口腔医院核心制度

口腔医院核心制度

一、首诊负责制度

（一）、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必

要的检查，作出初步诊断与处理，对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负

责，并认真书写病历。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如遇疑难病人诊治

困难，应及时请上级医师指导。

（二）、诊断为非本科疾患，或者同时存在其它专科疾病，应及时请求会诊，除参加会

诊的科室同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。若属危重抢救患者，首诊医

师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

（三）、挂错号与本科毫无关系的病人，可通过挂号室换号转他科就诊，首诊医师必须

做好耐心解释，不得推之不问。

（四）、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科

室医师书面交代。

（五）、首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室

须由主治医师以上人员参加会诊。

（六）、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任

。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门协调解决，不得

推诿。

（七）、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊

科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢教制度，协同抢救，不得推诿，不得

擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

（八）、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和

缴费等手续，不得因强调挂号、缴费等手续延误抢救时机。如收治有困难时，应向医疗管

理部门报告，由医疗管理部门协调处理。

（九）、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备

和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院

而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院

联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均需做好交代和妥善安排。

（十）、首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。

（十一）、病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。

（十二）、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人

退号，都视作推诿病人，违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情

况严重的追究法律责任。

二、会诊制度

对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。医

疗会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊、院外会诊等。

（一）、科内会诊

1.凡遇疑难病例，经治医生可申请会诊。

2.会诊由主治医生或主治医生以上医师进行。

3.会诊时由经治医生提供所需资料包括详细病历，各项检直报告单等。会诊时由经

治医生汇报病例及会诊目的。

4.会诊人员应认真检查病人，并提出明确检查意见。

5.经治医生将会诊意见记入病历并执行治疗方案。

6.科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病

例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由

科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求

会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（二）、科间会诊

1.凡遇其他科会诊的疑难病例，应由经治医生提出，由主治医生或主治医生以上医

师同意，填写会诊单，请其他科医师来本科会诊，经治医生要准确记录会诊意见。

2.本科室每天安排一位主治医生或副主任医师值班参加会诊。

3.一般会诊,应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊

的轻病员,可到专科检杳,会诊医生应填写会诊意见。

（三）、急诊会诊

可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到

位。

（四）、全院会诊：

1.病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些

特殊患者等应申请全院会诊。

2.由科主任提出，经医务处同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副

高职称以上人员）参加。医务处应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。

（五）、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊。

1.由科主任提出，经医务处同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副

高职称以上人员）参加。医务处应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。

2.对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发

有关单位，进行书面会诊，

3.院外会诊的有关要求应按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42

号令）有关规定执行。

上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工

作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病

史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施

会诊意见。

三、某某大学口腔医院疑难、危重病历会诊讨论制度

（一）、对疑难患者

1.各病区对入院三天内确诊困难或疗效不确切、病情严重等的患者，应在科主任或

副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，组织会诊讨论

2.全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最

终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，召集相关人员参加，术者

必须参加，认真进行讨论,尽早明确诊断，提出治疗方案。

3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容

包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论日的、参加人员发

3.凡进行体腔或深出组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方

内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意

事项。

（四）放射科

1.检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的.

2.治疗时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对科别、姓名、部位。

（五）技工室

1.接印模时，查对科别、医生的姓名、印模的质量。

2.发石膏模型时，查对科别、医生的姓名、石膏模型的质量。

3.接收设计单时，查对科别、医生的姓名、石膏模型的质量，并详细登记。

4.接收工件时，查对科别、医生的姓名、患者的姓名、缺牙部位，设计与制作是否相符

、工件的质量、加工单位的名称。

（六）消毒供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械时，查对名称、消毒日期。

3.收器械时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（七）检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不

符合要求的标本立即与科室联系重新留取。

4.检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。

5.送报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

五、护理分级管理制度

医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者

的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级

护理。

(一)、特级护理

1.指征：

(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

(2)重症监护患者；

(3)各种复杂或者大手术后的患者；

(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；

(5)其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

2.护理要求：

(D严密观察患者病情变化，监测生命体征；

(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(3)根据医嘱，准确洌量出入量：

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理

及管路护理等，实施安全措施；

(5)保持患者的舒适和功能体位；

(6)实施床旁交接班，

(二)、I级护理

1.指征：

(1)病情趋向稳定的重症患者；

(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者.

2.护理要求:

(1)每小时巡视患者,观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理

及管路护理等，实施安全措施；

(5)提供护理相关的健康指导。

(三)、II级护理

1.指征：

(1)病情稳定，仍需卧床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

2.护理要求：

(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

(5)提供护理相关的健康指导。

(四)、HI级护理

1.指征：

(1)生活完全自理且病情稳定的患者；

(2)生活完全自理且处于康复期的患者。

2.护理要求：

(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)提供护理相关的健康指导。

六、某某大学口腔医院医生交接班制度

(一)、各科在非办公时间及节假日，须设有一、二线和三线值班人员。一线值班人员

为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为

主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

（二）、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情

况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，做好交接班记录。

（三）、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病

情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时

间。

（四）、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危

、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应

及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应

请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极

配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。

（五）、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要

处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士

说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应在

10分钟内到岗。

（六）、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但

在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

（七）、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告

知危重患者情况及尚待公理的问题。

七、临床用血审核制度

（一）、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用

血审核制度确保患者安全规范用血。

（二）、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血

站（库）名称和许可证标记的血液。

（三）、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

（四）、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护

士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住

院号、于输血前一天送血库（急症例外）。

（五）、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，

保证临床用血量，不得有误。

（六）、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血.

（七）、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时

观察冰箱内温度变化。

（八）、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操昨规定进行交叉试验，必要时复查

血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

（九）、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结

果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出

血库。

（十）、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原

因。

（十一）、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经

院领导批准，不得私自销毁。

八、三级医师查房制度

医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住

院医师三级医师查房制度。为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履

行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗

水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

（一）、查房频次及时限

1.主任、副主任医师查房主任医师每周至少1次，副主任医师每周至少两次，每

次查房应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。住院期间,

对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医

师以上人员应即时查房，并有查房记录。

2.主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参

加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应陵时查房，但至少不少于每日两次

。并参加科室值班。

3.住院医师住院医师对所管患者实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房

两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，

及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医

师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。

（二）、查房基本规范

1.查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对

查房时间加以控制，避免故此失彼。

2.下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验

检查报告、所需检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果

及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确

的指示。

3.查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接

耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

4.查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于

主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相

关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

5.进修、实习医师应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人

同意方可进行。

（三）、查房内容要求

1.科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国

内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划，决定患

者出院、转院等审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各

级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱、病历、

医疗、护理质量。

2.主治医师查房要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、

分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取住院医生、护士的反映、倾听患者陈

述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病

程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况及治疗效果。

3.住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有

计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或/和治疗

的意见。核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、及开特殊检查医嘱。听取患者对

治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好

新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认

真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患

者随时检查并记录。

九、手术分级管理制度

(一)、手术分级

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术

医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1.住院医师

(1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3生以内，或获得硕士学位、曾从事住

院医师岗位工作2年以内者。

(2)高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3总以上者，或获得硕士学位、取得执

业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2.主治医师

(1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3生以内，或获得临床博士学位、从事

主治医师岗位工作2年以内者。

(2)高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3金以上，或获得临床博士学位、从事

主治医师岗位工作2年以上者。

3.副主任医师

(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事

副主任医师岗位工作2年以上者。

(2)高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4.主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

(三)、各级医师手术权限

1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步

开展二级手术。

3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4.高年资主治医师：可主持三级手术。

5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术

O

6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可

主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高

风险科研项目手术。

8.资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手

术的准入资格者。

9.任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围

O

(四)、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权

限。

1.常规手术

(1)四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。

(2)三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。

(3)二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

(4)一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

2.高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术(合70

岁以上高龄患者的手术)。须经科内讨论，科主任签字司意后报医务处，由医务处负责人

审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签

发手术通知单。

3.急诊手术

拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手

术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责室规定的上级医师审批，需要时再

逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况

下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生

口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救

时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

4.新技术、新项目、科研手术

(1)一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写

“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交

业务副院长或院长审批。

(2)高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字(2004)143号文《应用医疗新技术

、新业务管理办法》执行。

5.其他特殊手术

(1)被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。

(2)被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。

(3)70岁以上的高龄病人的手术。

(4)器官摘除手术。

(5)可能导致毁容或致残的。

(6)已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。

(7)在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。

(8)外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医

师外出会诊管理暂行规定》执行)。

(9)大器官移植手术,

以上手术，须经科内讨论，填写《手术计划核准书》，科主任签字同意后报医务处备

案，由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签

发手术通知单。

6.外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令

第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得

超出其按本制度规定的相应手术级别。

7.外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

（五）、行政管理

1.各科室和各级医师必须严格执行本制度。

2.在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术工如必须施行超手术权限的手术

时,在不影响病人安金的前提下,应请示匕级医师.如有必要应报科主任及医务处,术毕

一周内补办相关手续。

3.对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造

成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医

疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。

附：

手术分级标准（暂行）

四级手术：

（1）颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术；（2）唇裂修复术及正中裂修复术：（3）

巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术；（4）面神经手术；（5）涎腺痿修补导管吻合术；（6）颍

颌关节成形术；（7）须胸瘢痕松解术；（8）腭肿物扩大切除术；（9）颁成形术；（10）颈淋巴结

清除术；（11）上下颌前窦矫正术；（12）三叉神经周围撕脱.术。

三级手术：

（1）腮裂囊肿切除术；（2）上下颌骨各种手术；（3）腭裂修复术；（4）颌下腺摘除术；（5）

腮腺肿瘤及腮腺切除术；（6）颌面部肿物切除术；（7）鼻皆畸形矫治术；（8）甲状舌骨囊肿

切除术；（9）除甲类以外的颌面部整形手术；（10）额弓臂折复位术；（11）疑难的阻生齿拔

除术；（12）牙齿再植术、移植术。

二级手术：

（1）口腔软组织肿物切除术；（2）舌下腺摘除术；（3）颌下腺囊肿摘除术；（4）须下,颌

下囊肿摘除术；（5）舌系带手术；（6）面部小瘢痕整复术；（7）面部黑痣手术；（8）上颌窦疼

管孔修补术；（9）腭裂修补术；（10）口腔颌面部炎症；（11）牙槽外科手术。

一级手术：

（1）牙外伤结扎颌间固定术；（2）舌部外伤缝合术；（3）牙槽突整形术；（4）口外脓肿切

开术；（5）颌面部一般性软组织外伤处理；（6）上下颌骨简单骨折的固定；（7）牙齿拔除

术；（8）残根断根拔除术。

十、术前讨论制度

（一）、术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持。对拟进行的危

重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者，应组织全科医生参加术前讨论，科室负责

人、手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（二）、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出

自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。

（三）、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式；要点及注意事项；手术

可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院

主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术室的配合要求;术后注意事项；患者思想

情况与要求；术前各项准备工作的完成情况等，讨论内容及结果记入病历。

（四）、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。

（五）、科主任最后指导制定、完善治疗方案。

（六）、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于病历中。

如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同

意后方可进行。

（七）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻

醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

十一、死亡病例讨论制度

（一）、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小

时死亡者，也应讨论。

（二）、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各

病区主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，全体医护人员参加。

（三）、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。

（四）、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应

涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

（五）、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经

睑教训。

（六）、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》，死亡讨论综合

意见记入病历。

十二、危重病人抢救制度

（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范。

（二）、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、主任或副主任医师、护

士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展

抢救。正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如

主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部

或院领导参加组织。

（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救

时）或书面告知病危并签字。

抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医

护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。

参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预

案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢

救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、

配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。

加密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不

佳的患者应向医务部（节假日向总值班）汇报，必要时请外院有关专业人员会诊救治.

严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用

药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口

头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记

医嘱，防止发生差错事故，

各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理

解配合。

抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。

十三、病历书写基本规范与管理制度

（一）、口腔门诊病历书写规范：

1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊

断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关

资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平

和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要

依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

2.一般使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色

圆珠笔。

3.病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用

外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964

年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不

得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹

清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法

掩盖或去除原来的字迹。

5.要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址

、联系电话、药物过敏史。

6.病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性伍征和与鉴别诊断密切相关的阴性

体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。

7.凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的

名称。无药物过敏者，应在内写“未发现”。

8.初诊必须系统进行体格检查，间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般

都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样，病情如有变化

可随时进行全面检查并记录。

诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。

主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称。

9.每次诊查，均应当填写日期。

10.每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊

或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。

11.请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

12.被邀请的会诊医师应当在请求会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签

字。

13.所作辅助检查结果必须载入病历中。

14.病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐

项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。

15.根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治

病人，医师不得开具诊断书。

16.计量单位：

17.具体要求如下：

17.1病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各

项：

17.1.1儿童时期的营养状及有关不良习惯。

17.1.2口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

17.1.3家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形

等疾病。

17.2体格检查应洋述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

17.2.1牙齿

17.2.1.1牙齿部位的记录符号

以十字形线条将上二左右四区的牙齿，依照牙位琲列顺序，自前至后，用数字代表，

分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

17.2.1.2形态、数目、色泽及位置

注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、

错位、倾斜、阻生等情况。

17.2.1.3松动度

正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为【。，松动度相

当于r2nlm者为【I°,松动度大于2mm者为川°,异常松动至上下浮动者为IV。。

17.2.1.4牙体缺损及病变。

记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试脸，以查

明病变部位及性质。

17.2.1.5修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继

发性病变。

17.2.1.6咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

17.2.1.7缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

17.2.2牙龈

17.2.2.1形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘦管，

色泽是否正常，是否易出血。

17.2.2.2盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部

位及范围，并测量其深度，以所计算，盲袋内有无分泌物。

17.2.2.3牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量

（+）,中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

17.2.3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皱裂、脱屑、角化、充血、

出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

17.2.4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、迹，是否松软、肿胀，

有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无

障碍，舌系带是否过短。

17.2.5.腭注意有无樱管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障

碍。

17.2.6涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外痿等。

17.2.7淋巴结注意耳前、耳后、颊、须下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、

硬度、活动度、压痛等。

17.2.8面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、媛管、颜色

改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

17.2.9颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺

损及不连接等，注意咬合及开口情况。

17.2.10颗下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口

受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

17.3检验

除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：

17.3.1凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

17.3.2门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细

胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。

17.3.3疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

17.3.4口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。

17.4X线及其他检查医.学.全.在.线

口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断窄重要作用。

17.4.1口内X线摄片及透视

17.4.1.1牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约

3X4cm）,儿童则采用儿童片（约2X3cm）,病变范围较大时，可采用咬合片（6X8cm）。

17.4.1.2摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适

合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。

17.4.2.口外X线摄片

17.4.2.1颌骨、涎脏、歌下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄

片。

17.4.2.2口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻须位、卢页顶位等，应根据检查

目的不同，选择不同的摄片方法。

17.4.2.3必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颗下颌

关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。

17.4.3X线造影

慢性涎腺炎症、涎掇、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。

急性炎症期禁忌造影。

17.4.4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折

的定位等，具有应用价值。

18.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和

初步诊断，记录力求详尽，

19.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

20.门诊病历实行患者负责保管制度；门诊病历应明确告知患者保管须知或者注意

事项；患者住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交患者保管住患者

死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一管理。

（二）、住院病历书写规范：

1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、

输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查

报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，

并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院无录、再次或多次入院记录、24小

时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出

院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24

小时内完成。

3.入院记录的要求及内容.

3.1患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、

记录时间、病史陈述者。

3.2主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3.3现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺

序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经

过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。包

括：

3.3.1发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

3.3.2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、

性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.3.3伴随症状"己录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

3.3.4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与

治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（"”）以示区别。

3.3.5发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体

重等情况。

3.3.6与本次疾病员无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起

一段予以记录。

3.4既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、

传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

3.5个人史，婚育史、月经史，家族史。

3.5.1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业

与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

3.5.2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者

记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育

等情况。

3.5.3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的

疾病。

3.6体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般

情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），

腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

3.7专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

3.8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检

查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查

号。

3.9初步诊断是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初

步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

3.10书写入院记录的医师签名。

4.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书

写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）

及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再

书写本次入院的现病史。

5.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓

名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情

况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

6.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者

姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救

经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

7.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和畛疗过程所选的连续性记录。内容

包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意

见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属

告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

7.1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，

应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据

及鉴别诊断）、诊疗计划等。

7.1.1病历特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后

写出本病历特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

7.1.2拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;

对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

7.1.3诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

7.2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医

师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常

病程记