直肠肿瘤护理查房

护理查房记录案例解析——

一例直肠癌患者汇报人：***疾病相关知识1病史简介2护理评估3护理问题及措施4直肠肿瘤相关知识1一、直肠肿瘤相关知识护理案例病因高脂肪、高蛋白、低纤维素的饮食有直肠息肉病患者的直肠癌发病率是无结肠息肉患者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。有直肠癌家族病史者，其发病率是一般人群的四倍，说明遗传因素可能参与直肠癌的发病。一、直肠肿瘤相关知识护理案例临床特点主要表现为大便次数增多，有排便不清感觉。粪便变细，并带有血液及粘液。如癌肿侵犯骶丛神经，可出现剧痛，晚期可出现肠梗阻。癌肿可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出现血尿、尿频及排尿不畅。血便是直肠癌最先出现和最常见的症状。由于癌所在的部位的不同，出血量和性状各不相同，长期出血可以产生继发性贫血。一、直肠肿瘤相关知识护理案例手术治疗根据是否切除肛门外括约肌，分为保肛手术和非保肛手术[1]保肛手术分为：直肠前切除（AR）、低位直肠前切除（LAR）、超低位直肠前切除（ULAR）和经括约肌间超低位直肠前切除术（ISR+ULAR）非保肛术式包括Miles手术（APE,腹会阴联合切除术）和经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）[1]池畔.基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学，人民卫生出版社一、直肠肿瘤相关知识护理案例造口的分类用于暂时通过造口将肠内容物排出体外，通过肠内容物的暂时性转流以使“下游”或远端的肠管得以休息和愈合，而达到促进其延续性恢复的目的用于直肠以及全段或部分结肠切除术，这时肠道的延续性不能恢复，造口用于替代肠道做内容物的输出。预防性永久性病史简介2二、病史简介护理案例基本资料:杨武忠，男，61岁，直肠恶性肿瘤、十二指肠球部溃疡、慢性胃炎病史汇报：患者6月前无明显诱因下发现大便发硬，便后擦拭带血，为鲜红色，便中未见鲜血块。患者以痔疮自行涂抹痔疮药（具体不详）后便血消失。4月份无明显诱因下出现大便不成形，为稀水便，每天7—8次，有里急后重感，无发热，无便血，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，无胸痛、呼吸困难等。门诊查体后，今行进一步治疗入院。盆腔CT扫描：直肠距肛门约7cm处向上见范围约5cm肠壁不规则增厚，直肠周围脂肪间隙尚存在，增强后其内未见明显异常强化。直肠局部肠壁不规则增厚，考虑直肠癌可能大。电子肠镜示：距肛门口7cm处大小6*4cm肿块表面糜烂，质硬，触之易出血。既往史：无特殊慢行疾病及服药病史无手术外伤输血病史无药物过敏史二、病史简介护理案例入院体检：患者神志清楚，查体配合腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无压痛、无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门指诊:未触及肿物，退出后指套血染。T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg二、病史简介护理案例辅助检查：7月21日白细胞14.23×109/L↑，血红蛋白103g/L,中性粒细胞%87.4%,CRP77.61mg/L血常规：7月28日生化:天冬氨酸氨基转移酶67U/L总蛋白55.1g/L白蛋白30.3血钾3.38mmol/L血钠135.1mmol/L血常规：白细胞5.16×109/L↑，血红蛋白99g/L，中性粒细胞%

91.9%7月21日直肠距肛门约7cm处向上见范围约5cm肠壁不规则增厚，直肠周围脂肪间隙尚存在，增强后其内未见明显异常强化。直肠局部肠壁不规则增厚，考虑直肠癌可能大。盆腔CT示：距肛门口7cm处大小6*4cm肿块表面糜烂，质硬，触之易出血。电子肠镜示：二、病史简介护理案例治疗用药主要作用药物名称抗感染头孢预防肺部感染氨溴索缓解疼痛氟比洛芬保护胃粘膜奥美拉唑静脉营养氨基酸、脂肪乳补充电解质维生素C、氯化钾保肝丙氨酰谷氨酰胺促进伤口愈合人血白蛋白护理评估3三、护理评估护理案例三、护理评估护理案例评估项目生活自理能力跌倒风险评分压力性损伤评分静脉血栓风险评分获得性肺炎评分营养风险筛查MEWS预警评分入院70分25分19分5分2分5分2分入院情况患者血红蛋白99g/L,轻度贫血。嘱多食猪肝、菠菜、红枣等食物。术前纠正贫血。遵医嘱给予输红细胞悬液3U，血浆400ml。术中备血。三、护理评估护理案例营养情况患者NRS2002≥5分，根据结直肠癌患者营养治疗专家共识，为降低术后并发症的发生，增加患者手术耐受性，术前遵医嘱给予营养支持治疗。

[2][2]中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会.结直肠癌患者的营养治疗专家共识(2022年）三、护理评估护理案例术前定位[3]中华护理学会团体标准-成人肠造口护理华护理学会团体标准

T/CNAS07-2019[4]中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022版）①造口术前专科护士有必要对患者的基本情况、心理状态、教育文化背景、职业特点和家庭经济状况等进行全面的评估，以降低患者造口相关并发症，提高患者造口术后生活质量。②规范实施术前造口定位，以降低术后造口相关并发症的发生率、提高患者生活质量。研究报道，有16%的预防性回肠造口变成了永久性造口。因此，预防性造口定位很重要。[3][4]三、护理评估护理案例评估项目生活自理能力跌倒风险评分压力性损伤评分静脉血栓风险评分获得性肺炎评分营养风险筛查MEWS预警评分目前50分35分16分5分5分5分2分目前情况患者于7.21行腹腔镜辅助直肠癌根治术+末端回肠造口术，现术后第3天神志清楚，生命体征平稳，能床边扶助行走无明显发热、咳嗽咳痰等不适腹腔引流管固定通畅，可见血性液体引出，24小时出血量50ml持续留置尿管中，嘱其锻炼膀胱功能。患者术后48h造口内开始排泄，目前患者造口排气排便正常护理问题及措施4四、护理问题及措施护理案例疼痛的部位、性质、持续时间与腹部切口产生的疼痛有关①嘱患者放松腹部，腹腔引流双固定并留有翻身余地，防止牵拉、扭曲、受压，保持引流通畅。②使用镇痛泵持续镇痛，但是镇痛效果不理想，通知医生，遵医嘱氟比洛芬酯静脉用药间歇性镇痛来减轻症状。患者目前疼痛评分为2分（轻度），术后镇痛效果良好，术后第三天停止持续镇痛，拔除镇痛泵，给予补液间歇性镇痛。患者目前存在轻度腹痛症状护理评价四、护理问题及措施护理案例营养失调：低于机体需要量与贫血、进食少、机体代谢率增加有关患者血清蛋白偏低，现半流质饮食，口服营养补充剂，饮食鼓励选择高蛋白、高维生素类食物给予静脉营养支持治疗患者血红蛋白偏低，遵医嘱输血，对症对因治疗患者血红蛋白、白蛋白值正常护理评价护理目标：患者各种营养生化指标正常四、护理问题及措施护理案例水电解质紊乱与①术后禁食或者呕吐，②摄入量不足，不能维持术后日常所需①患者现血钾3.09mmol/L根据医嘱合理静脉补钾，见尿补钾，尿量必须达到30ml/h以上，速度不宜过快，每日补钾量不得超过6-8g，浓度不得超过30%。②患者现半流质饮食，嘱其多食含钾量高的食物，如橙子、橘子、香蕉等。③正确记录尿量，定时监测血电解质变化。患者生化示水电解质指标正常。护理评价护理目标：调整及补充电解质，水电解质指标正常。四、护理问题及措施护理案例造口水肿与手术创伤、肠道的应激、血液、淋巴液回流受阻、低蛋白血症有关1.水肿轻度者注意休息;水肿重者可用50%的硫酸镁或3%的生理盐水湿敷，每日三次;2.使用两件式造口袋;3.术后早期底盘内圈稍扩大;4.严密观察皮肤、粘膜颜色，避免缺血坏死;5.如果是用腰带，腰带不要过紧;6.如有支撑棒，换造口袋时应注意检查支撑棒的情况。患者目前无法自行护理造口护理评价护理目标：患者住院期间造口护理能够满足根据中华护理学会团标标准T/CNAS07-2019四、护理问题及措施护理案例潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生术后出血。观察术后短时间内腹腔引流情况，若引流出大量鲜红色血性液体，出现烦躁不安、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快、少尿等情况做好一下准备：1.立即心电监护、氧气吸入，快速建立静脉通路并补充血容量（先晶后胶），予止血药物；在扩容基础上合理输血。2.如发生休克，立即摆中凹卧位，保暖；3.观察并记录腹腔引流液的色、质、量，准确记录出入量。4.做好二次手术准备潜在并发症：术后出血—与术中止血不完善、小动脉痉挛有关四、护理问题及措施护理案例潜在并发症及护理措施护理评价：患者住院期间无继发感染取半坐卧位使膈肌下降有利于呼吸，利于引流，减轻感染。①观察生命体征②监测血糖变化，合理调整胰岛素用量，监测生化指标及尿常规及时选用有效抗生素③保持引流通畅，防止继发感染腹腔感染的危险—与患者年龄、合并症、抵抗力有关四、护理问题及措施护理案例潜在并发症及护理措施护理评价：患者目前尿常规结果正常。妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；采用高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；准确记录24小时尿量；会阴擦洗Bid，换尿袋QW。泌尿系感染的危险—与患者抵抗力下降有关四、护理问题及措施护理案例常见肠造口的并发症及护理措施护理评价：患者目前造口情况正常。肠造口周围皮肤评估工具（TheOstomySkinTool，OST）每天评估检查所有肠造口患者周围皮肤状况一旦造口周围皮肤发红，出现大片红疹，有瘙痒感。保持周围皮肤清洁干燥，及时用温水清洗擦净皮肤。必要时可用氧化锌软膏局部涂抹。如并发感染时可用银离子敷料加盖，以保护局部皮肤。造口周围皮肤炎症—与患者知识缺乏、未掌握正确更换造口袋根据中华护理学会团标标准T/CNAS07-2019四、护理问题及措施护理案例常见肠造口的并发症的观察及处理常见原因：手术时皮肤或腹壁内肌层开口太小术后黏膜缺血、坏死、回缩、瘢痕收缩、皮肤黏膜分离后肉芽增生护理措施：用充分润滑的手指仔细探查，定期的扩张治疗少食粗纤维食物，保持大便通畅正确处理肠造口的缺血性坏死定期随访造口狭窄根据中华护理学会团标标准T/CNAS07-2019四、护理问题及措施护理案例常见肠造口的并发症的观察及处理常见原因：造口黏膜缺血性坏死，坏死黏膜脱落肠管回缩肠管游离不充分，外翻肠管长度不够造口处缝线固定不牢或缝线过早脱落术后发生明显的腹胀或体重猛增护理措施：回肠造口回缩者可选用凸面底盘加腰带固定结肠造口回缩者可选用灌洗的方法必要时手指扩张预防造口狭窄发生造口回缩根据中华护理学会团标标准T/CNAS07-2019四、护理问题及措施护理案例常见肠造口的并发症的观察及处理常见原因：造瘘处肠管的游离度过大合并有腹内压增高的疾病护理措施：选择一件式造口袋造口脱垂回纳后用腹带固定，控制脱垂积极治疗腹内压增高的疾病脱垂的黏膜糜烂、坏死或伴旁疝时应手术造口脱垂根据中华护理学会团标标准T/CNAS07-2019四、护理问题及措施护理案例常见肠造口的并发症的观察及处理常见原因：造口黏膜缺血性坏死造口处缝线固定不牢或缝线过早脱落营养不良、伤口感染糖尿病，长期服用类固醇药物护理措施：清洁伤口，使用合适的造口产品饮食和药物控制血糖，避免腹内压增高皮肤黏膜分离处愈合后，指导定期手指扩张，预防造口狭窄造口回缩根据中华