普通外科-周围血管疾病的诊疗（外科学课件）

周围血管疾病雷诺综合征概念

雷诺综合征（Raynaudsyndrome）：指由于寒冷刺激或情绪波动等引起小动脉阵发性痉挛，受累部位序贯出现苍白、发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。病因与病理1.病因：尚未明确，与下列因素有关：（1）寒冷刺激、情绪波动、精神紧张：主要诱发因素。（2）与性腺、交感神经功能紊乱、遗传及免疫功能异常有关：多见于女性，病情常在月经期加重，呈交感神经功能亢奋状态。2.病理：早期病理改变：早期动脉痉挛---暂时性缺血。后期出现动脉内膜增厚，管腔狭窄和血流量减少。继发血栓形成可致管腔闭塞，出现营养障碍性---指（趾）端溃疡甚至坏死。临床表现

多见于青壮年女性，上肢比下肢多见，好发于手指，多为双侧性，常于寒冷季节发病。

典型临床表现：肢端皮肤顺序出现苍白、青紫和潮红，呈对称性。局部发凉、麻木、针刺感和感觉减退。

早期持续时间为数分钟至几十分钟，15～30分钟恢复正常。随着病情进展，发作频繁，可伴指端营养性改变，但指尖溃疡很少见。桡动脉（或足背动脉）搏动正常。诊断

根据发作时的典型症状即可作出诊断。手浸泡于冰水20秒后测定手指皮温，显示复温时间延长（正常约15分钟）。

治疗1.戒烟，肢体保暖，避免寒冷刺激、情绪激动、长期应用麦角胺、β-受体阻滞剂等。2.药物治疗：以交感神经阻滞剂和直接扩张血管药物为主。长期内科治疗无效的患者，可以考虑手术治疗。周围血管疾病深静脉血栓形成

深静脉血栓形成可发生于全身主干静脉，多见于产后、盆腔术后、外伤或长期卧床的患者。

临床以下肢深静脉血栓形成较常见，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全，影响工作生活，甚至致残。病因

深静脉血栓形成的3大因素：（1）静脉血流滞缓（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态

其中血液高凝状态是最重要的因素。病理生理

静脉血栓类型：①红血栓，最为常见。②白血栓。③混合血栓。

静脉血栓形成引起静脉回流障碍、阻塞，远端静脉压升高，阻塞远端肢体出现肿胀和浅静脉扩张。

血栓可以机化、再管化和再内膜化。血栓沿静脉血流向近心端蔓延，易脱落，可引起肺栓塞。

血栓与血管壁粘连可较紧密，因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。临床表现

起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。1.下肢深静脉血栓形成（1）小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）：为手术后深静脉血栓形成的好发部位。小腿部疼痛或胀痛，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。（2）髂股静脉血栓形成（中央型）：左侧多见。起病急，局部疼痛、压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张；伴有体温升高，不超过38.5℃。（3）整个下肢深静脉系统血栓形成：疼痛剧烈，整个下肢明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈发绀色，称为股青肿。足背、胫后动脉搏动消失。体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。临床表现2.上肢深静脉血栓形成（1）腋静脉血栓形成：前臂和手部肿胀和胀痛，手指活动受限。（2）腋-锁骨下静脉血栓形成：整个上肢肿胀和疼痛，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸部等部位的浅静脉扩张。临床表现3.腔静脉血栓形成（1）上腔静脉血栓形成：在上肢静脉血栓形成的基础上，出现面颈部和眼睑肿胀，球结膜充血水肿。（2）下腔静脉血栓形成：双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张，伴疼痛。4.血栓脱落可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难、发绀、休克、甚至猝死。后期血栓吸收机化，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。诊断结合病史、临床表现和体征，可作出诊断。1.放射性同位素检查：可发现较小静脉隐匿型血栓。2.多普勒超声检查：可直接观察静脉直径，了解栓塞的大小及部位。3.电阻抗体积描记检查：可判断下肢静脉通畅度及有无静脉血栓形成。4.静脉测压：用于病变早期侧支血管建立之前，才有诊断价值。5.静脉造影：为最准确的检查方法，确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况6.实验室检查：了解血液黏滞程度；出血时间与凝血时间；出血倾向等。治疗1.非手术疗法（1）卧床休息和抬高患肢：1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。（2）溶栓治疗：常用药物有尿激酶，静脉滴注7～10天。（3）抗凝疗法：常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。（4）祛聚疗法：临床常用低分子右旋糖酐、阿司匹林和双嘧达莫等，扩充血容量、稀释血液、降低血黏度，防止血小板凝聚。（5）中药：可用消栓通脉汤。治疗2.手术疗法（1）静脉血栓取除术：可切开静脉壁直接取栓，多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。（2）经导管直接溶栓术：适用于中央型和混合型血栓形成。（3）血管移植术：加强侧支循环。手术方式：原位大隐静脉移植术、大隐静脉转流移植术、带蒂大网膜移植术。周围血管疾病下肢静脉曲张指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。多发生于从事持久站立工作，体力活动强度高或久坐少动的人。

大隐静脉曲张最多见。解剖概要

胫前股深深胫后腘股浅股总腓下肢静脉浅小隐大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部外，股内侧，股外侧交通支病因主要原因：静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高。

静脉壁软弱和静脉瓣膜缺陷是全身支持组织薄弱的表现，与遗传因素有关。

长期站立工作，重体力劳动，妊娠，慢性咳嗽，习惯性便秘等是后天因素。临床表现

以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张少见。以左下肢为多，双侧下肢可以先后发病。主要表现为下肢酸胀不适，沉重感，易疲劳。浅静脉扩张、伸长、迂曲。可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下硬结、湿疹和溃疡。诊断下列检查有助于了解下肢深静脉功能及深浅静脉交通支瓣膜功能情况。

1、深静脉通畅（Perthes）试验：

2、大隐静脉瓣膜功能（Trendelenburg）试验：

3、交通静脉瓣膜功能（Pratt）试验：

4、超声多普勒：Duplex（彩超）

5、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影可更准确地判断病变性质。鉴别诊断①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：下肢静脉造影可鉴别。②下肢深静脉血栓形成后遗症：有深静脉血栓形成病史。下肢深静脉造影可鉴别。③下肢动静脉瘘（AVF）：皮温高，震颤，杂音等。治疗1、非手术治疗：穿弹力袜或弹力绷带，避免久坐、久站，间歇抬高患肢。适应症：病变局限、症状轻不愿手术者，妊娠期间发病者，耐受力差、有手术禁忌者。2、硬化剂注射压迫疗法：适用于手术残留曲张静脉或术后复发，作为手术的辅助疗法。3、手术疗法：大隐静脉高位结扎，分段剥脱术。并发症的治疗1、血栓性静脉炎：抬高患肢，局部热敷，抗生素治疗，穿弹力袜。症状消退后，应行手术治疗。2、小腿慢性溃疡：抬高患肢，换药，抗生素治疗。必要时手术植皮。3、出血：抬高患肢，加压包扎或缝扎止血。周围血管疾病血栓闭塞性脉管炎又称Buerger’s病，是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵及四肢中小动脉，以下肢为主，好发于男性青壮年。病因不明确，可能与下列因素有关。①外在因素：吸烟、寒冷、潮湿，外科损伤、感染。②内在因素：自身免疫功能紊乱，男性激素失调和遗传因素等。病理生理（1）起始于动脉，可累及静脉，由远向近端进展。（2）病变呈节段性，两端之间的血管比较正常。（3）活动期为血管壁全层非化脓性炎症：内皮细胞、成纤维细胞增生，淋巴、中性粒细胞浸润少，管腔血栓堵塞。（4）后期炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。（5）侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现神经、肌肉和骨骼等缺血性改变。临床表现和分期：起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。根据缺血的程度分为三期：第一期局部缺血期：功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）。间歇性跛行，足背和胫后动脉搏动减弱，反复出现游走性浅静脉炎。第二期营养障碍期：器质性（闭塞）为主，静息痛，夜间剧烈。趾甲肥厚、变形，小腿肌肉萎缩，足背和胫后动脉搏动消失。第三期组织坏死期：肢趾端发黑、干瘪，缺血性溃疡、坏疽形成。疼痛剧烈、持续，继发感染，干性坏疽→湿性坏疽。诊断要点①大多为男性青壮年，有吸烟嗜好。②患肢有不同程度的缺血症状。③有游走性静脉炎病史。④患肢足背动脉或胫后动脉波动减弱或消失。⑤无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素。辅助检查1.一般检查：

(1)跛行距离和跛行时间

(2)皮温测定：两侧相差2℃以上，提示有动脉血流减少。

(3)肢体抬高试验（Buerger试验）：阳性提示患肢严重供血不足。

(4)解张试验：皮温升高越明显，痉挛因素占比越高。反之，动脉严重狭窄或已完全闭塞。2.特殊检查：

(1)超声多普勒检查

(2)动脉造影鉴别诊断1.动脉粥样硬化闭塞症：>45岁，有冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病史，病变常位于大、中动脉。2.多发性大动脉炎：青年女性，活动期ESR↑，免疫球蛋白升高。动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3.糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高。治疗原则是解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合。1.一般治疗：戒烟，防止受冷、受潮和外伤，保暖，肢体Buerger运动，止痛剂及镇痛剂等。2.药物：⑴中药：清热解毒、活血化淤为主。

⑵扩张血管及抑制血小板凝集的药物：PGE1、MgSO4、α-受体阻滞剂和β-受体兴奋剂：妥拉苏林，酚妥拉明，罂粟碱等。

⑶抗生素：伴溃疡感染者，选用广谱抗菌素。3.高压氧治疗：通过血氧量的增加，提高肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧情况。治疗4.手术疗法：增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善肢体缺血。①腰交感(同侧2、3、4)神经节切除术：适于第1～2期病人。②动脉血栓内膜剥脱术：适于短段的动脉闭塞。③大网膜移植术：适于动脉广泛闭塞。④分期动静脉转流术：建立动静脉瘘，利用静脉逆向灌注改善缺血。5.创面处理：预防继发感染，组织坏死界限明显者，需作截肢（指、趾）术。周围血管疾病概述主要病理改变：狭窄、闭塞、扩张、破裂和静脉瓣膜关闭不全。常见的症状体征：