病历书写与管理规范制度

病历书写与管理规范制度1.前言为确保病历书写的准确性、全都性和可读性，提高医院信息管理质量，促进医疗质量的提升，特订立本规章制度。2.目的本规章制度的目的在于规范医院医生及相关人员的病历书写行为，保障病历的完整、准确和安全，从而提高医疗质量和安全性。3.适用范围本规章制度适用于医院内全部从事病历书写的医生及相关人员。4.病历书写要求4.1病历书写的基本要求病历必需使用统一规定的纸张，并依照标准格式进行书写。病历应准确、全面、有条理地记录病人的基本信息、主诉、体征、诊断、治疗方法、用药情况、医嘱等。病历中的医学术语应符合规范，不得使用含糊、不明确的词语。病历应注明病人的身份信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。4.2病历书写的可读性要求病历应使用规范的汉字书写，字迹清楚、工整，不得显现涂改、模糊、潦草等情况。病历中使用的符号应简明、规范，不得使用个人专有的缩写、代号等。病历书写应注意标点符号的正确使用，确保意思准确转达。病历中的英文术语应正确拼写，确保准确性。4.3病历书写的时效要求病历应在病人诊治结束后及时完成，并在规定时间内归档。病历应坚持实时更新，对于有新的检查结果、诊断更改等情况，应在病历中及时记录，并进行修改和增补。5.病历管理要求5.1病历档案管理医院应建立健全病历档案管理制度，确保病历的完整性、安全性和机密性。病历档案应依照病人住院号进行编号，以保证唯一性和易查阅性。病历档案应依照时间次序进行归档，方便后续的查阅和管理。病历档案应妥当保管、防火、防潮、防霉，定期进行检查和整理，确保档案的完整性。5.2病历查阅和使用病历查阅应遵从“谁申请、谁负责、谁使用”的原则，必需有合理的查阅理由和事前申请。查阅病历应记录查阅人、查阅时间等相关信息，确保病历的追溯性和可追查性。病历应严格保密，不得泄露患者的隐私信息，违者将依法追究法律责任。5.3病历报表统计和分析医院应定期进行病历报表的统计和分析，发现问题及时矫正，总结经验进行改进。病历统计和分析的结果应当及时通知相关部门和医务人员，以促进医疗质量的提升。6.违规处理对于违反病历书写与管理规范制度的医生及相关人员，将依据医院内部制度进行适当的纪律处分，并视情况追究法律责任。7.附则本规章制度的解释权归医院管理部门全部，并于实施后不绝进行修订和完善。以上为病历书写与管理规范制度，自公布之日起生效。病历书写与管理规范制度

1.前言

为确保病历书写的准确性、全都性和可读性，提高医院信息管理质量，促进医疗质量的提升，特订立本规章制度。

2.目的

本规章制度的目的在于规范医院医生及相关人员的病历书写行为，保障病历的完整、准确和安全，从而提高医疗质量和安全性。

3.适用范围

本规章制度适用于医院内全部从事病历书写的医生及相关人员。

4.病历书写要求

4.1病历书写的基本要求

病历必需使用统一规定的纸张，并依照标准格式进行书写。

病历应准确、全面、有条理地记录病人的基本信息、主诉、体征、诊断、治疗方法、用药情况、医嘱等。

病历中的医学术语应符合规范，不得使用含糊、不明确的词语。

病历应注明病人的身份信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。

4.2病历书写的可读性要求

病历应使用规范的汉字书写，字迹清楚、工整，不得显现涂改、模糊、潦草等情况。

病历中使用的符号应简明、规范，不得使用个人专有的缩写、代号等。

病历书写应注意标点符号的正确使用，确保意思准确转达。

病历中的英文术语应正确拼写，确保准确性。

4.3病历书写的时效要求

病历应在病人诊治结束后及时完成，并在规定时间内归档。

病历应坚持实时更新，对于有新的检查结果、诊断更改等情况，应在病历中及时记录，并进行修改和增补。

5.病历管理要求

5.1病历档案管理

医院应建立健全病历档案管理制度，确保病历的完整性、安全性和机密性。

病历档案应依照病人住院号进行编号，以保证唯一性和易查阅性。

病历档案应依照时间次序进行归档，方便后续的查阅和管理。

病历档案应妥当保管、防火、防潮、防霉，定期进行检查和整理，确保档案的完整性。

5.2病历查阅和使用

病历查阅应遵从“谁申请、谁负责、谁使用”的原则，必需有合理的查阅理由和事前申请。

查阅病历应记录查阅人、查阅时间等相关信息，确保病历的追溯性和可追查性。

病历应严格保密，不得泄露患者的隐私信息，违者将依法追究法律责任。

5.3病历报表统计和分析

医院应定期进行病历报表的统计和分析，发现问题及时矫正，总结经验进行改进。

病历统计和分析的结果应当及时通知相关部门和医务人员，以促进医疗质量的提升。

6.违规处理

对于违反病历书写与管理规范制度的医生及相关人员，将依据医院内部制度进行适当的纪律处分，并视情况追究法律责任。

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