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文档简介

事故医疗费补偿协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就事故医疗费补偿事宜达成一致，特订立以下协议条款共同执行。一、协议目的本协议旨在明确因事故导致的医疗费用的补偿责任，保障双方的合法权益，确保医疗费用的合理支付与结算。二、协议范围本协议适用于因事故发生而产生的医疗费用，包括但不限于住院费用、门诊费用、药品费用、康复费用等。三、事故情况事故发生时间：____________事故发生地点：____________事故经过：____________________________________________________事故责任认定：________________________________________________四、医疗费用的确认1.医疗费用的确认应以医疗机构出具的相关费用清单为依据，费用清单应包括但不限于以下内容：住院费用门诊费用药品费用检查费用康复费用2.甲方应在事故发生后及时就医，并保留所有相关的医疗费用凭证。乙方有权对医疗费用的合理性进行审核。五、补偿金额1.甲方因事故产生的医疗费用总额为____________元（具体金额以实际发生的费用为准）。2.乙方应在收到甲方提供的医疗费用凭证后____________个工作日内，将补偿金额支付至甲方指定账户。六、双方权利与责任1.甲方的权利与责任：有权要求乙方按照本协议约定支付医疗费用。有责任提供真实、有效的医疗费用凭证。有责任配合乙方进行事故责任的认定及相关调查。2.乙方的权利与责任：有权对甲方提供的医疗费用凭证进行审核。有责任按照本协议约定及时支付医疗费用。有责任对甲方的医疗费用进行合理的补偿。七、保密条款双方应对本协议的内容及因本协议产生的相关信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。八、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间支付医疗费用，甲方有权要求乙方支付逾期付款的违约金，违约金按未支付金额的____________%计算。2.若甲方提供虚假医疗费用凭证，乙方有权拒绝支付相关费用，并追究甲方的法律责任。九、争议解决因本协议引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。十、其他事项1.本协议自双方签字之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。---甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：__________________---以上

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