外科学课件-围手术期处理

围术期处理

手术后并发症的防治手术后并发症可分两类一类是各种手术后都有可能发生的一般并发症一类是某些特定手术后的特殊并发症，如胃大部切除术后的倾倒综合征第三节手术后并发症的防治（1）尽早识别心搏骤停（2）尽早启动紧急医疗服务系统（emergencymedicalservicessystems，EMSS）（3）尽早电除颤（一）基本原则一、手术后出血手术后出血可以发生在手术切口、脏器及体腔内，常由术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张以及结扎线脱落，凝血功能障碍等所致。出血多发生于比较隐蔽的体腔，如无引流物，则局部体征短期内不一定明显，只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺（如腹腔穿刺）才能发现。有引流物时可通过引流量进行观察，如胸腔手术后，从胸腔引流管连续数小时内，每小时引流出血液量持续超过100ml，提示有内出血。拍胸部X线片，可显示有胸腔积液。手术后早期出现失血性休克的各种临床表现，特别是输给足够的血液和液体后休克仍无好转，或反而加重，或好转后又恶化者，都提示有手术后出血防治：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无活动性出血点，都是预防术后出血的关键。一旦确诊为术后出血，都需再次手术止血二、切口感染是指清洁切口并发感染或有可能污染的切口出现了感染，发生率为3％～4％。细菌数量和毒力的大小、切口内有无血肿及异物、局部组织和机体抵抗力的强弱是主要的影响因素。手术后3～4天，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高，白细胞计数增高，即提示切口感染。检查时可发现切口局部有红、肿、热和压痛的典型体征。有怀疑者可以用血管钳撑开切口，进行观察或排出积脓，同时作切口分泌物涂片和培养（包括需氧、厌氧菌培养）防治：①严格遵守无菌操作；②手术操作仔细，止血彻底，不留死腔；③加强手术前、后处理，增强患者抗感染能力；④如切口已有早期炎症迹象，应使用有效的抗生素和局部理疗等，防止脓肿形成，若脓肿形成则应及时切开畅通引流三、切口裂开切口裂开可发生在全身各处，但由于局部解剖和病理生理的特点，切口裂开多发生在腹部手术后。胸部切口因有多层的肌肉缝合，皮下脂肪较薄，感染率也较低，又无类似腹部的肠胀气、内脏脱出等因素存在，故常能迅速愈合而不发生裂开。腹壁切口裂开发生率一般为0.5％～3％切口裂开多发生在手术后1周左右。切口裂开主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；②外科缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不良等；③术后腹腔压力突然增高，如剧烈咳嗽、低位肠梗阻等切口裂开也可以没有前驱症状，患者在起床、用力大小便，或咳嗽、呕吐等突然腹肌用力时，自觉切口崩裂。检查时可发现敷料红染，揭去敷料以后，如为完全性裂开，可见有肠管或网膜脱出切口外；如为部分性裂开，则皮肤外观愈合尚可，但皮下松软，有肿物性隆起，有时可见肠蠕动波，在线脚处可见血性液体溢出。脱出的肠管夹在切口两侧组织之间，可发生梗阻或绞窄坏死防治：针对切口裂开的原因，尽量采取措施避免术前、术中及术后各阶段内不利于切口愈合的因素。例如术前要纠正贫血和低蛋白血症，补足维生素C等；术中操作规范，对有切口裂开倾向的患者宜加作减张缝合；术后用腹带加压包扎，妥善保护切口。防止肺部并发症，以免引起频繁的咳嗽，咳嗽时患者或其他人员应作必要的伤口保护以减轻切口周围的张力。如腹胀明显者，应作胃肠减压并保持减压管通畅。有吸烟嗜好的患者，至少在术前2周停止吸烟，以减少术后并发症四、肺部并发症常发生于胸、腹部大手术后，如肺不张、肺炎、肺梗死等，多见于老年人、长期吸烟或患有急、慢性呼吸道感染者。这些患者术后呼吸活动受到一定限制，肺底部、肺泡和支气管内容易积聚分泌物，如不能及时咳出，就易堵塞支气管，引起肺不张、肺部感染等。表现为手术后早期发热、呼吸急促、心率增快等。查体时患侧胸部叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，或有局限性湿啰音，胸部X线检查有助于诊断。肺梗死是由多种因素所引起，有胸痛、咯血，典型的X线和心电图表现防治：（1）手术前做肺功能锻炼；（2）术前2周停止吸烟，并注意口腔卫生；（3）术后避免限制呼吸的固定或绑扎，鼓励患者深呼吸，协助患者咳痰。咳痰时用双手按住其切口两侧，可减轻咳嗽或咳痰时的疼痛；或帮助翻身、叩背、变换体位促进痰液排出。如痰液黏稠，可用祛痰剂超声雾化吸入，使痰液变稀薄，易于咳出；如患者无力或怕痛而不敢用力咳嗽，可用橡皮导管插入气管，激发咳痰或作吸痰；如痰量持续过多，有气道阻塞时作支气管镜吸痰，必要时考虑气管切开，便于吸出痰液。同时给予抗生素治疗五、尿路感染下尿道感染是最常见的获得性院内感染之一。泌尿道感染史、尿潴留和各种泌尿道器械操作检查是手术后尿路感染的主要原因。急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，偶有排尿困难，尿液化验有较多的红细胞和脓细胞。若上行感染可引起急性肾盂肾炎，多见于女性患者，可并发寒战发热，肾区疼痛，白细胞计数增高等防治：防止和及时处理尿潴留，原则是在膀胱过度膨胀前设法排尿。尿路感染的治疗主要是应用有效抗生素，维持充足的尿量，以及保持排尿通畅。安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格遵循无菌技术围术期处理手术后处理第二节手术后处理手术后处理的目的是根据病情和手术的具体情况不同，在手术后进行必要的治疗处理措施，最大限度地减轻患者痛苦和不适，预防并发症的发生，使患者能顺利地恢复健康

（一）体位（二）活动一、一般处理二、病情观察（一）严密观察生命体征（二）监测中心静脉压（三）其他监测项目（四）体液平衡三、常用导管与引流物的管理（一）导尿管（二）胃肠减压管（三）腹腔引流管（四）腔静脉导管四、饮食与输液（一）非腹部手术（二）腹部手术五、各种不适的处理（一）疼痛（二）发热（三）恶心、呕吐（四）腹胀（五）呃逆（六）尿潴留六、缝线拆除缝线拆除时间按切口部位、局部血液供应情况、患者年龄来决定。一般头、面、颈部拆线时间为术后4～5天；下腹部、会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天（近关节处可适当延长）；减张缝线14天后拆除。青少年患者拆线时间可适当缩短，而年老、营养不良患者拆线时间应延迟六、缝线拆除切口类型可分为三类1清洁切口（Ⅰ类切口）:指缝合的无菌切口，如甲状腺手术切口、疝修补手术切口等2可能污染切口（Ⅱ类切口）:即指手术时可能有污染的缝合切口，如胃肠道手术切口等。皮肤表面的细菌不容易被彻底消灭的部位、6小时内经过清创术缝合的切口、新缝合的切口再度切开者，也属此类3污染切口（Ⅲ类切口）:指直接暴露于邻近感染区或感染组织的切口。如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术等切口的愈合情况也分为三级进行记录1甲级愈合，用“甲”字代表，系指切口愈合优良，无不良反应2乙级愈合，用“乙”字代表，系指切口愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓3丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要做切开引流等处理六、缝线拆除围术期处理手术前准备第一节手术前准备按手术时限性可将手术分三类（1）择期手术：一般慢性疾病，可在充分术前准备的同时，选择一个对患者比较合理的时间进行手术。施行手术的迟、早不致影响治疗效果，如良性肿瘤切除术、腹股沟斜疝修补术等（2）限期手术：在一定时期内进行手术治疗，如各种恶性肿瘤手术，不宜延迟过久，以免延误手术时机，造成肿瘤扩散，影响预后（3）急症手术：需要在诊断确定后最短时间内进行手术，如外伤性脾破裂、嵌顿性疝等。一般要求在做简短必要的术前准备后立即进行手术，以挽救危急患者的生命第一节手术前准备患者对手术的耐受力分为两类第一类是耐受力良好，指患者全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。这类患者只需进行一般性准备便可施行各种手术第二类是耐受力不良，指患者全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已处于失代偿状态。这类患者需作积极而细致的特殊准备后才能施行手术一、一般准备（一）心理准备需行外科手术治疗的患者常有以下特点：（1）起病急，心理上缺乏准备，急诊手术患者尤其如此；（2）痛苦大，常伴有剧烈疼痛和其他严重不适或功能障碍；（3）对手术有恐惧感；（4）患者对生与死感受强烈，恐惧不安程度大术前谈话时应遵循以下原则：（1）严谨：符合诊疗常规和医疗原则；（2）全面：包括各种情况、结果、措施；（3）负责：体现医务工作者高度的责任心；（4）关爱：用语规范，不留歧义；（5）信心：鼓励患者和家属积极面对手术；（6）理解：认识疾病和手术存在的风险；（7）一致：每个医务人员