急性胰腺炎专题知识讲座

教学要求知识目标：能够归纳急性胰腺炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则，复述急性胰腺炎常见诱因。能够解释急性胰腺炎的发病机制和防治方法。技能目标：能够描述临床下各型急性胰腺炎的特点，运用急性胰腺炎的治疗原则制定临床病例的治疗方案1急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024急性胰腺炎胰腺的大体解剖1病因及发生机制2临床表现及检查3诊断及鉴别诊断4治疗及预后52急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024

胰腺的解剖图3急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024A(或a2)细胞分泌胰高血糖素B(或β)细胞分泌胰岛素D(或δ或α1)细胞，它在正常情况下分泌生长激素释放抑制激素。D细胞增生或发生肿瘤时，分泌大量胃泌素，称为胃泌素瘤4急性胰腺炎专题知识讲座12/31/20245急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024急性胰腺炎概念

概念：多种病因造成胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。表现：急性上腹痛、血淀粉酶、脂肪酶升高。临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）

中度重症急性胰腺炎（MSAP）

重症急性胰腺炎（SAP）

危重症急性胰腺炎（CAP）6急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024病因常见病因：1、胆道疾病：（70-80%共同通道假说）胆汁逆流入胰管；十二指肠液反流入胰管；细菌毒素等经胆胰间淋巴管扩散到胰腺。2、酒精：个体差异刺激胰液分泌氧化代谢---活性氧7急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024病因3、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假说、胰腺分裂4、十二指肠降段疾病：穿透性溃疡、憩室炎、壶腹部肿瘤5、手术与创伤：手术、外伤、ERCP等6、内分泌与代谢障碍：高脂、高钙等7、药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等，最初两月8、感染及全身炎症反应：病毒、细菌等9、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遗传性AP10、病因不明：特发性胰腺炎（约8%-25%）8急性胰腺炎专题知识讲座12/31/20249急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202410急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202411急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024发

病

机

制12急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202413急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202414急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024发病机制（一）

胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱

生理性胰蛋白酶抑制物减少

胰酶激活

胰腺自身消化15急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024发病机制（二）16急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024发病机制（三）重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症17急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制18急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024病理分型及特点*急性胰腺炎：急性水肿型：最多见大体：肿大组织学：充血、水肿、炎症细胞浸润急性出血坏死型：严重大体：不一定肿大组织学：胰实质的坏死、脂肪坏死、出血、炎症反应重症急性胰腺炎：炎症波及全身其它脏器19急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202420急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024大体变化21急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202422急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202423急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024胰腺间质炎症胰腺组织坏死镜下改变24急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024临床表现25急性胰腺炎专题知识讲座12/31/20241、腹痛：主要、首发2、恶心、呕吐、腹胀3、发热4、水、电、酸碱平衡紊乱5、低血压、休克6、手足抽搐（一）症状上腹中部或左上腹钝痛、绞痛、胀痛放射：腰背部、左肩时间：水肿型3-5天诱发：饱餐、酗酒缓解体位：弯腰抱膝吐后腹痛不减轻中度以上发热3-5天代谢性碱中毒病情严重、预后差26急性胰腺炎专题知识讲座12/31/20241、轻症急性胰腺炎(MAP)

上腹压痛、肠鸣音减弱腹痛和主诉程度不相称（二）体征27急性胰腺炎专题知识讲座12/31/20242、重症急性胰腺炎（SAP）急性重症面容腹膜炎体征肠鸣音减弱或消失黄疸

移动性浊音阳性皮肤瘀斑（Grey-Turner征，Cullen征）28急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024临床表现Cullen征29急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024Grey-Turner征30急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024SAP症状、体征及病生改变低血压、休克炎性渗出、炎症反应、感染腹膜刺激征、肠鸣音消失、腹水、G-T征、Cullen征等肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死呼吸困难ADRS、胸水、腹膜炎、腹水少尿无尿休克、ARF黄疸胆道疾病、肝损上消化道出血应激性溃疡意识障碍、精神异常胰性脑病高热严重炎症反应及感染猝死严重心律失常31急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)ACS是指由于急剧的腹腔内压升高所引起的一系列病理生理改变.最易受累的系统是呼吸循环系统、泌尿系统、胃肠道和中枢神经系统.引发ACS的最常见原因是腹部创伤(钝性或是开放性)、胰腺炎、肠管扩张、腹部包扎、腹膜炎、烧伤、大量的液体复苏、人工气腹等32急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202433急性胰腺炎专题知识讲座12/31/20243.中度重症急性胰腺炎（MSAP）临床表现介于MAP和SAP之间，常规治疗后，器官衰竭多在48小时内恢复，可合并胰瘘和胰周脓肿34急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024（一）局部并发症胰瘘、假性囊肿胰腺脓肿左侧门静脉高压

（二）全身并发症败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰（ARF）胰性脑病糖尿病猝死并发症SAP常见多种并发症！35急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024胰腺脓肿36急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024胰腺囊肿37急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024实验室和辅助检查38急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024

（一）血液检查：

重要血清标志物

1、血清淀粉酶：最常用指标，2-12h开始增高，48h达高峰，持续3-5天，大于正常值3倍。

血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，部分SAP可不升高。

2、血清脂肪酶：24-72h开始增高，持续7-10天（升高迟，维持时间长，特异性更高）39急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024反映器官功能或病理生理状况：SAP指标WBC、CRP>150mg/L炎症、感染Glu>11.2mmol/L胰腺坏死、RI释放减少TB、AST、ALT胆道疾病、肝损白蛋白炎性渗出、肝损BUN、CR休克、肾功能不全血氧分压ARDS血钙<2mmol/L钙内流入腺泡细胞、胰腺坏死血甘油三酯因？果？电解质、pH异常肾损、内环境紊乱40急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024病情评估Ranson评分入院时（每条1分）年龄>55岁WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

评分≥3

SAP48小时内（每条1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血钙<2mmol/lPO2<60mmHg碱缺失>4mEq/L液体丢失>6L41急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024评分≥8为SAP42急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024评分≥8为SAP43急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024（二)了解胰腺等脏器形态改变1.腹部平片间接依据，排除消化道穿孔及肠梗阻2.超声检查因常有肠道积气，价值不大3.CT诊断急性胰腺炎标准

确定有无胰腺炎，对胰腺炎进行分级，诊断定位胰腺假性囊肿或脓肿44急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查45急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024胰腺肿胀，周围渗出胰腺假性囊肿46急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿47急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024假性囊肿胰腺坏死48急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202449急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024急性胰腺炎CT评分：积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰外并发症0形态正常无坏死2炎性改变坏死<30%胸腹水、血栓、胃肠梗阻4积液、胰周脂肪坏死坏死>30%评分≧4为MSAP或SAP50急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024（三）了解有无胆道疾病作为急性胰腺炎的病因胆道结石是AP的首要病因，单纯诊断AP不难，搜寻病因有时破费周折﹤5mm的微小结石，需要磁共振胰胆管成像（MRCP）EUSERCP51急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024诊断和鉴别诊断52急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断53急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202454急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024去除病因控制炎症

治疗(Therapy)55急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024治疗要点原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症56急性胰腺炎专题知识讲座12/31/20241、抑制或减少胰腺分泌：2、止痛剂：3、抗生素：4、纠正水、电酸碱平衡失调5、抑制胰腺酶活性6、并发症的处理7、中医治疗8、手术治疗禁食胃肠减压抗胆碱能药抑制胰腺分泌：生长抑素阿托品(肠胀气、麻痹禁用)哌替啶（杜冷丁）禁用吗啡（引起Oddis括约肌痉挛）奎诺酮类、头孢菌素类抑肽酶（不能长时间使用）急性肾衰、急性呼吸窘迫综合征大黄、柴胡、芒硝1）急性重型经内科治疗无效2）并发胰腺脓肿、肠穿孔等补充液体，电解质重者：补蛋白、全血等57急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024介入治疗内镜逆行胰胆管造影（ERCP）内镜下Oddis括约肌切开术（EST/EPT）适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎58急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202459急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202460急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024手术治疗手术指征及手术时机

胰腺坏死并发感染腹膜透析：放置腹透管局部冲洗手术切除缺点：损伤大、易感染、胰腺功能减退61急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024重型胰腺炎的治疗ICU支持：TPN、血浆、白蛋白抗休克：多巴胺抗生素ARDS：呼吸机、利尿胰岛素腹腔灌洗、腹透、血透介入治疗/手术62急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024

并发症的处理63急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202464急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024急性胰腺炎的治疗65急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024急性胰腺炎的治疗μμ66急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024急性胰腺炎的治疗67急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202468急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202469急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024小结1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2.主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及/或全身并发症5.治疗 轻型:禁食+补液+对症治疗 重型:现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗70急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024复习思考题1.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？2.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？71急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202472急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202473急性胰腺炎专题知识讲座12/31/202474急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024

病例1:男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。75急性胰腺炎专题知识讲座12/31/2024病例2：王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，消瘦前来诊。查体：Bp110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（