经费应纳入医务处统一核算，设立“质量管理和控制中心”最小

核算单元，专项经费计入最小核算单元支出，年底将全年费用向各质

控中心公开

患者出院制度及流程

1患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康

状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科

的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需

要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院

计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

2制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟

定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。

3医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养

指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

4医师应向每一位出院患者提供出院汜录的副本。依患者病情需

要，还应开具诊断证明、情况说明等医疗文书。

5患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，

联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让

患者安全地出院。

6病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝

阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如

劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或

其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如

患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝

签字的情况，书写者签名。

7医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院

通知书》，必要时报告医务处、保卫处和患者所在单位或有关部门，

共同协助做好出院工作。

出院流程：

1护理人员根据医嘱整理出院病人病历，药品，通知病人或家属

办理出院手续。

2接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用

物，向病人交待出院带药的使用方法。

3做好出院卫生宣教和注意事项，征求病人对医院的意见，送病

人出院。

4清理病床单位用物，撤销各种卡片。进行病床单位终未消毒处

理。

5病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻。如说服无

效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院。

附件:医院患者出院流程图

患者出院

医师提出

（按规定允许出院）

告知患者

医师下达出院医瞩、完成相关出院患者签署风险告知书

（出院医嘱内容告知、出

病历资料和诊断证明

院后注意事项、随访等）（患者及家属要签署要求

自动出院风险告知书）

护士完成工作

（通知患者出院，向病人交待出院带药的使用方法,

出院健康宣教指导等）

告知患者及其家属

（告知患者携带门诊病历、押金收据、医保

卡、现金、有关身份证件办理出院手续等）

住院收费处

（办理出院手续）

出院

患者入院制度及流程

1门、急诊医生按病情决定病人住院，根据专业收治范围，在评

估医院设施能满足患者诊疗需求的基础上收治患者住院。

2住院处、急诊收费处、护理部、医生及医院总值班通力合作，

保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院诊疗。

3所有住院通知单上应登记联系人姓名、住址、电话号码，必须

写明入院诊断或收住理由，并向患者及其家属做好以下理解工作：a

住院的理由；b治疗计划；c治疗的预期结果；d初步估计的住院费

用；e其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。

4医院应关注那些在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患

者，如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，并给予一定帮

助。

5住院手续办理地点：门诊大厅一楼住院处。

6所有患者入院前需交纳押金。

7危重病人需立即抢救者，可开通绿色通道入院救治或手术，同

时补办手续。

8入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危

重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。

9病人住院入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规

则和病房有关制度°

患者入院流程图

转院制度

1转出本院

1.1医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由主管

医师提出，经科内讨论，科主任同意后，报医保管理部门、分管业务

副院长同意方可转院。

1.2患者转院前转出科室应正确评估患者在转院途中的风险，

应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，

应留院处置，待病情稳定后，再行转院；如患方执意转院应向患方进

行充分知情告知，并向上级医师和科主任报告，在病历记录中及时记

录、签署知情告知同意书后转出。

1.3病情危重或病情不稳定的患者转院时应派医护人员护送。

患者转院时，应将病历摘要随患者转去。

1.4医保患者需要转外地治疗时，须按照医保规定流程进行审

批。

1.5确诊或高度疑诊传染病的患者按相关规定转指定医院治

疗，精神患者应转精神病院治疗。

2外院转入

2.1外院通过会诊要求转入我院的患者，会诊医师应对患者情

况进行评估，非危急重患者，向科主任汇报，经科主任同意并落实床

位后，方可转入。危急重患者必须事先向医务处或业务副院长汇报并

落实床位，经批准后方可转入。

会诊医师同时应对转送途中的风险进行评估，如估计患者在转院

途中有可能加重病情或死亡者，应待病情稳定或危险过后再行转

院。

2.2外院电话联系要求转入我院的危重疑难患者，接受科室应

事先向经科主任汇报并落实床位，经科主任批准后方可转入。

2.3对于转入患者，接收科室应安排人员予以及时接诊，必要

时与转出医院的医师联系，以更多的了解患者诊疗信息。

3转院流程

3.1医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者;

病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交

通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗

的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。对不能诊治的病人，如需转

往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医保科和医务处批准,

确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服

务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结，方可转院。

3.2病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病

人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命

危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院时应派

医护人员护送。若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，要签

署知情同意或在谈话记录上签字。

3.3转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好

病人交通。转院时由科室联系救护车运送病人。

3.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转

运。经主管医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内

容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊

断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转

院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特

别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移,

另一份归档到住院病历。到达接收医院后，双方医护人员进行病人病

情等交接，并签名确认。

3.5未经科主任同意和医务处批准，病人家属、单位要求转院

者，按自动出院处理。

国内、外来访者资质管理制度

1访问学者条件

1.1国内学者一般应具有副主任医师以上相应专业技术职务或

具有博士学位者，国外学者具有博士学位或教授及其以上专业技术职

务者。

1.2国内学者在最近5年内，在国内有一定的学术地位，有较

高的诊治水平，开展新技术在国内处于领先水平。

1.3国外访问学者在国际有一定学术地位，在所研究领域有突

出成效，开展的新技术处于国际领先水平。

L4长期访问学者（大于1年）需与医院签订合同书，明确访

问期间的指导方向、预期目标、双方的责权利。

2访问学者资质认定

2.1访问学者必须提供资质材料（学历、学位、资格、执业）

证书原件。

2.2经原件审核后，医院存留资质认定的复印件。

2.3提供资质材料必须真实、有效。

2.4来院访问期间从事诊疗工作，必须符合任职条件。

2.5来访者必须遵守国家的法律法规和卫生行政部门现行规定。

2.6来访者必须遵守医院规章制度，必须按诊疗操作规范进行医

疗活动。

2.7如与医院进行技术合作，需明确合作项目计划，预期目标，

合作期限，合作结果必须是我院为第一完成单位。

3外来访者从事诊疗活动相关要求

3.1外来访者从事诊疗活动必须具有临床诊疗资格。

3.2外来访者从事诊疗活动需本院同资质医师陪同参与。

3.3外来访者从事诊疗活动所发生的医疗不良事件的由双方共

同协商处理，根据事件原因及责任来处理。

3.4外来访者从事有创诊疗活动必须取得患者书面知情同意书。

外来短期工作人员技术资质管理的规定与程序

1外来短期工作人员是指来我院行使临床诊疗工作的外院人员。

短期工作是指定期来我院或短时期内固定在我院从事诊疗工作的人

员，但不包括因会诊临时来院从事诊疗工作的人员。

2医务处负责外来短期卫生专业技术人员的资质管理及认证工

作。外来卫生专业技术人员本人申请或同意，由医务处进行资质审核、

论证、按照规定程序办理准入手续，安排到相应科室开展医疗、科研、

教学活动。

3外来卫生技术人员具备执业医师资珞，从事过医疗临床诊疗工

作至少一年以上，根据规定可以从事医疗活动的，准入进行医疗活动。

没有取得执业医师资格的只能在医院执业医师带领下从事医疗活动，

无单独诊疗权利。

4短期医疗技术人员是执行政府指令性任务的，有政府活动方案

文件要求，如卫生支农、对口支援等，由医务处直接批准授权，开展

医疗活动。

5上下医院通过资源整合，以方便患者就医和提高医疗技术水平

为目的，签订合作协议书，并报告当地卫生行政部门认可及备案的，

由医务处直接批准授权，开展医疗活动。