出血性中风病（脑出血急性期）优势病诊疗方案

出血性中风病（脑出血急性期）优势病诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草的《中风病中医诊断疗效评定标准（试行)》制定。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。（1）主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。（2）次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。（3）急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。（4）发病年龄多在40岁以上2.西医诊断：参照全国第四届脑血管病会议修订的脑出血诊断标准制定。诊断要点：好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其它。主要是高血压性脑出血，也包括其它病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：（1）常于体力活动或情绪激动时发病。（2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。（3）病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状。（4）多有高血压病史。（5）CT应作为首选检查。（6）腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。(二)证候诊断1.中脏腑一中风病有意识障碍者（1）痰蒙清窍证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语为主症，伴有痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语为主症，伴有鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软为主症，伴有肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2.中经络一中风病无意识障碍者（1）风火上扰证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有面色咣白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、治疗方案（一）辨证口服中药汤剂、中成药。1.中脏腑(1)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：羚羊角汤。主要成分：羚羊角、菊花、夏枯草、蝉衣、石决明、龟板、白芍、生地黄、丹皮、白芍、柴胡、薄荷。加减：痰热盛者，加鲜竹沥汁、胆南星以清热化痰；火盛者，加黄芩、山栀子、石膏以清热泻火；烦扰不宁者，加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母以化痰开窍，镇心安神；大便秘结、口臭、腹胀满、日晡潮热者，合大承气汤以通腑泄热。中成药：安宫牛黄丸。(2)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍推荐方药：涤痰汤主要成分：半夏、橘红、茯苓、竹茹、胆星、菖蒲、枳实、人参、茯苓、甘草加减：另舌暗瘀斑，脉涩者，加桃仁、红花、丹参以活血化瘀；四肢厥冷者，加制附子、桂枝、细辛以温阳散寒。中成药：苏合香丸(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。推荐方药：参附汤。主要成分：人参另煎兑服、附子先煎。加减：另汗出不止者，加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子以敛汗固脱；兼有瘀滞者，加丹参、赤芍；真阴不足，阴不敛阳致虚阳外越，或上证使用参附汤后见面赤足冷，虚烦不安，脉极虚弱或突现脉大无根者，是阳气稍复而真阴不足，此为阴虚阳脱之证，当以地黄饮子以填补真阴，温壮肾阳。2.中经络(1)风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮。主要成分：天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草杜仲、丹参、菊花、茯神、地龙、远志、夜交藤、生龙牡。加减：另肝火偏盛者加龙胆草、夏枯草以清泻肝火；若舌绛苔燥，口干，五心烦热，属热盛伤津，可酌加女贞子、玄参、生地黄、白芍以滋阴柔肝；心中烦热甚者，加生石膏、龙齿以清热安神；痰多，言语不利较重者，为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰；若舌苔黄燥，大便秘结不通，腹胀满，为热盛腑实，宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：化痰通络方。主要成分：法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星。加减：另眩晕甚者，可酌加钩藤、菊花以平肝熄风；舌紫暗者，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩、栀子以清热泻火。(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星蒌承气汤。主要成分：生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等、方中瓜蒌、胆南星清热化痰；生大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热。加减：另午后热甚者加黄芩、石膏、栀子；痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母；兼见头晕头痛，目眩耳鸣者，为热动肝风之象，可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳；若口干舌燥，苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：镇肝熄风汤。主要成分：生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎。加减：另潮热盗汗，五心烦热者，加黄柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝酸软者，加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾；兼痰热者，加天竺黄、瓜萎、胆南星以清热化痰；心烦失眠者，可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。(5)气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤。主要成分：黄芪、党参、白芍、玄参、麦冬、山药、山萸肉、炙甘草、挑仁、红花、当归、赤芍、地龙、炙甘草。加减：另口舌歪斜明显，加白附子、全蝎、僵蚕以祛风通络；患侧肢体浮肿者，可加茯苓、泽泻、防己等淡渗利湿；上肢偏废甚者，加桂枝、桑枝以通络；下肢瘫软无力甚，兼见筋脉拘急，腰膝酸软者，为肝肾亏虚，可加桑寄生、川牛膝、川续断、鹿筋、杜仲等补益肝肾；患侧肢体强痉拘挛，屈伸不利，兼见头晕头痛，目赤耳鸣，舌红绛苔薄黄，脉弦者，为肝阳上亢，当用镇肝熄风汤加减以平肝潜阳，熄风通络。（二）中医非药物疗法治疗针刺：运动区、感觉区、根据言语障碍言语1区、言语2区等、贯穿于软瘫期及痉挛期。(1)软期针刺以传统针刺手法为主，上肢多取屈肌群穴位，以手阳明经穴为主；下肢多取伸肌群穴位，髋部多取臀大肌处穴位；大腿部以足阳明经、股四头肌处穴位为主；小腿部以足太阳、少阳经穴位为主。电针方法：患者取卧位，皮肤常规消毒后，以28号1.5—2寸华佗牌针灸针进行针刺，得气后在针柄上连接脉冲针灸治疗仪，软瘫期采用疏波，频率以5次/分为宜，刺激强度以患者能耐受为度，每次治疗30分钟，日1次。(2)痉挛期计刺采用抗痉挛针法。电针方法：患者取卧位，皮肤常规消毒后，以28号1.5—2寸华佗牌针灸针进行针刺，得气后在针柄上连接脉冲针灸治疗仪，痉挛期采用密波，频率以100次/分为宜。上肢肩髃与臂臑连接一组导线，刺激三角肌，使臂外展；手三里尺骨侧0.5寸处与外关连接一组导线，刺激肘肌和旋后肌使手腕上扬及手指伸展；下肢仰卧位时髀关与血海连接一组导线，刺激刺激股四头肌；侧卧位时承扶与委中连接一组导线，刺激股二头肌；阳陵泉与悬钟连接一组导线，刺激胫前肌，使踝关节外展，足背屈。刺激强度以患者能耐受为度，每次治疗40分钟，每日1次。(四)其他治疗1.中医器械治疗根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。2.推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。3.熏洗疗法中风病常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1—2次或隔日1次。三、疗效评价(一)评价标准1.中医证候学评价：参照《中风病辨证诊断标准》制定。显效：证候积分减少≥70%。有效：证候积分减少≥30%。无效：证候积分减少<30%。注：计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分一治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。2.西医疗效及关键性指标评价：参照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）制定。基本痊愈：功能缺损评分减少91%—100%；（2）显著进步：功能缺损评分减少46%—90%；（3）进步：功能缺损评分减少18%—45%；（4）无变化：功能缺损评分减少17%左右；（5）恶化：功能缺损评分增多。注：计算公式：[（治疗前积分一治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。(二)评价方法1.中医证候学评价方法本标准规定了中风病风、火、痰、癖、气虚、阴虚阳亢的证候标准。本标准适用于中风病证候辨别。(1)风证起病：48小时达到高峰（2分）；24小时达到高峰（4分）；病情数变（6分）；发病即达高峰（8分）。肢体：两手握固或口嗦不开（3分）；肢体抽动（5分）；肢体拘急或颈项强（7分）。舌体：舌体颤抖（5分）；舌体歪斜且颤抖（7分）。目珠：目珠游动或目偏不瞬（3分）；正常（0分）。脉弦：是（3分）；否（0分）。头晕头痛：头晕或头痛如掣（1分）；头晕目眩（2分）。（2）火热证舌质：舌红（5分；舌红绛（6分）。舌苔：薄黄（2分）；黄厚（3分）；干燥（4分）；灰黑干燥（5分）。大便：便干便难（2分）；便干3日末解（3分）；便干5日以上末解（4分）。神情：心烦易怒（2分；躁扰不宁（3分）；神昏语语（4分）。面目呼吸气味：声高气粗或口唇干红（2分）；面红目赤或气促口臭（3分）。发热：有（3分）；无（0分）。脉象：数大有力或弦数或滑数（2分）。口中感觉：口苦咽干（1分）；渴喜冷饮（2分）。尿短赤：有（1分）；无（0分）。(3)痰证痰：口多粘涎（2分）；咳痰或呕吐痰涎（4分）；痰多而粘（6分）；鼻奸痰鸣（8分）。舌苔：腻或水滑（6分）；厚腻（8分）。舌体：胖大（4分）；胖大多齿痕（6分）。神情：表情淡漠或寡言少语（2分）；神情呆滞或反应迟钝或嗜睡（3分）。脉象：滑或濡（3分）。头昏沉：有（1分）；无（0分）。体胖臃肿：是（1分）；否（0分）。(4)血瘀证舌质：舌背脉络癖张青紫（4分）；舌紫暗（5分）；有癖点（6分）；有癖斑（8分）：青紫（9分）。头痛：头痛而痛处不移（5分）：头痛如针刺或如炸裂（7分）。肢体：肢痛不移（5分）；指甲青紫（6分）面色：睑下青黑（2分）；口唇紫暗（3分）；口唇紫暗且面色晦暗（5分）。脉象：涩（2分）；结代（3分）。(5)气虚证舌质舌体：舌淡（3分）；舌胖大（4分）；胖大边多齿痕或舌痪（5分）。体态声音：神疲乏力或少气懒言（1分）；语声低怯或咳声无力（2分）；伴怠嗜（3分）；鼻奸细微(4分)。动则汗出（2分）；安静时汗出（3分）；怜汗不止（4分）二便：大便塘或初硬后搪（1分）；小便自遗（2分）；二便自遗（4分）。肢体：手足肿胀（2分）；肢体瘫软（3分）；手撤肢冷（3分）。心悸：活动较多时心悸（1分）；轻微活动即心悸（2分）；安静时常心悸（3分）。面色：面白（1分