基础护理第一章(为学录课版)

2021护士资格考试根底与护理

专业实务5545.8%实践能力21.67%总计：5723.8%

第一节护理程序2意识障碍时主要的护理问题〔清理呼吸道无效〕2属于客观资料的是20212健康护理诊断的判断，护理措施的类型2021和2021年本章未出题20213主观资料，首优问题的判断，护理诊断的正确描述〔睡眠型态紊乱〕一、护理程序的概念1.护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有方案的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反响功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其到达最正确健康状态。护理程序是一种科学确实认问题、解决问题的工作方法和思想方法。2.系统论组成了护理程序的框架二、护理程序的步骤1.评估2.诊断3.方案4.实施5.评价〔一〕.护理评估是有目的、有方案、系统地收集资料的过程。评估的根本目的是找出需要解决的护理问题。评估是护理程序的第一步，但却贯穿于护理程序的全过程。2.资料的来源〔1〕直接来源：病人本人〔2〕间接来源1〕病人家属及关系密切者2〕其它健康保健人员3〕目前或既往的健康记录或病历4〕文献资料3.资料的内容4.收集资料的方法①观察：护士运用感官或借助简单诊疗器械进行系统的护理体检而获取资料的方法。有视觉观察、触觉观察、听觉观察和嗅觉观察。视觉观察：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听觉观察：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、肠鸣音等触觉观察：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅觉观察：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味二尖瓣面容3〕交谈①了解病人的资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈②病人表达时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，对病人的陈述或提出的问题，给予合理的解释和适当的反响，如点头、微笑等③适时小结〔4〕查阅5.资料的整理与记录〔1〕整理〔2〕记录〔二〕护理诊断1.护理诊断的概念护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反响一种临床判断。2.护理诊断的组成〔1〕名称1〕现存的护理诊断2〕危险的护理诊断陈述形式为：“有……的危险〞。3〕健康的护理诊断〔2〕定义：与其他相似护理诊断相区别。〔3〕诊断依据:必要依据;次要依据〔4〕相关因素：促成护理诊断成立和维持的原因或情境。3.护理诊断的陈述方式：PES公式：4.书写护理诊断的本卷须知〔1〕护理诊断陈述标准，对相关因素的陈述详细、具体、容易理解。〔2〕一个护理诊断针对一个健康问题。〔3〕防止与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。〔4〕护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。〔5〕确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。〔6〕护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。5.医护合作性问题多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为“潜在并发症：……〞。6.护理诊断与医疗诊断的区别〔三〕护理方案1.设定优先顺序〔1〕排列顺序1〕首优问题2〕中优问题3〕次优问题〔2〕排序原那么1〕优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。2〕按马斯洛人类根本需要层次论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要。3〕优先解决现存的问题，但不要无视潜在的问题。2.制定预期目标〔预期结果〕〔1〕陈述方式：主语、谓语、行为标准、时间状语和条件状语〔2〕目标的分类:远期目标；近期目标:一般少于7天〔3〕本卷须知1〕目标的主语是病人或病人身体的一局部。2〕可观察、可测量。3〕一个目标来自一个护理诊断，但一个护理诊断可有几个目标。4〕潜在并发症的目标重点放在监测其发生或开展及配合抢救上。护士密切监测病情，一旦出现×××立即通知医生，配合抢救3.设定护理方案〔制定护理措施〕〔1〕护理措施的内容〔2〕护理措施的类型〔2021〕1〕依赖性的护理措施2〕独立性的护理措施3〕协作性的护理措施三、护理病案的书写1.病人入院护理评估单2.护理方案单3.护理记录单是护理病历的核心局部，多以PIO方式记录。P—Problem〔问题〕I—intervention〔措施〕O—outcome〔结果〕4.住院病人护理评估单5.病人出院护理评估单练习题：1．描述护理程序内容错误的一项为哪一项A.是指导护士工作及解决问题的科学方法B.其目标是增进或恢复效劳对象的健康C.是以系统论唯理论框架D.具有方案，决策与反响的功能E.是由评估，方案，实施，评价四个步骤完成答案：E护理程序包括护理评估，护理诊断，护理方案，护理实施，护理评价5个步骤。2．以下收集的资料中,属于客观资料的是A.头疼欲裂 B.上腹胀痛C.感到恶心 D.睡眠不好,多梦E.脉搏120次/分答案：E3．护理诊断中的S代表A.病人出现健康问题的原因B.病人的健康问题C.病人的现状 D.病症与体征 E.病人的既往病史答案：D解析：护理诊断的陈述方式PSE公式P即护理问题S即病症和体征E即相关因素护理记录单PIO格式：P即护理问题，I及护理措施O即效果心肺复苏的CAB：C即胸外心脏按压A即开放气道B即人工呼吸护理管理中的PDCA循环：P(plan)即方案，D(do)即实施，C(check)即检查，A(action)即处理。新生儿Apgar评分：A(Appearance)即皮肤颜色，P(Pulse)脉搏，G(Grimace)反射，A(Activity)：即肌张力及运动，R(Respiration)呼吸。4．以下不是护理诊断的是A.真性尿失禁B.营养失调C.体温过高D.体液缺乏E.脑出血答案：E5．排列护理诊断优先顺序时应注意A.对于病人来说，护理诊断的先后顺序是固定不变的B.现存的护理诊断应排在“有……危险〞的护理诊断之前C.首优的护理诊断解决后再解决中优的护理诊断D.护士可依据马斯洛的需要层次论进行排序E.即使与治疗原那么相冲突，也应将病人认为重要的问题排在首优答案：D6．护理记录单采用PIO方式记录，O代表A.问题B.原因C.病症D.措施E.结果答案：E护理记录单〔PIO格式〕：P(probl。m)即护理问题，I(intervention)即护理措施，o(outcome)即效果。7．患者张某,男性,50岁,因肺癌接受大剂量化学治疗。该患者存在A.感染：与化疗有关B.有感染的危险：与化疗有关C.有感染的可能：与化疗有关D.潜在并发症：感染E．体温过高：与感染有关答案：D8．患者赵某,男性，49岁。因格林巴利综合症累及呼吸肌,评估患者后,判断患者存在以下健康问题,护士应优先解决的是A.低效型呼吸型态 B.有皮肤完整性受损的危险C.便秘 D.睡眠型态紊乱E.营养失调：低于机体需要量答案：A2．护理程序的理论框架是A．系统论B．信息论

C．控制论D．应激理论

E．解决问题理论答案：A5．患者，男性，50岁。患肝硬化3年，th前呕血800ml，患者诉心慌乏力。体检：精神萎靡，皮肤枯燥。体温36.5℃，脉搏120次，分，呼吸24次，分，血压80/60mmHg。以下资料中属于主观资料的是A．皮肤枯燥B．心慌乏力C．脉搏120次／分D．呕血800mlE．体温36.5℃答案：B28．以下属于护理实施阶段工作内容的是A．收集资料B．确定护理目标C．执行护理措施D．提出护理诊断E．评价预期目标答案：C第二节护士执业防护2021年护士执业考试大纲新加内容20212护士在工作期间患腰椎间盘突出属于〔机械性损伤〕，护士被安剖划伤了手指的处理方法2021-2021未考察相应内容1护理职业平安中最常见的职业性有害因素是〔〕A机械性因素B生物性因素C物理性因素D化学性因素E心理社会因素答案：B〔二〕物理性因素1．机械性损伤常见的机械性损伤包括跌倒、扭伤、撞伤等，负重伤对护士造成的危害不容无视。负重伤比较常见的是腰椎间盘突出症。2．锐器伤锐器伤是最常见的职业损伤因素之一，也是导致血源性。2长期处于声音强度超过多少分贝的环境中可引起听力和神经系统损害〔〕A25B30C35D40E45答案：C3刘护士，在配置化疗药物时，因药瓶压力过大，药物渐到眼睛内，刘护士应该〔〕A用肥皂水清洗眼睛B用高渗盐水清洗眼睛C用低渗盐水清洗眼睛D用弱酸溶液清洗眼睛E用清水清洗眼睛答案：E4护士一旦发生锐器伤，应首先采取那项措施来防止病原体经伤口传播〔〕A向医院院感科报告B消毒伤口C从近心端向远心端挤压受伤部位D用流动水和消毒肥皂液冲洗伤口E检测抗体答案：C5、护士由于锐器伤感染的疾病主要是〔〕A.梅毒B.弓形虫病C.疟疾D.肝炎和艾滋病E.伤寒答案：D6．关于戴手套的说话，正确的选项是A．护理不同患者之间可不用更换手套B．操作完成后脱去手套后应洗手C．戴手套能替代洗手D．操作时如手套破损应再戴上一副手套E．做任何操作都要戴手套答案：B二、门诊部〔一〕门诊的护理工作1.预检分诊：先预检分诊，后挂号诊疗。2.安排候诊与就诊(1)按顺序叫号就诊。(2)随时观察候诊病人病情，遇有高热、呼吸困难、出血、休克等急危重症或老年病人时，应立即安排提前就诊或送急诊室处理。3.健康教育4.治疗5.消毒隔离6.保健门诊〔二〕急诊的护理工作1.预检分诊：2.抢救工作(1)物品准备：抢救物品做到“五定〞：即定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修，急救物品使用完好率达100％。(2)配合抢救1〕做好抢救记录。清晰、及时、准确；必须注明时间，包括病人和医生到达时间、抢救措施实施及停止时间；记录执行医嘱的内容及病情的动态变化。2〕严格查对制度。正确执行口头医嘱：抢救中在执行口头医嘱时必须向医生复诵一遍，双方确认无误前方可执行。抢救完毕后，请医生及时补写医嘱和处方。抢救中使用的药品空瓶、空液体瓶、输血空袋等应集中放置，需经两人核对是否与医嘱相符合前方可弃去。3.留观室留观时间一般是3～7天。三、病区〔一〕病区的设置和布局两床之间的距离不可少于1m。〔二〕病区的环境管理1.社会环境

〔3〕通风：30min/每次〔4〕平安〔三〕铺床法1.备用床〔被套式〕〔1〕目的保持病室整洁，准备迎接新病人。〔2〕本卷须知1〕病人进餐或做治疗时应暂停铺床2〕注意节力原那么。练习题：1．医院的中心任务是A.以预防为中心B.以治疗为中心C.以医疗为中心D.以科研为中心E.以教学为中心答案：C2．病室湿度过低时使病人感觉A．烦躁不安B．呼吸道粘膜枯燥，咽痛、口渴C．闷热不适D．头晕、疲倦E．消化不良、腹胀答案：B3．铺床时不符合节力原那么的是A.备齐用物B.先铺远侧，后铺近侧C.按使用顺序放置D.铺床时，身体靠近床边E.两腿前后分开稍屈膝答案：B4．病人李某，因车祸致脾破裂及右下肢开放性骨折，现已送入急诊室，在医生未到之前，值班护士首先应A．报告保卫部门B．询问受伤经过C．止血、测量血压、配血、建立静脉输液通道D．给予镇静剂E．通知家属耐心等待医生答案：C2．属于我国城市医疗卫生网中一级医院的是A．区级中心医院

B．卫生学校C．市妇幼保健所

D．街道卫生院E．医学院的附属医院答案：D11.急诊物品要做到“五定〞是指A．定时更换、定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修B．定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修C．定数量品种、定人保管、定期消毒灭菌、定期维修和定期检查D．定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期维修E．定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查答案：B一、入院病人的护理〔一〕住院处的护理1.办理入院手续：持医生签发的住院证到住院处办理手续。2.护送病人入病区〔二〕病人入病区后的初步护理1.一般病人的护理〔1〕入院指导〔2〕填写有关表格〔3〕测量并记录生命体征，体重。〔4〕通知医生体检，按医嘱处理相关事项。〔5〕进行入院护理评估。2.急诊病人〔1〕酌情安置在急救病房，便于抢救及护理配合。〔2〕准备好急救器材及药品。通知医生做好抢救准备。〔3〕密切观察病情变化，积极配合医生进行抢救，并做好护理记录。〔三〕分级护理巡视时间改了护理级别适用对象护理内容特别护理病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。①设立专人24h护理，严密观察病情及生命体征；②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录单；③备齐急救药品和器材，以便随时急用；④认真做好各项基础护理，预防并发症，确保病人安全。一级护理病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝功能衰竭及早产婴儿等。①每小时巡视病人一次，观察病情及生命体征；②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单；③按需要准备抢救药品及器材；④认真细致做好各项基础护理，预防并发症，满足病人身心两方面的需要。二级护理大手术后病情稳定者及年老体弱、幼儿、慢性病不宜活动过多者。①每2h巡视病人三级护理一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。①每3h巡视病人二、出院病人的护理〔一〕出院前的护理办理出院手续：护士停止一切住院医嘱，执行出院医嘱〔二〕有关文件的处理〔三〕床单位的处理将污被服撤下送洗衣房清洗，传染病人用过的被服应先消毒后清洗。床垫、褥子、棉胎、枕芯日光暴晒6小时或用紫外线灯照射消毒；消毒液擦拭病床、床旁桌椅；脸盆、痰杯消毒液浸泡；开窗通风，铺好备用床。三、运送病人法〔一〕轮椅运送法1.协助病人坐轮椅：椅背与床尾平齐，脚踏板翻起，拉起车闸，坐好后翻下脚踏板。2.推轮椅：尽量靠后坐；下坡时要减速并观察病情。3.协助病人下轮椅〔二〕平车运送法1.操作方法〔1〕挪动法1〕护士用身体抵住平车。协助病人将上身、臀部、下肢向平车挪动上车。2〕下平车顺序：下半身、臀部，再挪动上半身。〔2〕单人搬运法〔3〕两人或三人搬运法〔4〕四人搬运法：适用于病情危重或颈、腰椎骨折等病人。2.本卷须知〔1〕动作轻稳，协调一致，推车速度适宜。〔2〕搬运时尽量让病人身体靠近搬运者。〔3〕推车时护士应站在病人头侧。病人的头应卧于大轮一端；推病人上下坡时，病人的头应在高处一端。推车出门时应先将门翻开，不可用车撞门。〔4〕对颈椎损伤或疑心颈椎损伤的病人，搬运时一定要保持中立位并固定；搬运颅脑损伤，额面部外伤及昏迷的病人，应头转向一侧；搬运骨折病人，在平车上应垫木板，注意固定好骨折部位再搬运。〔5〕有静脉输液及引流管病人，保持输液和引流管道通畅。练习题：1．危重症病人入院时，住院处护士首先应A．进行卫生处置B．介绍医院规章制度C．测量生命体征D．护送进入病区E.通知病区护士接病人答案：D2．两人搬运病人的正确方法是A.甲托背部，乙托臀、膝部B．甲托颈、背部，乙托臀、膝部C．甲托头、颈、肩、胸部，乙托小腿和大腿D．甲托头、颈、腰部，乙托小腿和大腿E．甲托头、颈、肩、腰部，乙托臀、膝部答案：B3．病人刘某，女，48岁，体重65Kg，因车祸骨折、脾破裂收入院，急诊给予输液、吸氧，并用平车护送病人进入病区。护送途中，护士应注意A．拔管暂停输液、吸氧B．可用车头撞开病区门以加快运送速度C．平车上垫木板D．暂停输液，吸氧继续E.暂停吸氧，继续输液答案：C4．住院处护士护理此病人时错误的做法是A．迅速办理入院手续B．及时通知病区护士做好抢救准备C．注意观察病情变化D．注意与病人的沟通E.为病人进行沐浴答案：E5、出院病案中排在最后的是〔〕A、出院记录及死亡记录B、病室及死亡检查C、体温単D、各种检查及检验报告E、护理病例答案：C12.以下不属于一级护理的是A．高热患者B．瘫痪患者C．昏迷患者D．休克患者E．病情较重，生活不能自理的患者答案：E13.患者，男性，18岁，因大叶性肺炎人院，咳嗽，咳脓痰，体温40.5cc，护理人员巡视患者的时间为A．24小时专人护理B．每30分钟巡视一次C．每1小时巡视一次D．每2小时巡视一次E．每日巡视2次答案：C21.护士为乙型肝炎患者消毒家具、地面和墙面通常选择A．紫外线照射B．消毒液熏蒸C．消毒液擦拭D．日光曝晒E．消毒液喷洒答案：C25.患者男，36岁，因车祸致下肢瘫痪来诊，初步诊断为腰椎骨折。运送患者时最正确的方式是A．轮椅运送法B．平车挪动法C．平车单人搬运法D．平车两人搬运法E．平车四人搬运法答案：E四人搬运法：适用颈腰椎骨折或病情较重的病人一、卧位〔一〕卧位的性质1．主动卧位2．被动卧位：病人自身无变换卧位的能力，躺在被安置的卧位。3．被迫卧位：病人意识存在，也有变换体位的能力，由于疾病的影响而被迫采取的卧位。〔二〕常用的卧位(适用范围及机理、实施要点)1．仰卧位〔1〕去枕仰卧位适用范围①全身麻醉未清醒或昏迷病人②脊髓麻醉或腰椎穿刺后6～8小时的病人防止颅内压降低所引起的头痛〔2〕中凹卧位(休克卧位)1〕适用范围：休克病人。2〕实施抬高头胸部约10°~20°，抬高低肢约20°~30°。3．端坐卧位〔1〕适用范围1〕支气管哮喘发作时，极度呼吸困难的病人。2〕急性肺水肿、心力衰竭、心包积液病人。〔2〕实施：床头70°～80°角，膝下15°～20°角4．俯卧位适用范围〔1〕腰、背、臀部有伤口，不能采取平卧位或侧卧的病人。〔2〕腰、背部检查，胰胆管造影检查等。〔3〕缓解胃肠胀气所致的腹痛。5．头低足高位〔1〕适用范围1〕肺局部泌物体位引流2〕十二指肠引流3〕产妇胎膜早破时4〕跟骨、胫骨、骨盆骨折牵引〔2〕实施：床尾垫高15～30cm6．头高足低位实施：床头垫高15～30cm(三)更换卧位的方法1.协助病人移向床头①目的。协助已滑向床尾且自己不能移回的病人，使其舒适平安。②操作方法。一人法:用于体重较轻的病人。放平床头支架，枕头横立床头，防止碰伤病人。病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，护士一手托病人肩部，一手托病人臀部，嘱两脚蹬床面。两人法:用于体重较重或病情较重者，放平床头支架，枕头横立床头，病人仰卧屈膝:护士分别站在床的两侧，交叉托住病人的颈肩和臀部，同时抬起病人移向床头。两人也可以站在同侧，一人托住病人颈、肩部及腰部，另一人托住臀部和腘窝部，同时抬起病人移向床头。2.协助病人翻身侧卧①目的。协助卧床病人更换卧位，使病人舒适;预防并发症(压疮、坠积性肺炎等);适应治疗和护理的需要。②操作方法。一人法:用于体重较轻病人，病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲，将病人两下肢移向护士侧，再将肩部外移，护士一手扶肩，另一手扶膝轻推病人转向对侧，使其背向护士，按侧卧位法安置好病人。两人法:两护士站在床的同侧，一人托病人的颈、肩、腰部，另一人托住病人的臀部和腘窝处，两人同时抬起病人移向自己，分别托住病人肩、腰、臀和膝部轻推病人转向对侧，按侧卧位法安置好病人。二、保护具的应用〔一〕目的防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动等病人坠床、撞伤或抓伤等意外。〔二〕方法1．床档：保护病人，预防坠床2．约束带：躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动。3．支被架：肢体瘫痪、极度虚弱的病人，可防止盖被压迫肢体所致的不舒适或其他并发症；也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。〔三〕本卷须知1．保护自尊，严格使用指征。2．短期使用，保持肢体的功能位置。3．约束带下应垫衬垫，松紧适度,经常观察〔15～30min〕约束部位CTMS(皮肤颜色、温度、活动度、感觉〕练习题：1．使用约束带时应重点观察A．衬垫是否衬好B．局部皮肤颜色及皮肤温度有无变化C．约束带是否扎紧D．精神状态E．卧位是否舒适答案：B3．王某，男，34岁，感染性休克，体温39℃，血压10.6/6.6kPa，病人最适宜的卧位是A．去枕仰卧位B．平卧位头偏向一侧C．休克卧位D．侧卧位E．头高脚低位答案：C〔1-2题共用题干】1.患者，女性．35岁，因支气管哮喘急性发作，呼吸极度困难人院。入院后护士应协助其取A．端坐位B．仰卧位C．俯卧位D．中凹卧位E．头低足高位2．上述卧位属于A．稳定型卧位B．不稳定型卧位c．主动卧位D．被动卧位E．有利于脑部血液循环答案：1A2E9．患者女，28岁，停经40天，下腹隐痛2天，加重1天人院。查体：面色苍白，四肢湿冷，体温不升，脉搏126次／分，血压70/50mmhg。此时其最适宜的体位是A．侧卧位B．俯卧位

C．中凹卧位D．半坐卧位

E．去枕仰卧位答案：C第六节医院内感染的预防和控制3为乙肝患者消毒家具，地面通常选择〔消毒液擦拭〕4高压蒸汽灭菌锅灭菌时间〔30分钟)3传染病区中属于污染区的是〔病室〕2发现手套破损时〔要更换手套〕04无菌盘的有效期，肺结核的传播途径，隔离区域的划分，肺结核患者痰液的处理〔消毒前方可丢弃〕一、医院内感染〔一〕概念实际工作中，医院内感染多使用狭义的概念，即住院病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。〔二〕分类1．内源性感染指的是病原体来自于病人自身所引起的感染2．外源性感染〔三〕医院内感染的主要原因二、清洁、消毒和灭菌〔一〕概念1．清洁：用物理方法去除物体外表的污垢。2．消毒：去除或杀灭物体上除细菌芽孢外的各种病原微生物。3.灭菌：去除或杀灭物体上一切微生物，包括细菌的芽孢。操作时的本卷须知：①有轴节的器械或带盖的容器应将轴节或盖翻开放入，空腔导管先在腔内灌水。②所有物品浸在水中，不能重叠。③中途参加物品，在第二次水沸后重新计时。④玻璃器皿冷水放入，橡胶制品用纱布包好，待水沸后放入。⑤海拔每增高300m，消毒时间延长2min。⑥消毒后物品及时取出，置于无菌容器内。4〕压力蒸汽灭菌法：热力消毒灭菌中效果最可靠的一种方法。①压力：103kPa～137kPa；温度：121℃～126℃；时间：20～30min可达灭菌效果②测定灭菌效果：馏点温度计、化学指示剂、化学指示胶带、生物监测法〔最可靠的监测方法〕。本卷须知：①物品灭菌前需洗净擦干或晾干②灭菌包不宜过大、过紧卧式压力蒸气灭菌器物品包：30cm×30cm×25cm预真空压力蒸气灭菌器物品包：30cm×30cm×50cm③灭菌物品放置合理：留有空隙，布类物品放在金属、搪瓷物品上面④装物品的容器应有孔，灭菌前将孔翻开，灭菌后关上⑤灭菌物品枯燥前方可取出⑥定期监测灭菌效果〔2〕光照消毒法1〕日光暴晒法：6h，定时翻动。2〕紫外线灯管消毒法：作用最强的波段为250～270nm。①方法空气消毒：有效距离不超过2m，时间30min。物品消毒：有效距离为1m，时间20～30min。从灯亮后5～7min计时。关灯后，如需再开启，应间歇3～4min。②本卷须知环境清洁、枯燥。紫外线消毒适宜温度：20℃，适宜湿度：40%～50%。保护眼睛和皮肤。保持灯管清洁，灯管外表定期用乙醇棉球擦拭。记录使用时间，使用时间＞1000h，需更换灯管。定时检测，照射强度＞70μW/cm2。〔二〕化学消毒灭菌法〔1〕原理1〕菌体蛋白凝固变性，细菌酶失去活性，导致微生物代谢障碍而死亡2〕破坏细胞膜结构，改变其通透性，导致细胞膜破裂、溶解，以到达消毒灭菌的目的。〔2〕化学消毒灭菌剂的使用原那么1〕根据物品的性能和病原微生物的特性选择。2〕严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。3〕消毒的物品必须先洗净、擦干，再全部浸入液面以下，轴节翻开。4〕消毒后的物品使用前无菌蒸馏水或无菌生理盐水冲净；气体消毒后的物品，气体散发后再用。〔3〕化学消毒灭菌剂的使用方法1〕擦拭法：物体的外表。2〕浸泡法：耐湿不耐热物品。3〕喷雾法：空气或物体外表。4〕熏蒸法：室内物品、空气及不耐湿不耐高温物品。①空气消毒：2%过氧乙酸：每立方米8ml，时间30～120分钟纯乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，时间30～120分钟食醋：每立方米5～10ml，加热水1～2倍，时间30～120分钟②物品消毒：常用甲醛熏蒸柜。〔4〕常用化学消毒剂(消毒效力、使用方法、本卷须知)过氧乙酸为灭菌剂：可杀灭一切微生物〔包括细菌芽孢〕。高效消毒剂：杀灭各种微生物，对细菌芽胞杀灭到达消毒效果。能杀灭一切细菌繁殖体〔包括结核分枝杆菌〕、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽胞。中效消毒剂：杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物低效消毒剂：只能杀灭细菌繁殖体〔分枝杆菌除外〕和亲脂病毒的化学消毒剂灭菌剂：过氧乙酸、戊二醛、甲醛、高浓度含氯消毒剂高效消毒剂：低浓度含氯消毒剂、过氧化氢中效消毒剂：碘酊、乙醇、碘伏低效消毒剂：氯己定1〕过氧乙酸:用于皮肤、黏膜消毒1．操作前准备：无菌操作前30分钟通风，停止清扫地面，减少走动。2．操作中保持无菌〔1〕不能跨越无菌区，手臂应保持在腰部或操作台面以上，操作过程中不可跨越无菌区，手不可触及无菌物品。操作时不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。〔2〕应使用无菌持物钳取用无菌物品；无菌物品取出后不可放回无菌容器内。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌。〔3〕一套无菌物品只供一位病人使用。3．操作中物品管理〔1〕无菌物品必须与非无菌物品分开放置，设有明确标志。〔2〕无菌物品应存放于无菌包或无菌容器中。〔3〕无菌包需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。〔4〕无菌包的有效期为7天，过期或受潮应重新灭菌。〔2〕无菌持物钳的使用法1〕取放时闭合钳端垂直取放，手不可伸入容器内或触及无菌局部。2〕使用时保持持物钳或无菌镊夹取端向下。持物钳只能在持物者的胸部高度位置移动，不可甩动。3〕用后立即放回容器内。4〕使用专用无菌镊夹取油纱布。5〕只能夹取无菌物品。6〕到较远处取物，将持物钳和容器一起移至操作处，就地使用。2．无菌容器的使用法〔1〕翻开无菌容器，盖内面向上放置。〔2〕从无菌容器内夹取无菌物品时，须用无菌持物器械。持持物钳取物时，持物钳及物品不能触及容器边缘；物品取出后立即盖严无菌容器。〔3〕手持无菌容器时，托住底部，手指不能触及容器边缘及内面。3．无菌溶液取用法〔1〕核对药名、灭菌日期；检查密封瓶瓶口、瓶身、药液〔变质、混浊、沉淀〕。〔2〕手不可接触瓶口及瓶盖中间部。先倒出少许溶液冲洗瓶口。倒溶液时，应防止水珠回溅污染瓶口，保持标签枯燥。〔3〕注明开瓶日期及时间。已翻开过的溶液保存24h。4．无菌包的使用法：注明开包日期及时间，24h内可再使用。5．铺无菌盘法：4h内有效6．无菌手套的使用〔1〕操作在腰或操作台面以上水平进行。〔2〕未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及另一手套的内面。〔3〕手套有破损立即更换。〔4〕脱手套时应冲净其上的脓血，再自手套口往下翻转脱下。如有污渍，先在消毒液中洗净再脱下浸泡。〔3〕以同一病种为隔离单位。〔4〕凡未确诊或发生混合感染及重、危病人具有强烈传染性者应安排单独隔离室。〔5〕病房和病室门前悬挂隔离标志，门口放用消毒液浸湿的脚垫，门外设立隔离衣悬挂架〔柜或壁橱〕，备消毒液、清水各一盆及手刷、毛巾、避污纸。2．隔离区域的划分〔1〕清洁区:凡未被病原微生物污染的区域称为清洁区，更衣室、配膳室、值班室、库房〔2〕半污染区:凡有可能被病原微生物污染的区域称为半污染区，医护办公室、化验室、病区内走廊〔3〕污染区:凡病人直接接触或间接接触，被病原微生物污染的区域称为污染区，病人的病室、厕所、浴室〔三〕隔离消毒原那么1．一般消毒隔离〔1〕工作人员要求1〕衣帽整齐，穿隔离衣。2〕在规定的范围内活动，接触病人后必须消毒双手。〔2〕病室及病人消毒隔离1〕病人用过的物品及病室应消毒。2〕分泌物、排泄物等应消毒后处理。3〕用过的器械要消毒。4〕严格执行陪伴和探视制度。5〕病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确已度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离。2.终末消毒处理终末消毒处理是指对转科、出院或死亡的病人及其所在病室、用物等进行的消毒处理。〔1〕病人的终末处理1〕病人出院或转科前应沐浴、换上清洁衣服，个人用物需消毒后带出。2〕病人死亡，用消毒液做尸体护理，浸透消毒液的棉球填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，一次性尸单包裹尸体。〔2〕病人单位的终末处理1〕病人用过的物品消毒2〕病室消毒2．手的清洁与消毒〔１〕洗手：“六步洗手法〞①掌心对掌心，两手并拢相互搓擦②手心对手背，手指交错相互搓擦〔交换〕③掌心相对，手指交叉沿指缝相互搓擦④用一手握另一手拇指旋转搓擦〔交换〕⑤弯曲一手手指各关节，在另一手掌心旋转搓擦〔交换〕⑥指尖在掌心转动搓擦〔交换〕。持续时间不少于１５秒。〔2〕消毒手１〕顺序：前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲，每手３０秒，流动水冲净，重复一遍，共刷２分钟。２〕本卷须知：①刷手范围应超过被污染的范围②刷手时，身体与洗手池保持一定距离，以免隔离衣污染洗手池边缘或消毒盆③冲洗时，腕部低于肘部3．穿脱隔离衣〔1〕目的〔2〕本卷须知1〕穿隔离衣前，应将操作中所需一切用物备齐。2〕操作前，应检查隔离衣，无潮湿、无破损，完全覆盖工作服。3〕保持隔离衣内面及领部清洁，系领口时衣袖勿触及面部、衣领及工作帽。4〕穿隔离衣后，不得进入清洁区，只能在规定区域内活动。5〕洗手时，隔离衣不得污染洗手设备。6〕隔离衣应每天更换一次；如有潮湿或被污染时，立即更换。7〕挂隔离衣时，如在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面；如在污染区，那么污染面朝外，不得露出清洁面。4．避污纸的使用〔1〕目的：用清洁的手拿取污染的物品或用污染的手拿取清洁物品，省略消毒手续。〔2〕使用方法：页面抓取，用后燃烧。历年真题：1．高压蒸汽灭菌法，当压力到达103kPa~107kPa，温度达121℃~126℃，到达灭菌目的需经A.3min~10minB.10min~15minC.20min~30minD.30min~60minE.60min~90min答案：C2．紫外线灯空气消毒的有效距离和时间为A.3m，2hB.3m，1hC.2m，2hD.不超过2m，30minE.1m,30min答案：D3．不能用于做熏蒸消毒的消毒剂是A.乳酸B.４０％甲醛C.新洁尔灭〔苯扎溴铵〕D.食醋E.２%过氧乙酸答案：C4．使用无菌容器的错误的做法是A.容器上应有醒目标签，注明容器内的物品。B.无菌容器浸泡消毒物品时记录物品浸入时间。C.翻开无菌容器，将盖内面向上D.从无菌容器内夹取无菌物品时可用手直接拿取E.手持无菌容器时，托住容器底部答案：D5．戴脱手套的方法，以下错误的选项是A.带手套前应检查手套的号码B.未戴手套的手不可触及手套的外面C.戴好手套的手不可触及另一只手套翻折局部的内面D.戴好手套后两手应置腰部水平以上E.脱手套时，需将手套口翻转脱下答案：C戴好手套的手指插入另一只手套的反折内面6．接触传染病人后刷手顺序正确的选项是A.指甲、手指、指缝、腕部、手背、手掌、前臂B.指甲、指缝、手掌、手指、腕部、手背、前臂C.指缝、指甲、腕部、手指、手背、手掌、前臂D.前臂、腕部、手指、指缝、指甲、手背、手掌E.前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲答案：E34.在传染病区中属于污染区的是A．走廊B．病室C．护士站D．治疗室E．值班室35.患者，男性，30岁，因甲型肝炎人院，护士为其进

行人院指导，应告诉病人以下属于半污染区的是A．病室B．厕所C．浴室D．病区内走廊E．库房34B35D39.传染病区护士的隔离衣应A．挂在治疗室，污染面向外B．挂在值班室，污染面向外C．挂在走廊，污染面向外D．挂在走廊，清洁面朝外E．挂在病房，清洁面向外答案：D28.无菌物品在未被污染的情况下有效期为A．4hB．24hC．3dD．7dE．14d29.无菌溶液一次未使用完，有效期为A．4hB．24hC．3dD．7dE．14d28D29B第七节病人的清洁护理83压疮发生的原因2口腔护理的目的不包括〔去除口腔内一切细菌〕52特殊口腔护理的适应症不包括〔腹泻〕20212口腔真菌感染时使用的漱口溶液，晨间护理的内容不包括〔发口服药〕〔一〕目的〔二〕用物：常用漱口溶液及其作用〔1〕生理盐水：清洁口腔，预防感染。〔2〕复方硼酸溶液：可轻微抑菌，消除口臭。〔3〕0.02%呋喃西林溶液：可清洁口腔，为广谱抗菌溶液。〔4〕1%～3%过氧化氢溶液：释放出新生氧气以抗菌除臭。〔5〕1%～4%碳酸氢钠溶液：用于真菌感染。〔6〕2%～3%硼酸溶液：可抑制细菌的生长。〔7〕0.1%醋酸溶液：用于绿脓杆菌感染时。〔三〕操作要点1．活动义齿取下。2．口腔粘膜溃疡，涂以冰硼散、西瓜霜等；口唇枯燥者涂以石蜡油。〔四〕本卷须知1．动作宜轻柔，特别是对有凝血功能障碍的病人。2．昏迷病人禁忌漱口。清点棉球个数，不可过湿。3．活动义齿取下后应彻底洗刷，浸于冷开水中保存，每日换水１～２次。不可将义齿浸于乙醇或热水中，防止变色、变形和老化。4．长期使用抗生素的病人：口腔粘膜有无真菌感染。二、头发护理〔一〕床上梳发假设头发纠结成团，30%乙醇湿润后，再小心梳理。〔二〕床上洗发：衰弱病人不宜洗发。〔三〕灭头虱、虮法1．常用药液：30％含酸百部酊：百部30ｇ，加50％乙醇100ml，再参加纯乙酸1ml盖严，48小时即可。2．病人：剪短头发燃烧。3．护士：〔1〕穿隔离衣、戴手套。〔2〕用纱布蘸百部酊将头发分层擦遍，反复揉搓10min，病人戴好帽子包严头发。〔3〕24h后，取下帽子，用挂上棉花的蓖子蓖去死虱和虮，洗发。〔4〕为病人更换被服及衣裤，并放入布口袋内扎紧，灭菌处理。〔5〕除去蓖子上的棉花用纸包好燃烧。梳子和蓖子消毒三、皮肤护理〔一〕淋浴和盆浴：妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。1水温：40℃～45℃为宜，浴室外应挂牌，浴室不闩门。2．沐浴饭后1h后进行。〔二〕床上擦浴1．脱衣服〔先近侧后远侧，先健侧后患侧〕穿衣服〔先穿患侧后穿健侧〕2．用50%的乙醇在骨隆突处做按摩3．如病人出现寒战、面色苍白等病情变化，立即停止。四、压疮的预防及护理〔一〕概念压疮是由于局部组织长期受压，发生持续性缺血、缺氧、营养不良而至软组织溃烂坏死。也称压力性溃疡或压疮。〔二〕压疮发生的原因1．力学因素〔2021〕〔1〕压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素〔2〕摩擦力〔3〕剪切力：与体位有关2．理化因素刺激 3．机体营养不良营养状况是发生压疮的内在因素。4．受限制的患者〔三〕压疮的好发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。1．仰卧位：枕骨隆凸、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。2．侧卧位：耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部〔内侧、外侧〕、踝部〔内踝、外踝〕等。3．俯卧位：肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4．坐位：坐骨结节处。〔四〕压疮的分期及临床表现1．淤血红润期：局部皮肤受压，暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛。此期皮肤外表无破损情况，可逆性改变。2．炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和/或有水泡形成。水泡破溃后，见潮湿红润的创面，有疼痛感。3．溃疡期静脉回流严重受阻，血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，向深部扩散，甚至到达骨骼，严重者全身感染。〔五〕压疮的预防1．防止局部组织长期受压〔1〕鼓励和协助卧床病人经常更换卧位：1次/2h〔2〕病人身体空隙处垫软枕等，减轻骨突处受压。〔3〕对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查、随时观察2．防止局部理化因素的刺激不让病人直接卧于橡胶单〔或塑料布上〕，严禁使用破损的便盆。3．促进局部血液循环4．加强营养：高蛋白、高维生素膳食，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。五、晨晚间护理〔一〕晨间护理于清晨诊疗工作前完成。〔二〕晚间护理1．目的保持病室安静和空气流通；观察病情；使病人清洁舒适、易于入睡。2．内容于晚饭后开始进行。练习题：1．口腔有真菌感染时常用的漱口液是A．2%~3%的硼酸溶液B．朵贝尔溶液C．1%的过氧化氢溶液D．生理盐水E．1%~4%的碳酸氢钠溶液答案：E2．病人长期仰卧，最易发生压疮的部位是A．肩胛部B．骶尾部C．足跟D．膝部E．枕骨粗隆答案：B3．病人李某，男，40岁，因外伤截肢两个月，骶尾部受压处因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和有水泡形成，病人有疼痛感。该病人的压疮处于A．淤血红润期B．炎性浸润期C．溃疡期D．感染期E．早期答案：B4为昏迷患者进行口腔护理时，不需要准备的用物是〔〕A.手电筒B.血管钳C.开口器D.棉签E.吸水管答案：E19.以下患者不宜进行盆浴的是A．小儿B．老年患者C．传染病患者D．妊娠7个月以上的孕妇E．精神病患者答案：D23.压疮发生的原因不包括A．局部组织长期受压B．使用石膏绷带衬垫不当C．全身营养缺乏D．局部皮肤经常受排泄物刺激E．肌肉软弱萎缩答案：E第八节生命体征的评估20216三凹征是指，脉搏短绌测量脉搏的方法20213稽留热的判断，右侧肢体偏瘫测量应选择左侧肢体1潮式呼吸的判断6高热病人测量体温的时间〔1次/4小时〕2吸气性呼吸困难的判断。可使用肛温测量患者体温的是〔肝昏迷〕4稽留热的判断，脉搏短绌见于房颤，危重病人呼吸的测量方法测血压错误方法是一、体温的评估及护理〔一〕体温的评估1．体温的产生与生理调节〔1〕体温的产生〔2〕体温的生理调节：大脑与丘脑下部的体温调节中枢〔3〕散热方式1〕辐射：安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。2〕对流3〕蒸发：在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。4〕传导2．正常体温及生理性变化〔1〕正常体温①口温：37℃②直肠温度：37.5℃③腋温：36.5℃。〔2〕生理性变化1〕年龄因素2〕性别因素：女性一般较男性稍高。女性月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低。3〕昼夜因素3．异常体温Ⅰ.体温过高〔1〕发热程度的划分〔以口腔温度为标准〕1〕低热：37.3～38.0℃2〕中等热：38.1～39.0℃3〕高热：39.1～41℃4〕超高热：超过41℃〔2〕发热的过程1〕体温上升期：产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。2〕高热持续期：产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇枯燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少。3〕退热期：散热大于产热。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。3〕热型(特点、提示的疾病〕1〕稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。2〕弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。3〕间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。4〕不规那么热：常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。〔4〕体温过高病人的护理1〕密切观察：测量体温，观察发热的临床过程、热型、伴随病症及治疗效果等。2〕卧床休息3〕降温：物理降温或药物降温。体温超过39.0℃，冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。4〕保暖5〕补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、流质或半流质饮食，少量多餐，多饮水。6〕口腔护理7〕皮肤清洁8〕心理护理9〕健康教育Ⅱ体温过低〔1〕概念35℃以下为体温不升。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。〔2〕临床表现〔3〕护理1〕密切观察生命体征和病情变化。2〕提高室温，采取身体保暖措施。3〕给予热饮料，做好抢救准备。〔三〕测量体温的方法1．体温计的种类〔1〕水银体温计的种类：口表、肛表、腋表〔2〕其他2．测量方法〔1〕测体温前将体温计甩至35℃以下。〔2〕口腔测温舌下热窝，闭口，测量3min。〔3〕腋下测温擦干腋下，腋窝深处，屈臂夹紧，5～10min。〔4〕直肠测温多用于婴儿、昏迷与不合作的病人。润滑，插入3～4cm，3min。〔四〕水银体温计的清洁、消毒和检查法1．体温计的清洁、消毒〔1〕口表、腋表消毒法：先浸泡，30min后取出，清水冲净，擦干，甩至35℃以下，放于清洁盒内。〔2〕肛表消毒法：用消毒纱布将肛表擦净，再按上法另行消毒。2．体温计的检查方法将所有的体温计水银柱甩至35℃以下，同时放入40℃的温水中，3min后取出检视。如读数相差0.2℃以上或水银柱有裂隙的体温计，那么不再使用。二、脉搏的评估及护理〔一〕脉搏的评估1．脉搏的概念2．正常脉搏的观察及生理性变化⑴正常脉搏的观察1〕脉率：成人为60～100次/min。2〕脉律3〕脉搏的强弱4〕脉搏的紧张度⑵生理性变化〔二〕异常脉搏1．异常脉搏的观察〔1〕频率异常1〕速脉：脉搏超过100次/min为心动过速。2〕缓脉：脉搏小于60次/min，为心动过缓〔2〕节律异常1〕间歇脉：多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人2〕二联律和三联律3〕绌脉〔脉搏短绌〕即在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细速、不规那么；听诊时心率完全不规那么，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤抖的病人。〔3〕强弱异常1〕洪脉：常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。2〕丝脉：常见于心功能不全、大出血、休克等病人。〔4〕动脉管壁弹性的异常2．异常脉搏的护理⑴观察：脉搏的频率、节律、强弱及动脉管壁的弹性，以及其他相关病症。⑵遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反响，作好用药指导。⑶心理护理⑷协助进行各项检查〔三〕测量脉搏的方法1．测量部位：最常用桡动脉。2．测量时间：测30s×2。异常脉搏、危重病人应测1min。3．当脉搏细弱触摸不清时，测心率1min。4．如发现病人有绌脉，由两名护士同时测量，1min，记录方式为心率/脉率/min5.本卷须知⑴诊脉前，病人有剧烈活动或情绪冲动时，应休息20～30分钟后再测。⑵不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。⑶为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。三、呼吸的评估及护理〔一〕呼吸的评估正常健康成人平静呼吸时，呼吸频率为16～20次/分〔二〕异常呼吸1．异常呼吸的观察〔1〕频率异常1〕呼吸过快：成人＞24次/min。2〕呼吸缓慢：成人＜10次/min。2〕间断呼吸〔3〕深浅度异常〔4〕音响异常1〕蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。2〕鼾声呼吸：多见于深昏迷病人。〔5〕呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度的异常。1〕吸气性呼吸困难：上呼吸道局部梗阻，表现呼吸费力，吸气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征〔即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷〕。2〕呼气性呼吸困难：下呼吸道局部梗阻，表现为呼吸费力，呼气时间显著长于吸气。3〕混合性呼吸困难：吸气和呼气均感到费力，呼吸频率快而表浅。见于肺部感染2．异常呼吸的护理⑴观察：密切观察呼吸及相关病症、体征的变化。⑵卧床休息：减少耗氧量⑶保持呼吸道通畅：及时去除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。⑷吸氧⑸根据医嘱给药，注意观察疗效及不良反响。⑹心理护理〔三〕测量呼吸的方法1．测量脉搏后，护士保持诊脉的手势。2．观察病人胸部或腹部的起伏。3．测30s×2。危重病人、呼吸不规那么病人或婴儿应测1min。4．如病人呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，记数1min。四、血压的评估及护理〔一〕血压的评估1．血压的概念2．正常血压的观察及生理性变化〔1〕血压正常值：血压通常是以肱动脉血压为标准1kPa=7.5mmHg,1mmHg=0.1333kPa。正常成人在安静时收缩压为90～139mmHg〔12～18.5kPa〕舒张压为60～89mmHg〔8～11.8kPa〕脉压为30～40mmHg〔4～5.3kPa〕2〕生理性变化1〕年龄：随年龄的增长而逐渐增高2〕性别：同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，与男性差异较小。3〕昼夜和睡眠：清晨血压一般最低，黄昏血压最高，夜间睡眠血压降低。4〕环境5〕部位：右上肢血压高于左上肢。下肢血压比上肢高。〔二〕异常血压1．异常血压的观察〔1〕高血压：成人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg〔2〕低血压：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg〔3〕脉压差变化脉压增大：主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、高血压病、甲状腺功能亢进等。脉压减小：低血压、心包积液、主动脉瓣狭窄等病人。2．异常血压的护理⑴发现血压异常时，应保持镇静，与病人根底血压对照后，给予解释、抚慰。⑵密切观察血压及其他病情变化，作好记录。⑶病人血压过高，应卧床休息；血压过低，应迅速取平卧位，及时报告医生，作相应的处理三〕血压测量的方法1．血压计的种类2．测量血压方法的要点〔1〕测量前，病人休息10min，运动后需要休息半小时后再测量。〔2〕取坐位或仰卧位〔肱动脉与心脏在同一水平〕。〔3〕袖带下缘距肘横纹2～3cm处。〔4〕充气至肱动脉搏动消失,再升高20～30mmHg,然后以每秒4mmHg速度缓慢放气。〔5〕第一声搏动音时汞柱所指的刻度即为收缩压，声音突然减弱或消失，此时所指的刻度即为舒张压。练习题：1．某病人，体温持续在39℃～41℃之间，数日，24h波动不超过1℃，确诊伤寒，此病人的热型是A.间歇热B.弛张热C.稽留热D.不规那么热E.吸收热答案：C2．代谢性酸中毒病人的呼吸异常表现为A.吸气性呼吸困难B.呼气性呼吸困难C.呼吸间断D.呼吸深长而规那么E.呼吸浅表而不规那么答案：D3．脉搏短绌的特点是A.心音强弱不等,但心律整齐,心率大于脉率B.心音强弱不等,心率等于脉率,心律齐C.心率大于脉率,心音强弱不等,心律不齐D.心率小于脉率,心律不齐,心音强弱一致E.心音强弱一致,心律不齐,心率脉率一致答案：C4．病人张某，骨折，失血过多，血压不稳定，需严密监测，为了正确地判断病情，测量血压时应注意除外A.定体位B.定血压计C.定部位D.定专人E.定时间答案：D5脉压增大见于〔〕A心包积液B主动脉瓣狭窄C缩窄性心包炎D主动脉瓣关闭不全E甲状腺功能减退答案：D〔17—18题共用题干〕患者，女性，35岁，因“风湿性心脏病、心房颤抖〞人院，主诉心悸、头晕、胸闷、四肢乏力，护士为其把脉时发现脉搏细速、不规那么，同一单位时间内心率大于脉率，听诊心率快慢不一，心率完全不规那么，心音强弱不等。17.此脉象属于A．缓脉B．间歇脉C．脉搏短绌D．洪脉E．丝脉18.该脉搏正确的测量方法是A．先测脉率，再测心率B．护士测脉率，医生测心率C．-人同时测脉率和心率D．一人听心率，一人测脉率，同时测一分钟E．-人测脉率一人计时答案：CD31.患者男，65岁，以“原发性高血压〞人院，患者右侧肢体偏瘫。测量血压操作正确的选项是A．固定专人测量B．测量左上肢血压C．袖带下缘平肘窝D．听诊器胸件置于袖带内E．充气至水银刻度达150mmHg答案：B第九节病人饮食的护理20213碘过敏试验禁食〔紫菜〕20215不属于医院根本饮食的是11每日的鼻饲量和间隔时间1不须记录患者出入量的情况〔大叶性肺炎〕3病人营养状况的判断〔体重超重〕3．低蛋白饮食(1)限制蛋白摄入者，如急性肾炎、尿毒症、肝昏迷的病人。(2)每人每日蛋白质总量不超过40g。4．低脂肪饮食(1)冠心病、高脂血症、肝胆胰腺疾病、肥胖症及腹泻病人。(2)脂肪不超过40g/日。5．低盐饮食(1)心脏病、急慢性肾炎、肝硬化腹水、重度高血压等病人。(2)食盐不超过2g/日，不包括食物内自然存在的氯化钠。6．无盐低钠饮食无盐饮食除食物内自然含钠量外，不放食盐烹调。低钠饮食，除无盐外还要控制摄取的食物中自然存在的含钠量〔低于0.5g/d〕，禁用腌制品及含钠的食物和药物，如发酵粉、汽水、碳酸氢钠等。7．少渣饮食：伤寒、肠炎、腹泻、食道静脉曲张等病人。8．高膳食纤维饮食9．低胆固醇饮食(1)动脉硬化、高胆固醇血症、冠心病等病人。(2)胆固醇含量在300mg以下，少食动物内脏、蛋黄、鱼子等。10．要素饮食〔1〕概念:人工配制，含各种营养成分，不需消化或很少消化即可吸收的无渣饮食。〔2〕饮食原那么:可口服、鼻饲或造瘘置管滴注，温度38℃～40℃，滴速40～60滴/分，最快不宜超过150ml/h。〔三〕试验饮食1．胆囊造影饮食〔1〕目的：适用于X线或B超进行胆囊检查的病人。〔2〕方法：1〕检查前1天午餐进高脂肪饮食。2〕晚餐进无脂肪、低蛋白、高碳水化合物的清淡饮食。晚餐后口服造影剂。3〕检查当日晨禁早餐，摄X线片后胆囊显影良好，高脂肪餐，30min后再摄X线片观察。4〕检查完毕当日，低脂肪、低蛋白饮食。2．潜血试验饮食〔1〕目的：协助诊断胃肠道有无出血。〔2〕方法：试验前3天禁用肉类、肝类、血类食物、绿色蔬菜和含铁剂的药物。3．吸碘试验饮食〔1〕目的〔2〕方法：检查或治疗前7～60天，禁食含碘量高的食物。需禁食60天的食物包括：海带、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等；需禁食14天的食物包括：海蜒、毛蚶、干贝、蛏子等；需禁食7天的食物包括：带鱼、鲳鱼、黄鱼、目鱼、虾等。二、饮食护理〔一〕影响饮食的因素〔二〕饮食护理措施3．插管过程中病人有恶心应暂停片刻〔深呼吸或吞咽动作〕。4．病人有呛咳，呼吸困难，发绀等，表示误入气管，立即拔出，休息片刻重插5．昏迷病人在插管前病人头后仰,当胃管插至１４～１６ｃｍ时，将病人头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度。6．检查胃管是否在胃内有三种方法：〔1〕用注射器抽取，有胃液抽出。〔2〕将听诊器置于剑突下,用注射器向胃内注入10ml空气，同时在胃部听气过水声〔3〕呼气时将胃管末端放入盛水碗内,观察有无气体溢出。四、出入液量的记录〔一〕目的〔二〕记录的内容和要求1．每日入量：饮水量、进食量、输液量、输血量等。2．每日排出量：尿量、粪便量及其他排出量，如呕吐物、胃肠减压液量、胸腔引流液量等。练习题：1．高蛋白饮食,应遵守以下哪项原那么A.蛋白质供给每日每公斤体重2g，但总量不超过130gB.蛋白质供给每日每公斤体重2g，但总量不超过140gC.蛋白质供给每日每公斤体重2g，但总量不超过120gD.蛋白质供给每日每公斤体重3g，但总量不超过120gE.蛋白质供给每日每公斤体重3g，但总量不超过100g答案：C2．为病人进行鼻饲时,要求每次鼻饲量不应超过A.100mlB.200mlC.300mlD.400mlE.500ml答案：B3不属于医院根本饮食的是〔〕A普通饮食B软质饮食C半流质饮食D流质饮食E治疗饮食答案：E19.鼻饲的适用对象不包括A．昏迷患者B．口腔疾患者C．早产儿D．精神病患者拒绝进食时E．偏食者答案：E20.-般胃管插入的长度为A.14—16cmB.20—30cmC.45—55cmD．60—70cmE．80~90cm答案：C25.长期鼻饲病人胃管更换时间为A．每日一次B．隔日一次

C．每周一次D．每周两次

E．每月一次答案：C32.每次为患者注入鼻饲液的量和时间间隔要求分别是A.≤200ml;≥2hB.≤200ml;≥4hC.>200m1;<4hD.>200ml;≥4hE.>200ml;≥2h答案：A第十节冷热疗法1肛瘘患者温水坐浴的时间34热水袋的使用方法〔外裹毛巾〕2热疗目的不包括〔减慢炎症扩散或化脓〕2使用冰槽时需保护的部位是〔耳廓〕3麻醉未清醒的患者使用热水袋错误的选项是〔水温60度以内〕一、冷疗法(一)冷疗的作用1．控制炎症扩散：皮肤血管收缩，局部血流减少、减慢，降低细胞新陈代谢和微生物的活力，限制了炎症的扩散。适用于炎症早期的病人。2．减轻疼痛〔1〕降低神经末梢的敏感性而减轻疼痛。〔2〕血管收缩，血管壁的通透性降低，减轻由于组织充血、肿胀而压迫神经末梢所导致的疼痛。3．减轻局部充血或出血：毛细血管收缩，血流量减少，血流速减慢，减轻局部组织的充血、出血。4．降低体温〔二〕冷疗的影响因素1.方式:有干法和湿法，一般湿法比干法效果好。2.部位:一般皮肤较薄的部位对冷更为敏感。另外，冷疗效果还受血液循环情况的影响，如在颈部、腋下、腹股沟等体表较大的血管流经处置冷，冷疗效果更好。3.面积:冷疗效果与用冷面积大小成正比，如冷疗面积大那么反响强。但冷疗面积越大，机体的耐受性越差，易引起全身反响。4.时间:15～30分钟。时间过长出现继发效应，会抵消治疗效果。5.温度差：冷疗的温度与体表皮肤的温度相差越大，机体对冷刺激的反响越强，反之那么越弱。6.个体差异：病人机体状况、精神状态、年龄及性别不同，反响也不相同。〔三〕冷疗的禁忌症1.局部血液循环明显不良。2.组织破损及慢性炎症。3.对冷过敏。4.禁用冷疗的部位〔1〕枕后、耳廓、阴囊处——冻伤〔2〕心前区——心率减慢、心律不齐〔3〕腹部——腹泻〔4〕足底——反射性引起末梢血管收缩，影响散热；一过性的冠状动脉收缩〔四〕冷疗的方法1.局部用冷〔1〕冰袋或冰囊：小冰块约1/2满。根据需要置于适当部位。〔2〕化学冰袋〔3〕冰帽与冰槽：头部降温，预防脑水肿。〔4〕冷湿敷法2.全身用冷法〔1〕乙醇拭浴：冰袋置于头顶或前额，热水袋置于病人足底；25%～35%的乙醇，温度在30℃。在腋窝、腹股沟等血管丰富处适当停留。新生儿、血液病病人等禁忌使用。〔2〕温水拭浴：32～34℃的温水，按乙醇拭浴的方式进行，不超过20min。二、热疗法(一)热疗的作用1．促进炎症的消散和局限〔1〕局部血管扩张，血流速度加快，利于组织中毒素的排出〔2〕促进血液循环，增加血流量，加快新陈代谢，增强白细胞的吞噬功能炎症早期用热：促进炎性渗出物的吸收和消散炎症后期用热：白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织，促进坏死组织的去除及组织修复，使炎症局限。2．缓解疼痛〔1〕降低痛觉神经的兴奋性〔2〕促进血液循环，减轻炎性水肿，加速致痛物质的排出及渗出物的吸收，解除局部神经末梢的压力。〔3〕使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，可缓解因肌肉痉挛、关节强直而引起的疼痛。3．减轻深部组织充血〔二〕热疗的影响因素1.方法:湿热比干热的效果好，应用湿热时，水温应低于干热法。2.部位:皮肤薄或经常不暴露的部位对于热有明显反响3.时间:时间过长所产生的继发效应将抵消治疗效应。同时还会导致不良反响的发生。4.面积:面积大小和反响强弱成正相关，面积越大病人的耐受性越差。5.环境温度:环境温度高于或等于身体温度时，传导散热效果低。6.个体差异:病人机体状况、精神状态、年龄及性别不同，对热疗的耐受力不同，应用时要慎重。〔三〕热疗的禁忌症1.急腹症病人未明确诊断前2.面部危险三角区感染时：因该处血管丰富，并与颅内海绵窦相通且无静脉瓣，用热会增加血流量，易导致细菌和毒素进入血液循环，致使炎症扩散，可造成颅内感染和败血症。3.各种脏器内出血时局部血管扩张，加重出血。4.软组织损伤或扭伤早期〔24～48h〕促进局部血液循环，从而加重皮下出血、肿胀和疼痛。〔四〕热疗的方法1.干热法〔1〕热水袋：水温应在60℃～70℃，对婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良和昏迷病人水温应在50℃以内。〔2〕红外线灯：常用于消炎、解痉、镇痛，促进创面枯燥、结痂和肉芽组织生长。灯距一般为30～50cm，时间为20～30min。皮肤出现桃红色均匀红斑为适宜剂量。〔3〕鹅颈灯2.湿热敷法〔1〕湿热敷：热敷时局部及周边涂凡士林并盖上单层纱布，水温应为50℃～60℃，3～5min更换敷料，时间为15～20min。〔2〕局部浸泡：常用于消炎、镇痛、清洁和消毒伤口等。水温40℃～45℃，浸泡时间为15～20min。〔3〕热水坐浴：减轻或消除盆腔、直肠器官淤血、炎症、水肿和疼痛，清洁局部。水温应为38℃～41℃，时间为15～20min。女病人月经期、妊娠后期、产后两周内、阴道出血和盆腔急性炎症时不宜坐浴。【练习题】1.炎症早期用热的目的是A.促进渗出物的吸收B.溶解坏死组织C.降低神经的兴奋性D.扩张局部血管E.解除肌肉痉挛答案：A2．胸腹部禁用冷疗的原因是A.使呼吸节律发生异常改变B.引起心动过速C.引起反射性的心率减慢和腹泻D.局部微循环障碍E.使体温骤减答案：C〔3~4题共用题干〕3．患者李某，1小时前不慎扭伤脚，正确的处理方法是A．热敷B．冰袋冷敷C．热水足浴D．冷、热交替E．推拿按摩答案：B4．运用该法时，适宜的使用时间为A．5～10分钟B．10～15分钟C．15～30分钟D．30～60分钟E．1～2小时答案：C5冷疗的目的不包括〔)A控制炎症扩散B减轻深部组织充血C减轻疼痛D减低体温E减轻局充血答案：B22.面部危险三角区感染时禁用热疗的目的是A．加重病人疼痛B．引起局部出血C．掩盖病人病情D．造成面部烫伤E．导致颅内感染答案：E24.老年病人用热水袋水温不可超过A．30qCB．40qCC．50。CD．60。CE．70C答案：C29.患者男，55岁。肛门常有瘙痒不适，少量便血。

护士指导其温水坐浴的水温是A．32—35℃B．37—39℃C．40—45CD．45—49℃E．50~56C答案：C第十一节排泄护理3阿米巴痢疾灌肠时取右侧卧位的目的43清洁灌肠时的体位，清洁灌肠后保存时间6小儿灌肠时插入肛管的深度为〔4-7〕4首次导尿过多将会发生〔血尿和虚脱〕2男性病人导尿的方法是〔见尿后再插入2cm〕；男性病人尿管应插至〔膀胱内〕一、排尿的护理〔一〕尿液的评估1.正常尿液的观察〔1〕次数和尿量：成人一般每次尿量约200～400ml，1000～2000ml/24小时。〔2〕颜色和透明度：正常新鲜尿液呈淡黄色、澄清、透明，放置后可出现微量絮状沉淀物。〔3〕比重：成人正常情况下，1.015～1.025。〔4〕酸碱度：弱酸性，pH4.5～7.5，平均值为6。〔5〕气味：新鲜尿液有特殊气味，来源于尿内的挥发性酸；当尿液静置一段时间后，有氨臭味。2．异常尿液的观察〔1〕尿量异常1〕多尿：24小时尿量超过2500ml。2〕少尿：24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml3〕无尿或尿闭：24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。〔2〕颜色异常：红色或棕色为肉眼血尿黄褐色为胆红素尿酱油色或浓茶色为血红蛋白尿白色混浊为脓尿；乳白色为乳糜尿〔3〕透明度异常：尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等，新鲜尿液即可出现混浊。〔4〕比重异常：固定在1.010左右，提示肾功能严重受损。〔5〕气味异常：新鲜尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染；糖尿病酮症酸中毒时，尿液呈烂苹果气味。〔6〕膀胱刺激征：每次尿量少，且伴有尿频、尿急、尿痛病症。常见于膀胱及尿道感染的病人。2.