胸部外科-胸部损伤的诊疗（外科学课件）

胸部损伤肋骨骨折

肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。

偶尔由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折，多发生在腋窝部的第6～9肋。当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。病因直接暴力：受力处向内弯曲折断。

间接暴力：因挤压使肋骨向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。病理生理骨折断端刺破胸膜和肺组织

→

气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。

换气↓→缺氧、CO2蓄积→呼衰多根多处肋骨骨折→胸壁软化(连枷胸)→纵隔摆动

静脉回流↓→循环衰竭

连枷胸:

序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。。反常呼吸运动临床表现症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重。在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。

诊断

肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常动度，很有诊断价值。X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊。治疗1、闭合性单处肋骨骨折：

重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。

固定：大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓，有止痛效果。

止痛：镇痛药物及良好固定。

防治并发症：鼓励咳嗽排痰。

2、闭合性多根多处肋骨骨折：

控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛+局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。胸壁反常呼吸运动的局部处理：

①包扎固定法：现场或较小范围者。②牵引固定法：大块胸壁软化或包扎固定无效者。③内固定法：3、开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。胸部损伤气胸第三节气胸

闭合性气胸

分类开放性气胸

张力性气胸

一、闭合性气胸

病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔→伤侧负压↓→肺萎陷临床表现：小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状；大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。

X线：肺萎陷及胸膜腔积气、

可有少量积液。治疗：小量气胸：不需治疗，可于1~2周自行吸收；大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。二、开放性气胸

病因：

刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。病理生理：①伤侧胸膜腔消失→肺萎陷→纵隔移位→健侧肺扩张受限②吸气时→纵隔健侧移位静脉回流↓→循环障碍

纵隔扑动：呼气时→纵隔伤侧移位吸气时→纵隔健侧移位

呼吸气体重复交换→严重缺氧临床表现：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。

急救处理：

迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。进一步处理：胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。三、张力性气胸

病因病理：

胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出→腔内积气↑↑→压力↑↑→伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺→呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。

临床表现症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征：

视——伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度↓；

触——气管向健侧移位、皮下捻发感；

叩——伤侧高度鼓音；

听——呼吸音消失。X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。胸穿：

有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。

急救处理：立即排气、降低胸膜腔内压力。方法：

急救——用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。

转运——针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。处理：在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。小结裂口胸内压气管急救闭合性气胸关闭小于大气压健侧移位抽出气体（胸腔穿刺、闭式引流）开放性气胸开放等于大气压纵膈扑动封闭裂口，转为闭合性气胸张力性气胸活瓣、单向通气大于大气压明显健侧移位粗针头排除高压气体胸部损伤概述解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为8~10cmH2O呼气为3~5cmH2O病因：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。按受伤器官和组织分：胸壁、肋骨和胸骨损伤；心脏和大血管损伤；肺和支气管损伤；食管损伤；胸导管损伤；膈损伤。胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。

1、闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。特点是壁胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通。2、开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。其特点是胸膜腔与外界相通。

3、胸腹联合伤：闭合性或开放性胸部损伤，无论是否穿破膈肌，都可能同时伤及腹部脏器，这类胸腹同时累及的多发性损伤成称为胸腹联合伤。创伤性窒息：当强烈暴力挤压胸部时,可导致胸内静脉压力急剧升高,静脉血流向心回流发生严重影响,致使头面部、颈肩部、眼结膜、口腔粘膜、颅内毛细血管广泛淤血或破裂出血，这种表现称创伤性窒息。肺爆震伤：当高压水浪或气浪伤及胸部时，可引起小血管和肺泡破裂以及肺毛细血管出血产生严重的肺水肿，病人出现咳嗽、咯血、呼吸困难、紫绀甚至休克等，这种表现称为肺爆震伤。病理：胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；内脏：肺——气胸血管——血胸心脏——心包腔积血静脉压↑：创伤性窒息冲击波：肺爆震伤临床表现1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚）2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。

5、局部体征：

视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。

诊断1、临床表现2、胸穿、心包穿刺:对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊断性穿刺。3、X-ray检查:可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变4、胸部CT治疗伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合，战伤者延期缝合；轻伤：固定胸廓、镇痛；气血胸：穿刺抽吸或闭式引流；胸壁软化：局部加压包扎；其他：吸氧、保持呼吸道通畅、抗休克、输液、输血等。

剖胸探查指征：①胸膜腔内进行性出血；②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示广泛肺裂伤或支气管断裂；③心脏及大血管损伤；④胸腹联合伤；⑤胸内存留较大的异物。

胸部损伤胸腔闭式引流术引流目的

1、排出胸腔内气体、液体。2、维持胸膜腔负压，促进被压缩的肺组织重新张开而恢复功能。适应症1气胸、血胸、血气胸、脓胸2支气管胸膜瘘、食管瘘3开胸术后

位置的选择气体液体锁骨中线第2肋间腋中线腋后线之间第6-8肋间

引流管的选择

1、气体：质地软，直径1cm胶管引流管2、液体：直径1.5cm左右硅胶管操作方法

准备：操作包、麻药、体位局部消毒，逐层麻醉切开皮肤、止血钳逐层分离，肋骨上缘刺入胸膜腔引流管插入胸膜腔4-5cm，接无菌引流瓶缝合切口，固定引流管注意事项

引流液体首次勿超过1000ml，胸腔积气量大，肺组织压缩时间久者要