肝硬化急性静脉曲张出血的治疗(新版)

的严重并发症，占肝硬化患者上消化道出血原因的70%左右。随着止血技最近的队列研究中，6周病死率仍然超过15%[1,2]。研究表明，静脉曲张出血已经不再是AVB患者死亡的主要原因大多数患者死亡与肝还要注重保护肝脏，防止急性肾损伤和预防感染[4,5]。AVB治疗的目标是控制出血防止早期再出血降低6周病死率[6]。准治疗措施包括血流动力学复苏、血管活性药物(特利加压素或生长抑素及其类似物)联合诊断时的内镜治疗(最好是内镜套扎),以及尽早预防对发生急性静脉曲张出血的患者，应当立即给予血流动力学复苏[8]。根据目前对非肝硬化危重患者的建议，应当维持平均动脉压在65的风险[4]。但同时也要避免过度扩容，因为过度扩容可能会增加血容量和低血压会促进内源性血管活性系统的激活，导致内脏血管收缩，目标是为维持血红蛋白浓度在7~9g/l[8]。随机对照试验显示，限制性红细胞输注策略(维持血红蛋白浓度在7~9g/l)可提高Child-PughA级和B级患者的生存率[9,10]。但是，不同个体的肝硬化患者存在凝血功能紊乱，可导致出血和血栓通路同时发生变化，大多数患者实现了一种新的止血再平衡[11]。基于现有数据，对肝硬化凝血功能紊乱和血荐[11]。在肝硬化患者中，单独测量凝血酶原时间或国际标准化比值管能够纠正凝血酶原时间,随机对照试验不支持对AVB患者使用重组因子二、特异性治疗与使用72h相比较，止血效果无明显差异[13]。另外一项随机对也没有明显差异[14]。血的来源。目前没有随机对照试验明确肝硬化的最佳时机[15]。通常建议在入院后的12~24h内进行[16]。事件发生率，因此血管活性药物联合内镜套扎术是首选的治疗方法[16]。如果套扎治疗在技术上有困难时，则可换用硬化治疗。放置鼻胃管清洗和排空胃，同时使用红霉素可以缩短内镜治疗的时间。然而，近年来，止血喷剂hemospray在胃肠镜检查中得到了广泛的应用[17]。hemospray是一种一次性使用装置，可通过内镜管道喷洒到合附着特性的凝胶，可以在出血点上形成一使用hemospray较标准治疗能够显著降低AVB患者控制出血失败率及6周病死率[18]。同时，5%～10%的患者在内镜套扎后2周会发生溃疡出血，需要住院治疗和输血，使用hemospray也有助于预防和控制三、预防并发症患者入院时开始，与维持血流动力学稳定、控制出血同时进行[16]。AVB患者容易发生细菌感染，大约20%的患者在入院当天发生感染，高达50%的患者在住院期间发生感染[19]。大多数感染发生在出血患者最常见的感染是菌血症(19%~56%)细菌性腹膜炎(19%～37%)、尿路感染(12%～34%)和肺炎(12%～19%)。细菌感染可加重门静脉高压，增加出血控制失败和再出血率以及病死率[20]。荟萃分析结果表明，抗生素预防可明显降低AVB细菌感染、再出血和病死率[21]。因此，所有患者在出现AVB时应尽早开始抗生素预防，并持续5~7d。大多数患者推荐口服喹诺酮类药物，对于高危患者(腹水、严重营养不良、脑病或胆红素>3mg/dl)、喹诺酮耐药细细菌感染风险与肝病严重程度密切相关。一项纳入381例接受或未接受抗生素预防的AVB患者的回顾性研究显示，AVB患者细菌感染风险随Child-Pugh评分增加而增加。在对倾向评分进行调整后，没有接受抗生素治疗的Child-PughA级患者发生感染的风险几乎可以忽略不计，这表明这些患者可以避免使用抗生素预防感染[22]。然而，在BavenoVI生素预防之前，还需要进行前瞻性的多中心试验[6]。产生的氨等有毒物质。口服不可吸收的双糖(乳果糖或乳糖醇)、经鼻胃管或灌肠给药可有效预防和治疗AVB患者的肝性脑病。一项纳入70例患患者的肝性脑病发生率方面是有效的[23]。抗生素利福昔明是乳果糖治疗后肝性脑病复发患者维持缓解的有效补充疗据支持利福昔明的单独应用[24]。维护肾功能至关重要[4]。应避免服用可能加重低血容量的利尿剂和肾毒性药物，如氨基糖苷类和非甾体抗炎药物。可通过血肌酐、尿素、尽管应用了上述标准治疗，仍有高达10%～15%的患者发生持续的静脉曲者反复发生的出血患者具有较高的发生慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)风险[25]。并且ACLF是肝硬化静脉曲张出血控制失败患者42d(危险比=4.5)和1年(危险比=5.2)死亡的最重要的决定因素。“挽救性”经颈静脉肝内门体分流术 (transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)可提高因静相关的禁忌证(重度肺动脉高压、肝脏弥漫性恶性肿瘤、右心衰竭等),可能无法进行TIPS治疗。在这种情况下，可以尝试再次内镜治疗，同时优化血管活性药物治疗策略,如将生长抑素的剂量加大量出血的情况下才能使用三腔二囊管作为过渡至TIPS的一种“桥梁”治疗手段[4]。自膨式食管覆膜支架(ELLA支架)是三腔二囊管的一种安全有效的替代措施[27]。最近的一项随机对照试验比较了食式支架组的治疗成功率(定义为在15d内控制出血，且无严重不良反应)[28]。因此，对于药物和内镜无法控制的出血或者反复发生的出血，率较高[29]。肝静脉压力梯度(HVPG),肝脏疾病的严重程度、计数以及门静脉血栓等因素与出血控制失败独立相关[30,31,32,33]。入院时休克、5d内不能控制出血、Child-Pugh评分、终末期血后7d内使用类固醇药物、年龄>60岁等是6周死亡的独立预测因素治疗后HVPG降低<10%与较高的5d治疗失败率相关。HVPG>16末期肝病模型评分<11的静脉曲张出血患者生存率几乎为100%。而Child-PughC级、终末期肝病模型评分>19或标准治疗失败的患者死亡风险较高[35]。鉴于肝硬化危重患者容易发生多器官功能衰竭，已有ACLF的患者6周及1年出血率和病死率显著高于没有ACLF的患者[36]。同时，中国的一项研究显示，使用慢性肝功能衰竭联盟-急性score,CLIF-CADs)评分可将Child-PughB级肝硬化AVB患者分为低 (CLIF-CADs>56β层相应的6周病死率分别为5.6%,16.8%和25.4%(93%～100%),但是其早期病死率仍然没有降低(27%～55%)[38]。而这些患者的肝功能较差，对出血的耐受性较差。每一次出血后的并发症——多器官功能衰竭[39,40]。因此，一些学者提出，败后),较内镜联合血管活性药物治疗能够显著降低出血控制失败率及6周病死率[41]。但是，很多中心不能进行HVPG的测量，特别是并没有在临床实践中得到广泛应用。后来的学者尝试用临床指标替代HVPG定义“高危”的标准。Garcia-Pagan等[42]将“高危”患例高危患者的个体化荟萃分析所证实[47]。但是，应当指出的是，可靠、稳健的危险分层指标[48]。因此，早期TIPS的危险分层标另一方面，虽然美国肝病学会指南、英国胃肠病学会指南以及BavenoVI急性静脉曲张出血患者(如Child-PughC级<14分或Child-PughB伴有活动性出血),必须考虑早行覆膜支架TIPS(72h内，24h内为最佳低。最近欧洲的两项大型观察性研究显示，在真实世界中，仅有7%～13%是否能改善肝硬化急性静脉曲张出血患者的生存尚缺乏信心以及很多中