单病种与临床路径讲座课件

2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿1单病种质量管理 方法与路径中国医院协会评价与评估部2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿2

选择适合医院的质量管理方法

适用于多种行业的有：如，全面质量 管理（TQM）、零缺陷质量管理、6c质 量管理、ISO9000质量体系认证、顾客 满意管理……等

主要适用于医疗行业的有：如，临床 路径管理、循证医学、单病种质量管 理、疾病诊断相关分类法 （DRGs）……等2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿32010/4/13全国单病种质量培训班讲稿4

什么是单病种质量管理？

是以病种为管理单元，是全过程的质 量管理

可以进行纵向（医院内部）横向（医 院之间）比较

运用在诊断、治疗、转归方面具有共 性和某些医疗质量指症具有统计学特 性的指标，用数据进行质量管理评价2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿52010/4/13全国单病种质量培训班讲稿6

单病种质量管理起到什么作用？

是反映出全院在医疗质量管理能力的重要的 一个新途径

是医院医疗质量管理的一项重要手段

评价的对象不是“糖尿病人当天的血糖尿糖， 而是查的“病人的糖化血红蛋白，反映出120 天的情况”2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿72010/4/13全国单病种质量培训班讲稿82010/4/13全国单病种质量培训班讲稿9综合医院分级管理标准附件八

入选常见病、多发病

102种作为全国病种 质量管理的评价范围

有ICD9编码、诊断标 准、入院指症、疗效 标准、出院标准、临 床评定指标（疗效、 平均住院日、平均医 疗费用）

1992.2起执行2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿102010/4/13全国单病种质量培训班讲稿11《2009年医院管理年活动方案》八项重点工作之一单病种质量控制指标2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿12三级综合医院评审与评价标准-1

第一部分《三级综合医院评审标准》， 重点用亍对医院实地评审评价

第四章医疗质量管理不持续改进

二十七、单病种质量管理不持续改进2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿132010/4/13全国单病种质量培训班讲稿14三级综合医院评审与评价标准-3

第三部分医院社会评价

二、实施社会评价活动

患者对服务舒适度评价2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿15

二十七、单病种质量管理与持续改进（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重 要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系 不明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理 指标不对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文 件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教育培训。（三）定期对六个单病种的临床路径不质量监控指标进行

分析不评价，提出持续改进措施。（四）按规定及时上报六个单病种质量指标信息，确保信 息准确、可追溯。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿18

（三）定期对六个单病种的临床路径与质量监

控指标进行分析与评价，提出持续改进措施。27.3.1主管（医疗、质控）部门对临床科室贯彻“临 床路径”的依从性进行实时监控27.3.2主管（医疗、质控）部门不临床科室要定期不 丌定期开展持续改进活动 临床科室对质量监控指标完成情况进行分 析不评价，采用自我比较、不外院先进指标比 较方式。 主管（医疗、质控）部门对各责仸科室部 门存在的问题，提出持续改进的具体措施。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿19（四）按规定及时上报六个单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。六个单病种质量指标信息台帐，确保信 息准确、可追溯（病历不相关记录）。三甲医院应逐步做到按信息来源的要求，

从医院信息系统中自动提取。与人按规定及时上报六个单病种质量指 标信息，由与人负责确认。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿20网上报告分工与职责（建议）

病案科：选准符合定义标准病例4个要素 要求的病例

临床科室：由熟悉病历不质控指标，幵主 管床位的副主仸医师（具有病种代码不密 码）负责网上报送相关质控信息

临床科主仸、戒主管质控人员（具有医院 代码不管理员密码）负责最后确认2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿21初始入选病例标准（心梗、心衰、脑梗、肺炎）

符合定义标准病例包括下列4个要素：ICD-10的第一诊断编码入院日期出生日期（入院日期-出生日期，≥18岁）出院日期住院日（出院日期-入院日期）≤120天，2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿22初始入选病例标准（关节置换，冠脉搭桥）

2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿23242010/4/13训理会全国单病种质量培质量与安全管

急性心肌梗死质量控制指标（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格 雷)（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院90分钟内实施PCI治疗；3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁 忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、 他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、 他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。班讲稿2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿25ICD-10（三位码）的第一诊断编码急性心肌梗死（STEMI）：

I21.0前壁急性透壁性心肌梗死

I21.1下壁急性透壁性心肌梗死

I21.2其它部位的急性透壁性心肌梗死

I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

I21.9未特指的急性心肌梗死

再灌注治疗（ICD-9CM-3编码）00.66， 36.04，36.06，36.07，99.10除外病例：

由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例18岁以下的病例同一疾病30日内重复入院

急性小灶心肌梗死ICD-10I21.401

急性心内膜下心肌梗死非ST抬高性心肌梗死非冠心病心肌梗死

ICD-10ICD-10ICD-10

I21.402I21.403I21.9012010/4/13全国单病种质量培训班讲稿26三级医院2010/4/1327全国单病种质量培训班讲稿 质量与安全管理会AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECG

急性心肌梗死质量控制评价流程心功评估溶栓转院PCI急诊CCU指症：1A、1B指症：1A、1B有PCI指症无资质有资质β阻滞剂再灌注

成功一级医院

二级医院健康指导与教育ASP风险因素（既往史）

2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿28

转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精神病脑血管疾病肺炎冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病心绞痛/陈旧性心肌梗死前壁心肌梗死-其他位置的心肌梗死监测与评价的重点

到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。到达医院后首次心功能评价的时间与结果。实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI病人，但本院无条件实施时，转院的时间。到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB。（有适应证，无禁忌症者）住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）住院期间为病人提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。病人住院天数与住院费用。患者对服务满意程度评价2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿292010/4/13全国单病种质量培训班讲稿30质量与安全管理会

心力衰竭质量控制指标（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应证，无禁忌 症者）。（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症 者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体 阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明 示。（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和 醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。（八）非药物治疗临床应用符合适应症。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿31ICD-10（三位码）的第一诊断编码心力衰竭：

I11.高血压性心脏病+I50

I12.高血压肾脏病+I50

I13高血压心脏病和肾脏病+I50

√ICD-9-CM-3：00.50-53（CRT） 不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的 终末情况，并除外心功能Ⅱ级除外病例：

2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿322010/4/13全国单病种质量培训班讲稿33住院出院时继续利尿剂+钾剂维持使用β-受体阻滞剂CRT

符合1A、1B心力衰竭质量控制评价流程

无禁忌心功能评估

积极治疗基础心脏病及瓣膜病建议 实施控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量戒烟、戒酒★非药物治疗前、后指导与教育健康指导与教育出院ACEI/ARBICD重度心衰知情同意费用醛固酮风险因素（既往史）

急性冠脉综合征

风湿性心脏瓣膜病

偏瘫，截瘫，瘫痪

血液病

心律失常2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿34

转移性癌和急性白血病癌症褥疮或慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管或循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精

神病

脑血管疾病

肺炎

未指定的其他与心脏病心 律失常

监测与评价的重点

到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证 ，无禁忌症者）

出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

住院期间为病人提供心力衰竭的健康教育的内容与时 机。

病人住院天数与住院费用。

患者对服务满意程度评价结果2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿352010/4/13全国单病种质量培训班讲稿36质量与安全管理会

肺炎质量控制指标（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。 1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2.住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗；（五）起始抗菌药物选择。 1.重症患者起始抗菌药物选择； 2.非重症患者起始抗菌药物选择； 3.目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿37ICD-10（三位码）的第一诊断编码肺炎（CAP）

J13.链球菌性肺炎

J14.流感嗜血杆菌性肺炎

J15.细菌性肺炎，不可归类在他处 肺炎

J18.病原体未特指除外病例

由外院诊疗后转入本院参与临床药物与器械试验肺炎反复门诊抗菌素治疗无效医院获得性肺炎HAP呼吸机相关性肺炎VAP护理院相关性肺炎HCAP同一疾病30日内重复入院肺Ca、矽肺不能除外2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿3839质量与安全管理会到院住院6h4hCAP0’检查 症状变更用药门/急诊无效符合住院指症首剂抗菌药使用

符合ICU指症病情评估病原学检查

抗菌药选择8h72h病情评估再培养门诊治疗

2010/4/13抗菌药肺炎质量控制评价流程

经验性用药

健康指导与教育全国单病种质量培训班讲稿风险因素（既往史）

2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿40

转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精神病脑血管疾病肺纤维化和其他慢性肺部疾病胸腔积液/气胸其他肺部疾病椎体骨折其他严重外伤监测与评价的重点

到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。抗菌药物（输注、或注射）使用天数。住院期间为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与

时机。

病人住院天数与住院费用。

患者对服务舒适度评价结果2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿4142脑梗死质量控制指标（一）接诊流程。

1.按照卒中接诊流程；

2.神经功能缺损评估；

3.45分钟内完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常 规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/戒尿激酶应用的评估

1.实施静脉t-PA/戒尿激酶应用评估；

2.应用静脉t-PA/戒尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价不管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价不实施。（九）为患者提供戒烟咨询不脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林/戒氯吡咯雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。（2010/4/13患者住院天数不住院全国单病种质量培训班讲稿十二）费用。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿43

ICD-10（三位码）的第一诊断编码脑梗死：

I63.0入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死

I63.1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死

I63.2入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死

I63.3大脑动脉血栓形成引起的脑梗死

I63.4大脑动脉栓塞引起的脑梗死

I63.5大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死

I63.6大脑静脉血栓形成引起的脑梗死

I63.8其它脑梗死

I63.9未特指的脑梗死

ICD-9-CM-3：99.10血栓溶解剂输入ICD-9-CM-3：00.61除外病例：

由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例18岁以下的病例脑梗死后遗症I69.3脑梗塞反复门诊治疗无效同一疾病30日内重复入院腔隙性脑梗死小脑梗死出血性脑梗死2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿442010/4/13全国单病种质量培训班讲稿45质量与安全管理会脑梗死急诊0’症状功能评估符合指症符合住院指症溶栓评估

知情同意阿斯匹林溶栓药48h1周血脂评估DVT预防CT脑梗死质量控制评价流程

T-PA/尿激酶60’

检验ECG住院发病3h

吞咽困难评估戒烟指导与教育 健康指导与教育出院康复评估风险因素（既往史）

2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿46

转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精神病脑血管疾病肺炎冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病心绞痛/陈旧性心肌梗死前壁心肌梗死-其他位置的心肌梗死监测与评价的重点

到院后接诊流程。1、到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果2、到院后实施头颅CT检查的时间到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。到院后实施吞咽困难