病历书写规范与管理制度（3篇）

病历书写规范与管理制度为了提升医疗记录的品质，标准化临床操作流程，并确保医疗记录信息的精确性、全面性与安全性，医疗机构制定了一系列规章制度。以下是这些规章制度的具体内容：1.统一的书写标准：医疗记录的撰写应遵循统一的模板，该模板包括但不限于患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断结论及治疗计划等要素。2.清晰的表述：医务人员在撰写医疗记录时，应采用精确且简洁的语言来描述患者的病情，避免使用含糊或暧昧不清的措辞。3.遵守法律法规：医疗记录的编制须符合法律法规的规定，并且不得包含任何违反伦理或侵害患者权益的内容。4.准确记录时间：医疗记录中所有的记录时间都应当精确标注，这包括患者的就诊时间、各项检查的完成时间以及诊断的时间，以便能够全面追踪和评估病情的变化。5.统一的管理体系：医疗机构应建立一个高效的医疗记录管理系统，以保证医疗记录的归档、分类和保存工作能够得到有效的管理及控制。6.保密措施：在医疗记录的撰写和管理过程中，医务人员应严格遵守关于患者隐私保护的相关规定，确保患者的个人信息得到妥善保护。7.审核与反馈机制：医疗机构应当建立医疗记录的审核机制，定期对医疗记录的质量进行评估，并对发现的问题进行及时的更正与反馈，从而提升医疗记录的整体质量与规范性。总的来说，医疗记录的规范与管理制度对于医疗机构和医务人员而言至关重要。它不仅能够提升医疗服务的质量，还能够保障医患双方的合法权益，并促进医疗机构的持续健康发展。病历书写规范与管理制度（二）一、病历书写规范1.病历纸张规格与格式病历应使用正式的A4纸张，并按以下格式填写：左上角：医疗机构名称、科室名称、医生姓名、就诊日期和时间；右上角：病历号、患者姓名、性别、年龄等个人信息；编号顺序：主诉、现病史、既往史、过敏史等；详细填写：体格检查结果，包括病情描述、检查方法和结果；明确填写：诊断、治疗方案和医嘱；右下角：签名、日期和医生的临床经验等。2.病历内容要求病历书写中应包含以下内容：患者基本信息：病历号、姓名、性别、年龄、职业、联系方式等；就诊日期和时间：记录患者就诊时间，以便追溯疾病进展；主诉：记录患者的主要症状和不适；现病史：详细记述患者当前疾病的发生、发展过程和病情变化；既往史：包括过去曾患的疾病、手术史、输血史、药物过敏史等；家族史：记录与患者疾病相关的家族成员信息；体格检查：包括一般情况、神经系统检查、心血管系统检查、呼吸系统检查等；辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查等；诊断和治疗方案：基于患者的病情，提出明确的诊断和适当的治疗方案；医嘱：详细记录医生的治疗建议和药物、饮食、活动等方面的指导；随访计划和预后评估：根据患者的病情，制定随访计划并评估预后情况。3.病历书写要求在书写病历时，需注意以下要求：用字规范、工整，必要时可以使用计算机或打印机进行书写；写明病历填写人和审核人的姓名，并在病历纸张右下方签名和注明日期；病历内容应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意涂改；病历内容应简明扼要，语言要通俗易懂，不使用过于专业的术语和缩写；每一条信息必须清晰完整，以免造成误解或遗漏关键信息。二、病历管理制度模板1.病历编号管理制度病历编号由医疗机构统一分配，确保唯一性和连续性；病历号应在患者就诊时迅速生成，避免拖延；医生在书写病历时必须填写正确的病历号，不得错漏；医疗机构应建立病历号查询系统，方便医生快速查询患者病历信息。2.病历填写规范管理制度医务人员在书写病历时应按规定格式填写，不得随意增减内容；对于每一项病历内容，医生应详细、准确地记录，避免模糊或不完整；每一位医生必须亲自填写病历，并在完成后及时签名和注明日期；医生可以使用计算机或打印机进行书写，但必须保证字迹清晰、易读；不得在病历上涂改或修改，如确有需要，应注明修改原因并签名确认；病历填写人和审核人应逐项核对信息，确保病历的准确性和完整性。3.病历保存管理制度医疗机构应建立病历存档系统，确保病历的安全和保密；病历应保存至少____年以上，并进行备份，以防止数据丢失；病历存档室应有专人负责管理和维护，防止病历被损坏或遗失；对于已经过世或迁出的患者病历，应做好相应的注销和归档工作；医疗机构应制定病历借阅管理制度，严格审核借阅申请，确保病历安全。4.病历资料传递管理制度医生在转诊患者或交班时，应将病历和相关资料进行详细的书面传递；传递的病历资料应确保完整、准确，并注明传递日期和接收人；医生应及时对接收到的病历进行审核，如有问题应及时反馈给传递方；病历传递过程中，应注意资料的保密性和安全性，防止泄露或丢失。5.病历质量管理制度医疗机构应定期开展病历质量评审，对病历填写情况进行全面检查；发现病历填写不规范或存在问题的，应及时指导医生进行整改；通过教育培训，提高医生的病历书写能力和专业素养；病历质量病历书写规范与管理制度（三）一、引言病历是医疗机构记录患者就诊信息的重要文件，它在患者的诊疗过程和健康管理方面发挥着关键作用。为了提升病历书写的质量和规范管理，本文将阐述病历书写的规范要求和管理制度，以促进医疗服务质量的提升和医疗风险的控制。二、病历书写规范要求1.信息完整性病历应全面包含患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗效果等内容，确保对患者及病情的准确记录。医生应注明是否经过患者告知并得到同意。2.语言简练准确医生在书写病历时，应使用简练、准确、易懂的语言，避免过多使用专业术语或晦涩难懂的表述，以确保患者及相关人员能够理解。3.时间和顺序记录病历中的记录应按照时间顺序进行，便于追溯患者的治疗过程和病情变化。医生应将就诊时间、诊断时间等关键时间节点清晰标注，避免信息混乱或漏记。4.笔迹清晰工整医生在书写病历时，应保持字迹清晰工整，避免出现潦草或模糊不清的情况。如有需要，可以使用电子病历系统进行记录，确保书写质量。5.诊疗思路明确医生应在病历中明确诊断和治疗思路，并说明依据和考虑因素。如有必要，可以引用相关依据文献，以提高诊疗的科学性和临床水平。三、病历管理制度1.病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确各级医务人员在病历书写中的责任与义务。医生是病历书写的主要责任人，应对自己的病历书写质量负责，同时护士、技师等相关人员亦应对相应内容进行书写。2.病历审查审核制度医院应设立病历审查审核制度，对所有病历进行日常审查和定期抽查。审查内容主要包括病历是否完整、准确、合法，以及医师签名、审核、修改等情况的合规性。对于发现的问题，需及时回访并督促修改。3.病历保密制度医院应建立严格的病历保密制度，确保患者信息的安全。医疗机构应设立相应的权限管理系统，只有授权人员才能查阅和修改病历，同时对未经合法授权查阅、泄露患者隐私的行为进行严肃处理。4.病历存档与归档制度医院应建立病历存档和归档制度，确保病历及时归档和妥善保存。病历存档应按照患者个人信息、就诊时间等进行分类，归档时要标注明确的索引信息，以便后续查询和使用。5.病历整改与补充制度医生在书写病历过程中，如发现错误或遗漏，应及时整改和补充。整改和补充记录应另行标注，同时注明修改时间和负责人，便于后续查阅。6.病历借阅与使用制度医院应建立病历借阅与使用制度，明确病历的借阅权限和使用范围。病历的借阅和使用应经过授权，并做好相应的登记记录，如借阅目的、借阅人、归还时间等。