颅脑外伤课件

ARealCase男性，19岁,“训练中重物砸伤头部后神志不清伴四肢抽搐1小时”。患者伤后神志不清，四肢抽搐，口吐白沫，眼球上窜，持续约2min，10min后自行醒转。查体：神志清楚，对答切题，左额顶部可见头皮损伤，颅神经查体正常，四肢肌力正常。ARealCase他的伤势严重吗应该如何诊断如何治疗颅脑损伤CraniocerebralInjury第1节概述Overview一、概述颅脑损伤在平时和战时都很常见约占全身各部位损伤的10%～20%发生率仅次于四肢伤死亡率居各部位损伤之首概述-颅脑损伤特点“三高一快”发生率高死亡率高致残率高病情发展快

早诊断早治疗死亡率致残率二、损伤机制直接损伤间接损伤损伤机制挤压性损伤减速性损伤加速性损伤胸腹挤压伤挥鞭样损伤传递性损伤加速性损伤损伤方式——直接损伤减速性损伤损伤方式——直接损伤挤压性损伤损伤方式——直接损伤挥鞭样损伤损伤方式——间接损伤胸部挤压伤损伤方式——间接损伤三、分类Classification闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤颅脑损伤闭合性颅脑损伤与开放性颅脑损伤的判别标准是硬膜是否完整四、伤情判定☆GCS(Glasgowcomascale）3~15分

评分睁眼反应言语反应非偏瘫侧运动反应123456任何刺激不睁眼疼痛刺激时睁眼语言刺激时睁眼自己睁眼--无语言难以理解能理解，不连惯对话含糊正常-对任何疼痛无运动反应

痛刺激时有伸展反应痛刺激时有屈曲反应痛刺激有逃避反应痛刺激时能定位

正常（执行指令）轻型：13-15分中型：9-12分重型：3-8分（其中3-5分为特重型）五、诊断要点病史A、受伤时间、原因、着力部位B、伤后意识障碍变化情况C、伤后处理情况五、诊断要点神经系统查体：A、意识状态障碍的程度及变化B、头皮损伤、耳鼻出血及渗液情况C、生命体征D、瞳孔改变E、肢体活动、反射五、诊断要点A、头颅平片：骨折、异物B、头颅CT（常用）C、头颅MRID、脑电图E、脑血管造影辅助检查五、诊断要点钻孔探查目的：尽早发现血肿 争取时间 减少脑受压指征：无其它检查手段 临床怀疑颅内血肿 已出现脑疝部位：颞部－额部－额顶部－顶部－颞后－颅后窝概述-颅脑解剖概述-颅脑损伤分类1头皮损伤2颅骨骨折3脑损伤第2节头皮损伤ScalpInjury一、头皮损伤分类Classification

头皮损伤

头皮挫伤Scalpcontusion

头皮裂伤Scalplaceration

头皮血肿Scalphematoma头皮撕脱伤Scalpavulsion1头皮挫伤Scalpcontusion特点治疗外观完整，局部压痛全层累及，表皮擦伤钝物打击，接触面大对症处理保持干燥伤口消毒2头皮裂伤Scalplaceration特点治疗异物嵌入，易致感染出血丰富；可致休克头皮裂开,部分全层积极用药，预防感染止血彻底，防止休克早期清创，分层缝合去除无生机组织血块异物完全去除争取72小时内清创整齐伤口分层缝合无张力缝合注意头皮裂伤时需仔细探查伤口，明确是否有异物存留，是否存在深面颅骨骨折。3头皮血肿Scalphematoma头皮血肿皮下血肿Subcutaneoushematoma帽状腱膜下血肿Subgalealhematoma骨膜下血肿Subperiostealhematoma对症处理与凹陷骨折鉴别范围局限，压痛明显对症处理，合并损伤常伴骨折，禁忌加压不越骨缝，压痛明显加压包扎，预防休克出血量大，易致休克范围较广，波动明显4头皮撕脱伤

Scalpavulsion特点治疗出血多，易发生休克创面大，易发生感染头皮受强烈牵拉所致条件允许，皮瓣缝合用抗生素，防止感染快速止血，防止休克超时感染，二期植皮BacktotheCase男性，19岁,“落石砸伤头部后神志不清伴四肢抽搐1小时”。查体：神志清楚，对答切题，左额顶部可见头皮损伤，颅神经查体正常，四肢肌力正常。他的伤势严重吗？应该如何诊断？如何治疗？BacktotheCase处置：清创缝合诊断:头皮裂伤。BacktotheCase三天后,病人被再次送至急诊。前次就诊回家后反复发作右下肢的抽搐，就诊当日发展为四肢持续抽搐。查体：昏迷，右侧肢体偏瘫,双瞳直径5mm，对光反射迟钝。单纯头皮裂伤吗如何明确诊断如何治疗。第3节颅骨骨折SkullFractures一、概述Introduction解剖：组成：（八块）不成对骨：额骨、枕骨

筛骨、蝶骨成对骨：颞骨、顶骨

剖面：外板、板障、内板构造：拱形结构，分散外力薄弱点翼点定义：颅骨骨质或骨小梁的连续性

发生中断一、概述Introduction特点：两高一多三个30%发生率高：30%的颅脑损伤涉及颅骨骨折漏诊率高：30%的颅骨骨折首诊时被漏诊合并症多：30%的颅骨骨折伴颅内损伤15%伴发硬膜破损10%伴游离骨片嵌入脑组织5%伴发颅内血肿二、分类Classification颅盖骨折颅底骨折颅骨骨折粉碎骨折线性骨折凹陷骨折洞穿性骨折（一）凹陷骨折Depressedfracture致伤机理：致伤物小快速打击特点：范围局限移位明显1临床表现Clinicalmanifestation多伴严重的头皮损伤裂伤时可触及骨折缘癫痫发作定位体征颅高压症状2诊断Diagnosis外伤史（小物快速）查体触及凹陷骨折边缘头颅平片（切线位）头颅CT（冠状位）3治疗Treatment常规抗癫痫治疗原则上均应手术复位3治疗Treatment“adobe”

adobe

1.funtionalarea

withsymptom

2.

depth

morethan

1cm

3.

openfracture

4.

stickintothe

brain

5.

epilepsy

Indications：（二）线性骨折LinearFracture特点：颅骨全层断裂长短不一，无移位

诊断：头皮血肿头颅平片头颅CT（骨窗位）处理：无特殊处理，严密观察注意：骨缝分离是一种特殊的骨折（三）粉碎性骨折Comminutedfracture特点：二条以上骨折线将颅骨分裂为数块。常合并凹陷骨折或伴有脑损伤。处理：手术骨折片复位清除碎骨片BacktotheCase男性，19岁落石砸伤头部伤后癫痫反复发作查体见头皮裂伤复诊右侧肢体偏瘫头颅CT未见骨折单纯头皮裂伤吗？病情加重的原因？如何明确诊断呢？BacktotheCase男性，19岁落石砸伤头部伤后癫痫反复发作查体见头皮裂伤复诊右侧肢体偏瘫头颅CT未见骨折冠状位CTBacktotheCase男性，19岁落石砸伤头部伤后癫痫反复发作查体见头皮裂伤复诊右侧肢体偏瘫头颅CT未见骨折冠状位CT单纯头皮裂伤吗？病情加重的原因？如何明确诊断呢？应该如何处理呢？BacktotheCase男性，19岁落石砸伤头部伤后癫痫反复发作查体见头皮裂伤复诊右侧肢体偏瘫头颅CT未见骨折冠状位CT七、颅底骨折Basilarskullfractures颅盖骨折颅底骨折后颅窝骨折中颅窝骨折前颅窝骨折颅骨骨折

粉碎骨折凹陷骨折线性骨折洞穿性骨折1Anteriorbasalfracture症状：嗅觉丧失；视力障碍；体征：眼睑及球结膜淤血；鼻出血或脑脊液漏；辅检：可观察不到骨折线；可见颅内积气。熊猫眼2Middlebasalfracture症状：听力丧失；体征：脑脊液耳漏及耳出血

（或耳鼻漏）；面神经麻痹；颞部皮下淤血。辅检：可观察不到骨折线；可见颅内积气。3Posteriorbasalfracture症状：饮水呛咳及声音嘶哑；体征：枕部、乳突区皮下淤血咽后壁见到粘膜下淤血；辅检：可观察不到骨折线硬膜外血肿。颅底骨折的临床表现骨折部位迟发性粘膜瘀斑脑神经损害脑脊液漏合并脑损伤前颅窝底眼睑、结膜下I、II鼻漏、眼漏额极、额底中颅窝颞部II、III、IV、V、VI、VII、VIII鼻漏、耳漏颞极、颞底、垂体、下丘脑后颅窝乳突、枕下、咽后壁IX、X、XI、XII乳突、胸锁乳突肌皮下小脑、脑干、延髓3Diagnosis颅底骨折的诊断主要依据典型的临床表现皮下淤斑脑脊液漏颅神经损伤表现血管损伤表现4Treatment早期应用能透过血脑的屏障的抗生素，预防颅内感染禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道禁止用力咳嗽，擤鼻脑脊液漏的治疗原则禁止冲洗禁止堵塞早期抗感染禁止擤鼻一早三禁第4节脑损伤Braininjury一、致伤机理颅骨变形或骨折片压迫脑组织移位作用直线运动着力部位（冲击伤）对冲部位（对冲伤）旋转运动硬膜外血肿脑挫伤冲击伤冲击部位硬膜外血肿对冲部位脑挫伤对冲伤颅骨变形或骨折片压迫脑组织移位作用直线运动着力部位（冲击伤）对冲部位（对冲伤）旋转运动着力部位冲击伤对冲伤混合伤额部100%颞部36%44%20%顶部20%80%枕部96%4%一、致伤机理原发性脑损伤继发性脑损伤脑损伤脑干伤brainsteminjury脑挫伤braincontusion脑震荡brainconcussion弥漫性轴索损伤DAI二、分类

Classification脑肿胀脑水肿颅内出血1、脑震荡☆诊断要点：A、意识障碍<30分钟

B、逆行性健忘

C、头痛、头晕、情绪改变

D、无生命体征异常

E、无神经系统体征

F、CT扫描无异常治疗原则：A、卧床休息一周

B、镇静剂

C、早期活动2、脑挫裂伤

A、意识障碍与严重程度相关

B、ICP增高：恶心，呕吐，头痛

C、生命体征改变；

D、精神症状；

E、脑膜刺激症：

F、定位体征：偏瘫，失语等

G、CT扫描脑挫裂伤的处理严密观察病情，动态复查CT一般处理：体位，防止误吸，保持呼吸道通畅，躁动的处理，癫痫的预防和治疗，高热的处理减轻脑水肿，降低颅内压手术治疗：针对挫伤灶、血肿或进行减压2、脑挫裂伤3、原发性脑干伤☆

A、持续性昏迷

B、生命体征改变明显

C、锥体束征阳性，去大脑强直

D、眼征3、原发性脑干伤中脑损伤:

A瞳孔不等大，光反应消失桥脑损伤:

A双瞳孔缩小，光反应消失

B同向凝视延髓损伤:

A呼吸功能障碍，

B血压、脉博不稳3、原发性脑干伤原发性脑干伤的治疗：

A、轻度脑干损伤按脑挫裂伤B、长期昏迷、气管切开C、鼻饲D、早期高压氧E、防治并发症

F、低温、肾上腺皮质激素机制：剪应力病理：神经轴索聚集区（近中线）脑内神经轴索断裂临床表现：意识障碍瞳孔和眼球活动改变（非特异性）4、弥漫性轴索损伤诊断：头部加速性损伤病史伤后即刻昏迷（＞6h）无明确神经系统定位体征影像学检查：中线部位的弥漫性出血（CT检查阴性不能排除）颅内压正常而临床状况差脑结构无明显异常而呈现持续的植物状态后期出现脑萎缩尸检见特征性病理改变（轴索球）预后较差脑震荡伤和原发性脑干伤是特殊类型的DAI4、弥漫性轴索损伤继发性脑损伤——颅内出血

解剖分类

硬膜外血肿Epiduralhematoma

硬膜下血肿Subduralhematoma

蛛网膜下腔出血Subarachnoidhemarrhage脑内血肿Intracerebralhematoma5、颅内血肿

时间分类

特急性血肿Ultraacutehematoma

急性血肿Acutehematoma

亚急性血肿Subacutehematoma慢性血肿Chronichematoma<3h<3d<3w>3w5.1硬膜外血肿40%☆血肿位于颅骨与硬脑膜之间出血来源：脑膜中动脉板障静脉蛛网膜颗粒临床特点：常伴颅骨骨折

中间清醒期

ICP升高肢体瘫痪

CT呈梭形高密度阴影外院CT10:3040M，车祸，伤后5min后逐渐转醒昏迷，右侧瞳孔4mm，光反射迟钝，左侧肢体肌力2级，病理征阳性13:425.2硬膜下血肿40%血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间出血来源：挫伤皮层A、V

大脑凸面桥V

脑内血肿破入临床特点：单纯性：不伴脑挫伤中间清醒期

CT为新月型高密度阴影复合型：常伴有脑挫伤无中间清醒

ICP明显升高

CT片伴脑挫伤慢性硬脑膜下血肿病程进展慢，伤后3周或数月外伤史不明确慢性ICP升高一般见于老年人5.2硬膜下血肿

血肿位于脑实质内出血来源：脑内毛细血管破裂出血 脑皮层下挫伤出血临床特点：进行性意识障碍，时间长ICP明显升高定位体征CT示脑实质内有高密度阴影5.3脑内血肿颅内同一部位或不同部位形成两个以上血肿分型：同一部位不同类型的血肿 不同部位同一类型的血肿 不同部位不同类型的血肿临床特点：病情危重复杂脑疝发生率高ICP，生命体征改变明显死亡率高5.5多发血肿14.4%三、急性期脑损伤的手术治疗手术指征：幕上血肿大于30ml，颞部血肿大于20ml，后颅窝血肿大于10ml中线移位超过5mm意