医保基础知识培训

医保办：翟元红医保基础知识培训总则甲方（指医保）乙方（指我院）应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊断服务中应严格遵守《医疗护理技术操作规范》，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。在疗效基本相似的状况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药物和诊断项目，切实减轻参保人员的医疗费用承担。基础管理010203乙方应按照卫生部《医疗机构管理条例》和处方管理措施》规定保留病历和处方：应按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，不得随意涂改和伪造。乙方应加强外伤参保人员的就医管理，应在病历里详细记录参保人员受伤的详细时间、详细地点、原因、通过等。不得将《社会保险法》和医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医保结算。详细指不得将工伤、车祸、打架、斗殴、自残等外伤参保病人纳入报销。乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。若乙方对参保人员所提供的服务价格高于非参保人员，高出部分费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权问责。特殊疾病门诊检查和用药参保人员住院出院带药（以出院第一诊断药物为主，不得带与疾病无关的药物），不超过5种（出院不准带肌注和静脉药物），且不超过7天剂量（特殊疾病用药不超过14天）。目录010203医疗行为重点要处理5个为何为何要作出这样的诊断？这就规定诊断根据要简要扼要、对的、精确地对主诉、病史、体检、辅助检查（化验）等的记录。为何要收住院？理由要充足，否则违反医保规定要支付违约金的。为何要做对应的化验（检查）？病历及病程录入要有论述及理由。CONTENTS目录0405医疗行为重点要处理5个为何为何要进行这样的治疗？要遵照教材及国家颁布的该病治疗指南中的治疗原则。为何要收取这样的费用？要与诊断相符合（所有的医疗行为，如检查、治疗等）、病历书写（主诉、现病史、过去史、查体、病程记录、诊断及诊断根据）与住院中的检查、化验、治疗、收费都要互相印证及吻合。医疗服务协议

知识摘要要严格把握病人住院指征，入院诊断应有充足的根据（包括化验检查成果、影像检查成果），不得将不符合住院条件的参保人员接受住院。乙方应制定住院病人管理规章制度，并督促医保病人遵守。病人在住院期间应24小时在院不得请假，如特殊状况确需在非治疗期间短时间离院外出的，报医院医保办立案。请假汇报与病人病历一起保管以备查：1级护理病人不能请假，也不能批假。请假时间超过1天以上的，应办理出院手续。治疗期间（上午8：30—11：30，下午14：30—17：30）不在院，视为挂床住院。医疗服务协议知识摘要住院期间未做实际性治疗，检查化验费、口服药和出院带药费之和超过总费用60%的，视为挂床住院。不得无端推诿病人，不得将符合住院条件的参保病人拒收住院；不得将未到达出院原则或治疗尚未完毕的参保病人以费用不够等理由规定患者提前出院；不得以患者住院时间过长、费用过高、单病种费用额度等理由规定患者出院结算在重新办理入院，将本可以在一次住院期间完毕的治疗费用分解成两次或多次结算以逃避医保协议和考核。医疗服务协议知识摘要一种医保年度内，参保人员同一疾病两次住院间隔时间不得少于28天。28天内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，经甲方审核确认属乙方未治愈的，扣除参保人前次住院的医疗费用。乙方住院人次人头比不得超过1.05.实行住院费用每日清单制度，清单上的明细项目必须与住院医嘱吻合。医保病人的检查、治疗和用药应以减少参保个人承担为原则，严格遵守“三个目录”规定。确因病情需要使用部分或完全自费的药物、材料及检查、治疗项目时，应填写《医保自费项目同意书》列出个人自付项目清单并注明自付比例和金额，经病人或家眷同意并签字承认的费用，参保人员有权拒付。医疗服务协议知识摘要病人住院期间因乙方医疗设备条件所限需要院外检查的，应事先征求病人或家眷的意见，不得纳入其本次住院费用中做代收代付报销。应按照合理检查、合理用药、合理施治的原则，合理控制病人医疗费用原则：临床检查（包括化验检查、物理检查）应符合临床途径规范，超过临床途径规范的检查必须要在病历中详细阐明检查的必要性。一般检查能获取明显预期阳性成果的，不得实行高端检查。医疗服务协议知识摘要应执行国家规定的基本医疗保险药物目录，因病施治、合理用药，医生开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵照中医辩证施治原则，对于每一最小分类下的同类药物原则上不适宜叠加使用，不得超过目录限制使用中药超微颗粒。购入药物及耗材，应建有真实完整的药物、耗材购进记录，建立对应购销存凭证。药物购进记录必须注明药物的通用名称、生产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、生产日期、有效期、同意文号、供货单位、数量、价格、进购日期。甲方有权对乙方购销存台账不定期抽查医疗服务协议知识摘要应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，就诊观测记录客观、真实、及时、精确、完整、规范，并妥善保留备查；检查、用药、治疗应在病程记录中阐明，并有成果分析。使用的医用材料应在手术、护理记录等有关病历文中详细记录使用状况及数量；做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等信息吻合。所有辅助检查科室均应完善检查、化验资料的登记及存档制度。检查设备系统内存局限性的，必须刻盘保留；放射科只有胶片资料的，应将胶片进行妥善存档。系统原始资料及登记资料保留时间不得少于五年。医疗服务协议知识摘要应严格控制住院病人口服药及出院带药，病人出院带药应在出院记录和出院医嘱中详细记录，品种数不超过4个，急性病不超过7天量，慢性病不超过14天量，出院带药费用原则上不得超过100元。不得带注射剂型药物及与本次住院疾病无关的药物出院；不得带检查、治疗项目出院。医疗服务协议知识摘要医保政策问答e7d195523061f1c07797a755f80b33936a4bdb71a1e2e9b3B62BFFCC95B79A52B69A880DC502B9E829A24DBA5CC298944ED7C125A3C86A656AA7F644DB8944AD014E04A9878B8132B29416743944FF5D80E9F3C69881563E47A7229400303B0E317F3CD81E60353DCB32383557BD34E26F81E54F87E6BEBF2D7122743F6B18C3E928D8AF02FCC859一、什么是定点医疗机构？定点医疗机构是指按规定程序评估后签订了服务协议的医疗构造。参保人员在定点医院的住院费用直接在医疗差额结算，在非定点医院发生的医疗费用，医保基金不予支付。二、参保人员怎样到定点医院办理住院手续？参保人员去定点医院住院，持本人身份证、社保卡到医院医保窗口办理住院手续，并预付一部分医疗费用（押金),出院结算时多退少补。医保政策问答三、参保人员住院期间应遵守哪些规定？参保人员在住院期间必须严格遵守我院基本医疗保险有关规章制度，遵守医院的住院管理制度，不得冒名顶替、虚增费用；不得以住院为名挂床检查、取药或者做与重要诊断无关的检查；住院期间必须要24小时在院。如需要进行检查、院内散步等，必须和护士请假并在护士站留下联络电话，检查、院内散步等完毕后必须尽快返回病房。CONTENTS目录医保政策问答四、参保人员出院时怎样结算医疗费用？参保人员在定点医院及办理异地联网结算住院手续的医院住院，出院时凭社保卡与医院实行差额结算，病人只需要支付自负部分费用，应由统筹基金支付的部分由医院与医保经办机构结算。申请异地住院且未开通异地联网结算的人员。应在出院后三个月内到医保经办机构服务窗口申报结算，并提交异地住院汇报、身份证及复印件、社保卡、诊断证明、住院结算发票、住院费用汇总清单、出院记录等资料。并预留报账人开户银行账号及个人联络方式。所有出自医院的资料均需加盖医院有效印章。医保政策问答五、什么是医疗费用的“三个合理”？“三个合理”指合理检查、合理用药、合理施治。“三个合理”的就医原则，有助于患者得到科学的治疗，减少医疗资源挥霍，提高医保基金使用效益，减轻患者个人承担。六、什么是转诊转院转诊转院就是受首诊医院医疗条件限制而转往高级别的医院治疗。广义转诊转院则包括双向转诊，即经二级以上大医院确诊后的慢性病治疗和手术后患者转回社会医院康复治疗，此类转诊不需要办理医保转诊手续。医保政策问答七、什么是异地安顿？异地安顿指参保人员因学习、工作、生活等原因需要较长时间居住外地