临床高血压肾病原理、诊断、药物选择、血压控制标准、预防及生活管理要点

临床高血压肾病原理、诊断、药物选择、血压控制标准、预防及生活管理要点高血压肾病高血压肾病是长期高血压引起肾内小动脉及细小动脉病变，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。主要表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾病（也就是尿毒症），常伴高血压导致的眼底病变及心、脑并发症。高血压肾病占20.78%，仅次于糖尿病肾病列第二位肾病，患病人数已超过原发性肾小球肾炎，高血压肾病也已成为终末期肾病的主要病因之一。高血压和慢性肾脏病关系1.高血压导致肾损害肾脏是高血压主要攻击的靶器官。高血压导致肾小球高压力、高灌注、高滤过，进而导致肾小球损伤；此外，长期高血压导致动脉硬化，肾小球及肾小管缺血，进一步加重肾损伤。高血压是肾脏损伤的独立危险因素，是导致终末期肾衰和死亡的原因之一，高血压还促进慢性肾脏病的进展及心血管事件的发生。2.慢性肾脏病会导致高血压慢性肾脏病通过对神经体液及内分泌的影响，促进高血压的发生发展。肾脏受到各种刺激后分泌肾素，肾素激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），RAS过度激活会引起高血压。此外，慢性肾脏病导致钠水潴留，以及交感神经系统兴奋，也会导致或加重高血压。3.血压越高，肾功能下降越快

随着血压的升高，慢性肾脏病患者的肾功能显著降低。肾小球滤过率的降幅随血压升高而扩大，在一定范围内，血压控制越低，肾功能的保护效果越好，降压就能保肾。诊断高血压肾病首先需要同时满足高血压和CKD

诊断标准，此外还需排除继发性高血压。高血压即非同日3次测量诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据KIDGO指南，CKD定义为尿微量蛋白肌酐比值（UACR）＞30mg/g或者估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m²，符合其中一点，时间达到3个月。高血压肾病诊断依据:确诊高血压之后5～10年，逐渐出现微量白蛋白尿或轻、中度蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现。一些患者不体检，不了解自己的血压状况和病程，所以5～10年不是诊断的必备条件。有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病等。相对正常的尿沉渣，镜检有形成分少。除外其他病因导致肾病的可能。肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。值得注意的是，高血压肾病是一种排除性诊断，临床中应重视鉴别诊断，尤其是与原发性肾小球肾炎的鉴别。高血压肾病的尿蛋白定量一般不超过1～1.5g/d，而肾小球肾炎尿蛋白定量一般较高；高血压肾病蛋白尿的出现时间明显晚于高血压，而肾小球肾炎尿蛋白与高血压几乎同时出现，或者高血压晚于蛋白尿。确诊高血压肾病后血压控制目标如果尿蛋白定量＞1g/d，血压应控制在＜130/80mmHg，可耐受且肾功能稳定者，可使收缩压进一步降至＜120mmHg；如果尿蛋白定量≤1g/d，血压应控制在＜130/80mmHg。高血压肾病非透析患者如若合并糖尿病，建议将血压控制在＜130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好者，收缩压可进一步控制在＜120mmHg。年龄>65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至<140/90mmHg。血液透析患者，收缩压需控制在130～160mmHg。高血压肾病治疗药物选择高血压肾病的药物需要根据患者的蛋白尿水平、肾功能、靶器官损害以及并发症等进行个体化选择。降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管事件和肾脏保护。1.普利类（ACEi）或沙坦类（ARB）降压药二者都是针对血管紧张素II发挥临床疗效，普利类减少其生成，沙坦类阻断其作用，二者都有降压，降尿蛋白和延缓肾衰竭进展的疗效，是高血压肾病首选的降压药，但二者不能联合使用，只能选择其一。当血肌酐＞260μmol/L时，会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率，建议低剂量开始，密切监测，逐步滴定到最大有效耐受剂量。使用禁忌证：怀孕、双侧肾动脉狭窄、孤立肾或高钾血症等。2.直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合ACEi或ARB可增加不良事件（高血钾、低血压、肌酐升高）的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）长期使用ACEI或ARB可能会出现醛固酮逃逸现象，即血清醛固酮水平超过基线值。醛固酮水平与肾脏疾病的进展关系密切，MRA可改善急性肾损伤、慢性肾损伤、高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等不同肾脏疾病模型中的肾脏损伤程度。eGFR＞30mL/min/1.73m²的高血压肾病患者，使用ACEi/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病的情况下，建议联用非甾体醛固酮受体拮抗剂，比如非奈利酮，可能会带来较好的肾脏和心血管获益，但应注意对肾功能和血钾的监测。甾体类醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮，目前主要用于心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压的治疗，但可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降，特别是在肾功能减退的患者中。长期使用螺内酯还会拮抗雄激素，导致男性乳腺发育和性功能减退。非甾体醛固酮受体拮抗剂非奈利酮，已被证实具有降尿蛋白、降低肾衰风险、降低心血管疾病风险、降低心血管和肾病死亡率，具有明确的心肾保护作用。4.利尿剂容量负荷增加的高血压肾病患者，推荐联用利尿剂控制血压。如高血压肾病患者eGFR＞30mL/min/1.73m²，推荐使用噻嗪类利尿剂；如eGFR＜30mL/min/1.73m²，可考虑使用袢利尿剂。5.钙拮抗剂（CCB）长效CCB是联合用药治疗高血压肾病最常用的选择之一，如果存在ACEi或ARB使用禁忌时，应该选用CCB。长效CCB比如氨氯地平降压明确，保护肾功能，在高血压肾病尤其是肾衰治疗中具有重要地位。6.β受体阻断剂心力衰竭、或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂。首选推荐药物为卡维地洛，不增加胰岛素抵抗，肾衰患者中无蓄积，透析清除率几乎为零，高血钾风险低。7.α受体阻断剂除外血压控制不良，不建议优先使用α受体阻滞剂。8.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为新一类降压药，兼有ARB和抗心衰的疗效，尤其适用于合并有心衰的患者。9、列净类降糖药（SGLT2i）成人慢性肾脏病患者，无论是否合并糖尿病，只要肾小球滤过率不低于20mL/min/1.73m²

都推荐使用。成人慢性肾脏病患者，肾小球滤过率20～45mL/min/1.73m²，即使没有蛋白尿，也推荐使用SGLT2i。治疗期间如果出现一过性血肌酐升高，或者肾小球滤过率下降低于20mL/min/1.73m²，仍可以继续合理使用。如果出现反复感染等不耐受，或者开始肾脏替代治疗，或者长时间禁食、手术或严重疾病（比如酮症等），可考虑停用。预防及生活管理重点

控制血压达标是高血压肾病最好的预防措施。高血压肾病患者需要进行生活方式的管理，主要从以下几点进行：控制盐的摄入，氯化钠<5g/d