恶性室性心律失常的治疗

恶性室性心律失常的治疗进展中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动恶性室性心律失常多伴有严重的器质性心脏病

急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。预防心律失常的反复发作长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则——规则：室速，室上速伴差传——不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）血流动力学稳定的宽QRS心动过速血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用持续室速：终止发作多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长

——伴QT延长者为扭转性室速

——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制

获得性长QT综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病药物性

Tdp持续发作扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在＞90次/分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速QT=400ms多形性室速无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见无休止的室性心动过速VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过无休止室速：持续超过数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗无休止的室性心动过速室性心律失常长期治疗一级预防

有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防

已有威胁生命的室性心律失常史CAST

NEnglJMed,1991,324:781-788,1992,327：227-233

2309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40

结果——在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组，总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5——莫雷西嗪组，14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6，2年生存率二组无异β-受体阻滞剂

多中心临床试验中猝死的发生率心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.71(95%Cl0.59~0.85)ATMA2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗抗心律失常药

——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实——除β阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗β－阻滞剂——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗索他洛尔——有抑制室性心律失常的作用——致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常——没有明显的改善生存的作用2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南

——抗心律失常药物可能应用的特殊情况

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南

——抗心律失常药物可能应用的特殊情况有器质性心脏病的PVC和NSVT——药物治疗30天内心肌梗死且LVEF<30%以3：2的方法随机常规治疗(n=490)植入型起搏除颤器

(n=742)总死亡率–平均随访20个月DSMB要求提前终止试验MADITII常规治疗ICDP=0.016死亡平均随访20个月MADITII:总死亡率HazardRatio=0.65TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation

(F-Uduration)CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDSEmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodaronen=202(6years)n=60(24months)n=1016(18.2months)n=346(2years)n=659(3years)IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47%vs60%P=0.007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14%vs35%p=0.0215.8%vs24.0%(drugs)P<0.02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.072CardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsPtsresuscitatedfromcardiacarrestorpoorlytoleratedVTCardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorlytoleratedVT

抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结论:

目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施关于恶性心律失常的预防 HR 97.5%CI P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.