鼻饲病人易发生误吸的原因及预防

鼻饲病人易发生误吸的原因及预防对不能经口进食的病人，通过鼻饲给予营养支持及药物治疗，对机体的康复有极为重要的作用[1]。但鼻饲易引起误吸，一旦发生，可导致并发症和病死率增加。通过近年来我科23例鼻饲病人发生误吸的原因进行了深入的研究，对误吸发生原因有了更深入的认识，对于相关预防措施有了新的研究进展，现介绍如下：1临床资料与方法1.1一般资料我科在2006年4月至2008年10月共留置胃管60例，发生误吸23例，发生率38.3%，其中男性20例，女性3例，年龄在60-85岁之间，平均年龄74岁，置管时间最短13天，最长时间642天，其中脑血管病13例，呼吸系统疾病5例，帕金森氏综合症2例，肝昏迷1例，低血糖昏迷1例，一氧化碳中毒1例。1.2方法与转归根据病人的体重、血糖、血脂、电解质和胃肠的消化吸收功能，选择鼻饲液的配制方法和鼻饲量，其中23例误吸患者中均浆饮食19例，混合奶鼻饲饮食4例，选择分次投给法。17例误吸患者为吞咽反射减弱的病人，特别是昏迷病人，其严重程度与吸入的量和质有关，2例误吸患者为胃管的影响，2例为胃管的位置不当，1例为鼻饲液输注速度过快注入过量，1例为抑酸药物应用。其中1例肝昏迷患者死亡，其余22例患者痊愈。2误吸的原因2.1意识状态改变处于昏睡，昏迷状态的病人，因咽部感觉迟钝，咳嗽反射减弱或消失，吞咽困难，无力吞咽反流至口腔的胃肠液从而导致将液体吸入气管，在这种情况下，误吸的可能性及严重程度都大大增加，这种因素在老年病例中更为多见。2.2胃管的影响由于鼻咽腔、食管内留有胃管，鼻饲病人原有的消化道生理环境被改变。第一，胃管的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加。第二，胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内食物易反流至口咽部经气管误吸入肺；同时，胃管的留置更进一步减弱了咽反射[2]。所用导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会就增加，误吸也更易发生。2.3鼻饲管的位置不当各种原因如翻身、更衣、诊断性检查、治疗、病人拽拉等因素导致胃管移位。2.4鼻饲液输注速度过快、注入过量注入速度和容量与误吸也有一定相关性，单次鼻饲量＞450毫升，输注速度＜10分钟易引起误吸。2.5抑酸药物的作用抑酸药物由于抑制了胃酸分泌，使得蛋白酶活性下降，可能减慢食物的水解，延缓胃排空；同时胃酸分泌下降又可引起胃泌素分泌上升，液体分泌减少，引起食物黏性增加，胃排空延迟，[3]增加误吸的机率。3预防误吸的措施3.1确保胃管位置正确放置胃管后，每次间断喂养前或持续喂养每次换液前均需检查胃管位置，尤其是刚置管时，一些昏迷、咳嗽反射减弱的病人不一定有强烈的反应。因此，护理人员要注意区别胃管是否置入了胃肠道还是呼吸道。传统检查胃管位置的方法有听诊、观察水下气泡、回抽胃内容物。测量鼻外部胃管长度:通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化，可以及早发现胃管移位[4]。确定胃管不在食管内:若胃管管口在食管内时易发生误吸，尤其是大容量喂养时，但床边方法很难确定管口在食道内的位置。有研究认为，如果胃管在食道内，注入空气后病人会立即打嗝[5]。3.2给予合适的体位病人取仰卧位时不能吞咽唾液分泌物，且不利于食道对反流物的胃内容物的清洁；取坐位时可增加腹内压，在食道下段括约肌功能低下时，可明显增加误吸的危险。很多临床医务人员认为，在喂养时最好抬高床头30～45°，利用地心引力的作用减少胃内容物从扩张的胃向食管反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。如果必须放低床头，应停止喂养30～60min，有研究发现机械通气病人仰卧位肺炎的发生率为34%，比半卧位病人高出8%，而且和平卧位的时间有关。抬高床头30～45度以减少误吸的危险是合理的。如果病情允许，应将病人床头抬高，这是一种简单、经济的方法。3.3减少胃残余量人们通过回抽胃内容物来确定胃残余量，胃内容物大于或等于100毫升可增加反流和误吸的危险。为降低胃残余量，可给促进胃动力药物。3.4及时清除口腔内分泌物误吸入气道的物质有3种：口咽细菌、微粒物质或酸性胃内容物。将口腔、咽部分泌物中的细菌误吸入气道是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素，尤其是口腔卫生较差的老年人容易并发肺炎。因此，护理人员及时清除口腔内的分泌物，做好口腔护理对于预防肺炎十分必要。3.5及时发现误吸大量胃内容物误吸可导致窒息，少量误吸可引起吸入性肺炎，表现为呕吐、剧烈咳嗽后有呼吸加快，每分钟大于18次；胸部平片示有新的渗出；发热，体温高于38℃。昏迷病人往往咳嗽减弱，不易发现误吸。患者鼻饲后，应维持原卧位20-30分钟[4]可减少误吸，同时加强巡视病人发生误吸。总而言之，重视对鼻饲病人观察，及时找出误吸的原因并制定相应的救护措施对救治病人有着极其重要的意义。参考文献[1]蒋艳华，王国良.颅脑手术后昏迷患者的早期肠内营养支持[J].广东医学，2002，23（8）：817-818.[2]恒秀梅，宋涛，卞玉琴，等.昏迷病人的鼻饲体位与吸入性肺炎[J].前卫医学杂志，2004，37(4):53.[3]JonathanM，SaxeMD，Anna，M，Lower，esophagealsphincterdysfunctionprecludessafegastricefeedingafteringury。TheJo