(新版)胃食管反流病发生的解剖学基础及手术治疗策略

胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是高，其中北美洲国家患病率为18.1%~27.8%,欧洲国家为8.8%~25.9%,我国约为7.8%,因诊断水平和医师认知的局限性，我性疾病。此类GERD患者经长期药物治疗，但反流症状未善，应行手术或内镜治疗修复异常解剖结构[1]。基于食管下括约肌(loweresophagealsphincter,LES)、膈肌脚、膈食管韧带与His角等相关解剖学结构异常。见图1。现有手术治疗方式中应用较多且疗效确切的为腹腔镜食管裂孔修补+胃底折叠术。胃底折叠方式包括全胃术。上述手术方式通过修复和(或)加强食管胃连接部抗反流功能复合食管胃连接部及其周围解剖学结构在抗反流手术及内镜治疗中占有重右侧肌腱和左侧肌腱分别固定于L1~L3腰椎和L1~L2腰椎前纵韧带纤胃与食管之间的压力差突破LES压力带，导致食管和气道等反流通道暴露于反流物[1]。食管胃连接部定义为胃食管交界上、下5cm内共膈食管膜的完整性(将下食管固定于食管裂孔),腹段食管、食管与胃底成锐性相交(His角)及其形成的抗反流单向“瓣阀”结构。上述任(一)食管下括约肌功能异常或障碍LES位于食管下端区域，在解剖够保持稳定且通过有效的收缩产生压力，静息压力为15~30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。当食物经过食管下段时会引起LES一过性junctioncontractileintegral,GEJ-CI)降分离(可用于诊断食管裂孔疝)是GERD的常见动力学病理状态，也内镜治疗涉及LES相关处理。I型食管裂孔疝与接部向上移位，且影响LES功能有关。通过手术游离将食管下移，恢复腹段食管长度改善LES功能。同时，减轻食管张力对于降低食管裂augmentation,MSA)是将一串表面镀钛的环状磁铁在腹腔镜下植入食管胃底连接处，增加LES张力，防止反流，同时也保留LES的生理功能[25-26]。LES电刺激术是在腹腔镜下将2个电极和1个脉冲发射mucosaresection,EMR)或内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)去除食管胃底连接处半周或>2/3黏LES的部分神经失活，使LES增厚和张力增加相关的内镜抗反流及其衍生手术方式用于治疗GERD的可行性和有效导致食管裂孔疝。一项研究测量50例非GERD人群的腹腔内食管裂孔表面积为5.84(3.62~9.56)cm²[35]。食管裂孔疝是临床中大部分或局部缺血[17,35]。食管裂孔疝所致胃食管反流的机制：(1)破坏食管胃连接部的“瓣膜”机制。(2)膈肌脚未能增加LES压力。(3)食管裂孔疝导致腹段LES压力增加消失[36]。手术治疗时是否使用补片以及补片类型存在争议，缺乏统一标准。近期欧洲Delphi专家共识指出补片修补术优于缝合食管裂孔闭合术，而对于补片的固定技术仍缺乏长期大样本的随访研究验证[37]。见图3。(三)膈肌脚薄弱或发育异常膈肌脚位于胸腔与腹腔之间的边界，由中压力，维持其闭合。当LES的压力丧失时，膈肌脚仍然能起到抗反流替，导致强度减弱。食管裂孔成形术中，膈肌脚后侧缝合术(单针和不可吸收编织缝线材料)常被推荐使用[37]。(四)膈食管韧带松弛或发有助于保持LES在脚隔膜内位置，使得膈肌脚与LES可以重叠并形成修复。(五)胃底胃底折叠术在抗反流手术中广泛应用，其原理是用胃底包裹胃食管交界处形成瓣膜，从而起到抗反流位”,包括3个层面：(1)折叠位置：在食管与胃底交界处折叠，若仅在胃上折叠，折叠后将变成大胃(远端)和小胃(近端),没有达到膈肌脚与LES的重叠，难以发挥疗效。(2)折叠范围：包括360°折叠(Nissen术)、270°部分折叠(Toupet术)或180°胃底折叠(Dor术)。这3种折叠形态可以简化视为希腊字母Ω的“两脚”,两脚间的距离术者应综合患者食管和胃动力因素选择。360°胃折叠的手术方式及切断胃短动脉的上部分支。(3)折叠的高度：折叠是为了恢复胃食管瓣阀功能，通过内镜或超声造影检查随访发现折叠后形成“唇”(含有部分脱垂黏膜)的适合高度约为2.5cm,即浅而宽的折叠[40]。近年提出的W-H胃底折叠术，为术中胃底处理提供新视角上行前置90°联合后置90°胃底折叠，形成更加接近生理形态的食管左侧方180°折叠[41]。见图4。内镜胃底折叠术在治疗GERD中也显示出良好疗效，两种创新手术方式在非食管裂孔疝的GERD患者中(1)经口式非切口胃底折叠术可通过精确折叠胃与食管交界的区域提(2)MUSE技术在患者胃近端约3cm处实施固定，并形成1个能够(六)His角的角度异常His角亦称胃贲门角、贲门切迹或食管胃角，力增高时，LES不足以抵抗其压力或频发的一过性LES松弛可导致反修补术中，不仅要恢复LES的长度和括约肌功能，还必须进一步恢复His角的角度。在His重建术中，其要点在于重建后的His角能够成为锐角，角度更小、深度更深，使胃食管瓣阀的抗反流作用更明显[1]。食管相近，成为延续的食管，恢复和加深His角，再用Nissen的方法行胃底折叠术[24]。(七)胃食管瓣阀的形态结构异常胃食管瓣阀是一个180°的肌黏膜皱襞，长度为4~5cm,在后屈内窥镜下与胃小弯相胃食管瓣阀异常与GERD、Barrett食管、食管裂孔疝、咽喉反流病、测GERD的患病风险与评价内镜治疗效果[44]。经口无切口胃底折叠术有助于增强胃食管瓣阀的瓣膜强度，降低EGJ扩张性，并减少胃酸施，也是非肥胖患者的补救选择，而袖状胃切除术有可能使GERD恶下几类：(1)改进食管和胃的连接方式，重建机械性反流屏障，代表性技术包括双浆肌瓣吻合术和胃底折叠术[45]。(2)改变